Introduktion

Forebyggelse af (knæ)OA anbefales, da det er den mest almindelige ledsygdom hos mennesker i hele verden. OA i knæet er en multifaktoriel tilstand, men skyldes ofte akutte skader på knæet som f.eks. menisk- og korsbåndsskader. Bortset fra ACL-overrivninger er der evidens med en lav til moderat grad af sikkerhed for, at en række enkelt- og multistrukturelle knæskader øger risikoen for at udvikle OA-symptomer. Blandt disse skader er også skader på menisken. I det lys er det yderst vigtigt at handle rigtigt, hvis en yngre person får en meniskoverrivning. Derfor bør de terapeutiske muligheder også forhindre yderligere forandringer. I øjeblikket menes de to vigtigste behandlingsformer (træning og artroskopisk kirurgi) også at være relateret til risikoen for at udvikle og udvikle OA. Denne undersøgelse ønskede at afgøre, om den valgte indledende behandlingsstrategi var relateret til udviklingen af strukturelle knæledsforandringer. Hvilken type meniskbehandling bør man vælge for at undgå progression af OA?

Metoder

Denne undersøgelse var en sekundær analyse af DREAM-forsøget, hvor træning blev sammenlignet med artroskopisk meniskkirurgi hos unge voksne, der havde fået en meniskskade. Deltagerne var kvalificerede, når de havde en MR-bekræftet meniskoverrivning og var mellem 18-40 år. Medfødte diskusprolaps eller forskudte spandhåndtagsoverrivninger, der resulterede i akut låsning af knæet eller et ekstensionsunderskud, blev udelukket.

For at undersøge den optimale meniskbehandling for at undgå progression af OA blev de tilfældigt fordelt til at modtage træning eller artroskopi. Træningen bestod af et 12-ugers program med 2 superviserede sessioner om ugen. Disse deltagere blev uddannet i begyndelsen og i slutningen af programmet. Vi beskrev komponenterne i træningsprogrammet i en af vores tidligere forskningsoversigter. Men kort fortalt bestod programmet af:

• Opvarmning
• Reducerer hævelse og øger bevægelsesfriheden
• Neuromuskulære øvelser: sensomotorisk kontrol og funktionel ledstabilitet
  • Knæbøjninger, bækkenløft, planke, sideplanke, trappeklatring, øvelser med yderlår og inderlår ved hjælp af et træningsbånd, slide-øvelser med sidelæns lunges
• Styrkeøvelser: øger muskelstyrken og -massen
  • Etbenet benpres, etbenet knæekstension, etbenet knæbøjning og kettlebell-svingninger

De neuromuskulære øvelser blev skræddersyet til hver patients behov med to til seks sværhedsgrader og to til tre sæt med 10-15 gentagelser. Neuromuskulære øvelser blev startet på et niveau, der blev bestemt af fysioterapeuten ud fra visuel inspektion af bevægelsens kvalitet og sensomotorisk kontrol, mens minimal anstrengelse, smerte under øvelsen og en følelse af kontrol over bevægelsen blev bestemt af patienten selv.

Til de styrkende øvelser blev der brugt to sæt med 15 gentagelser til at begynde med, derefter tre sæt med 12 gentagelser, tre sæt med 10 gentagelser og til sidst tre sæt med 8 gentagelser. Styrkeøvelserne blev progredieret efter +2-princippet, hvilket betyder, at der blev udført færre gentagelser pr. sæt, og at der blev indført mere vægt, når patienten kunne gennemføre to ekstra gentagelser i det sidste sæt.

Artroskopien omfattede enten en delvis meniskektomi eller meniskreparation.

Det primære resultat af interesse var forskellen i forværring af strukturelle knæskader mellem gruppen, der fik artroskopi eller træning. Dette blev verificeret ved at sammenligne MRI ved baseline og efter 2 år. Den strukturelle skade blev defineret ved hjælp af en modificeret version af Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS), som er et semikvantitativt MR-baseret resultatmål.

• Bruskskader scores fra 0 til 6 i 14 underområder
• Osteochondrale skader scores fra 0 til 4 i 14 underregioner
• Osteofytter scores fra 0 til 7 på 12 steder.

Scorerne for bruskskader, osteochondrale skader og osteofytter blev lagt sammen. Forværring af individuelle MR-egenskaber omfatter nye eller fremskredne skader i en subregion og progression i antallet af berørte subregioner. Ud over disse resultater blev der også taget højde for knoglemarvslæsioner, knæledsudposning/synovitis og ledbåndsstatus. KOOS-spørgeskemaet ved baseline og efter 2 år blev inkluderet som et patientrapporteret resultat. Dette var det primære resultat af det primære DREAM-forsøg.

Resultater

I alt 121 patienter med meniskrevner blev inkluderet og randomiseret til at modtage artroskopi eller træning. Af dem indvilligede 82 i at deltage i opfølgningsundersøgelsen efter 2 år. De var i gennemsnit 29,5 år gamle, og de fleste af dem var aktive. Varigheden af deres symptomer var mellem 0-12 måneder, og for det meste havde skaden en (semi)traumatisk debut. Ved baseline var grupperne ens, bortset fra alder og en lidt bedre KOOS-score i operationsgruppen.

Efter 1 år gik 16 ud af 61 patienter (26 %) fra træningsgruppen til artroskopi. Mellem 1 og 2 år gik yderligere 2 patienter over til artroskopi, mens 4 patienter fra artroskopigruppen fik endnu en knæoperation.

Med hensyn til resultaterne var der ved baseline ingen forskelle i typen af tårer mellem grupperne. Der blev kun observeret få strukturelle ændringer på MR. I løbet af den 2-årige undersøgelsesperiode viste 9 % af deltagerne forværrede bruskskader, og 3 % af deltagerne havde osteofytter. Denne forværring var lige stor i træningsgruppen og i artroskopigruppen. Hos de fleste deltagere var knoglemarvslæsioner, knæeffusion/synovitis, Hoffa-synovitis og Bakers cyster uændrede, og der var ingen forskelle mellem grupperne.

Der var heller ingen signifikante forskelle mellem grupperne for KOOS-resultaterne fra baseline og op til 2 år. Forfatterne angiver, at den rå og justerede forskel mellem grupperne var til fordel for træningsgruppen, men det var ikke signifikant. De fleste forbedringer blev opnået i løbet af de første 6 måneder. Efter 2 år havde artroskopigruppen forbedret sig med 16,4 point (95 % CI 10,4-22,0) og træningsgruppen med 21,5 point (95 % CI 15,0-28,0), og dette blev afspejlet i de forskellige KOOS-subskalaer. Forbedringerne i WOMET-skalaen understøttede KOOS-resultaterne.

Spørgsmål og tanker

Denne undersøgelse fandt mindre alvorlig forværring af knæet end i sammenlignelige undersøgelser. Det kan skyldes den relativt unge population, mens andre undersøgelser for det meste omfatter personer med mere degenerative menisklæsioner i stedet for de mere akutte traumatiske skader i denne undersøgelse. Desuden tillod inklusionskriterierne kun personer uden ledbåndsbristninger. I undersøgelsen af Pedersen et al. (2020) fører komplette korsbåndsafrivninger og samtidige meniskskader til dårligere knæfunktion i sport og fritid 2 til 10 år efter korsbåndsrekonstruktion. Her var menisken det eneste skadede væv, hvilket kan have en bedre prognose end kombinerede skader. Resultaterne af denne undersøgelse var i tråd med undersøgelsen af van der Graaff et al. (2022) og Damsted et al. (2023), som vi allerede har gennemgået tidligere.

Tal nørdet til mig

Dette var en sekundær analyse af DREAM-studiet, der sammenlignede træning med artroskopi for meniskskader hos unge voksne. Den oprindelige undersøgelse viste, at tidlig meniskoperation ikke var mere gavnlig for træning og uddannelse end valgfri forsinket operation blandt unge, aktive voksne med meniskskader.

Det blev rapporteret, at overensstemmelsen mellem bedømmerne og pålideligheden af MR-vurderingerne var betydelig til næsten perfekt.

MR-resultaterne var i overensstemmelse med de primære resultater i den oprindelige undersøgelse.

En stor del af deltagerne gik tabt ved opfølgningen (32 %), men der var ingen baseline-forskelle mellem de deltagere, der blev fulgt, og dem, der gik tabt ved opfølgningen.

Da træning fører til de samme resultater som operation, vil træning være den foretrukne meniskbehandling for at undgå progression af OA, da de relaterede komplikationer potentielt er mindre alvorlige sammenlignet med operation.

Budskaber, der kan tages med hjem

Denne undersøgelse understøtter resultaterne af DREAM-forsøget og andre relaterede undersøgelser(STARR), der viste, at træning og uddannelse bør være grundpillen i behandlingen af meniskskader. Sammenligningen førte til fordele ved træningsprogrammet på patientrapporterede resultater, og vigtigst af alt førte det ikke til forværring af strukturelle knæresultater som bruskskader og udvikling af osteofytter. Selv hos unge voksne med en (semi)traumatisk debut var den 2-årige forværring af MR-definerede strukturelle skader begrænset og ens hos dem, der blev behandlet med operation eller træning med mulighed for forsinket operation. Begge grupper havde lignende klinisk relevante forbedringer i KOOS, hvilket tyder på, at valget af behandlingsstrategi ikke påvirker 2-årige strukturelle knæskader eller patientresultater. Træning bør være den første mulighed for behandling af revet menisk for at undgå progression af OA hos unge voksne.

Reference

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. To års MRI-defineret strukturel skade og patientrapporterede resultater efter operation eller træning for meniskoverrivninger hos unge voksne. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.