Introduktion

Hos unge voksne fører valget af operation eller træningsbehandling af meniskoverrivninger ikke til forskellige resultater i knæet. Dette er tidligere blevet bekræftet af DREAM-forsøget. Der er foretaget flere eksplorative analyser for at finde ud af, om der findes undergrupper, for hvem resultaterne kan være anderledes. I det lys kaster den aktuelle undersøgelse lys over en anden mulig undergruppe: meniskoverrivninger fra traumatiske hændelser eller opretholdt ikke-traumatisk over tid. Det er relevant at overveje dette, da ikke-traumatiske meniskoverrivninger er mere almindelige hos ældre voksne, mens traumatiske overrivninger oftest forekommer hos unge sportsudøvere. Det nuværende studie undersøgte derfor forskellene mellem behandlingsvalg for traumatiske og ikke-traumatiske meniskoverrivninger.

Metoder

I denne forskningsoversigt diskuterer vi en anden eksplorativ analyse af DREAM-forsøget. I det oprindelige forsøg analyserede forfatterne, om tidlig operation var bedre end træning. I en af vores tidligere forskningsoversigter opsummerede vi den eksplorative analyse, hvor det blev undersøgt, om det at have mekaniske symptomer eller ej påvirkede resultaterne af det oprindelige DREAM-forsøg, og i en anden ønskede forfatterne at vide, om valget af behandling påvirkede udviklingen af OA.

I dag gennemgår vi en anden sekundær analyse af DREAM-forsøget, som sammenlignede træning med artroskopisk meniskkirurgi hos unge mennesker, der havde fået en meniskoverrivning. I dette studie undersøgte forfatterne, om behandlingsvalgene operation eller træning af meniskrevner påvirkede knæudfaldet, når analyserne sammenlignede ætiologien af meniskskaden. Derfor blev traumatiske meniskoverrivninger sammenlignet med ikke-traumatiske overrivninger.

Deltagerne var kvalificerede, hvis de havde en MR-bekræftet meniskoverrivning og var i alderen 18 til 40 år. Medfødte discoide meniskoverrivninger eller fejlplacerede spandhåndtagsoverrivninger blev ikke taget i betragtning. 

De blev tilfældigt udvalgt til at modtage enten træning eller artroskopi (enten en delvis meniskektomi eller en meniskreparation). De, der blev randomiseret til at modtage træningsterapi, kunne vælge en senere operation, hvis det var nødvendigt. Træningen bestod af et 12-ugers program med to superviserede sessioner hver uge. Disse deltagere blev undervist i starten og slutningen af programmet. I en tidligere forskningsoversigt beskrev vi træningsprogrammets komponenter. Men kort fortalt bestod programmet af:

• Opvarmning
• Reducerer hævelse og øger bevægelsesfriheden
• Neuromuskulære øvelser: sensomotorisk kontrol og funktionel ledstabilitet
  • Knæbøjninger, bækkenløft, planke, sideplanke, trappeklatring, øvelser med yderlår og inderlår ved hjælp af et træningsbånd, slide-øvelser med sidelæns udfald.
• Styrkeøvelser: øger muskelstyrken og -massen
  • Etbenet benpres, etbenet knæekstension, etbenet knæfleksion og kettlebell-swings

De neuromuskulære øvelser blev tilpasset den enkelte patients særlige behov med to til seks sværhedsgrader og to til tre sæt med 10-15 gentagelser. Neuromuskulære øvelser blev påbegyndt på et niveau, der blev fastlagt af fysioterapeuten ud fra en visuel vurdering af bevægelsens kvalitet og sensomotorisk kontrol, mens minimal anstrengelse, ubehag under øvelsen og en følelse af kontrol over bevægelsen blev fastlagt af patienten selv.

Styrkeøvelserne begyndte med to sæt med 15 gentagelser, efterfulgt af tre sæt med 12 gentagelser, tre sæt med 10 gentagelser og til sidst tre sæt med 8 gentagelser. Styrkeøvelserne blev udviklet efter +2-princippet, hvilket betyder, at der blev udført færre gentagelser pr. sæt, og at der blev lagt mere vægt på, når patienten gennemførte to ekstra gentagelser i det sidste sæt.

I denne særlige analyse ønskede forfatterne at vide, om personer med en traumatisk eller ikke-traumatisk meniskoverrivning udgør en undergruppe, der reagerer på en anden måde end de personer, der blev analyseret i den oprindelige undersøgelse. Traumatiske overrivninger blev defineret som overrivninger, der opstod under en specifik aktivitet (såsom at knæle, glide og/eller vride knæet eller lignende) eller under en voldsom hændelse (som under sport, et styrt, en kollision eller lignende). Ikke-traumatiske meniskoverrivninger blev beskrevet som noget, der udviklede sig langsomt over tid.

Det primære resultat var, ligesom i det oprindelige forsøg, forskellen mellem grupperne i Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), der er afledt af underskalaerne smerte, symptomer, funktion i sport og fritid og livskvalitet, men uden KOOS-underskalaen for aktiviteter i det daglige liv. Forskellen mellem grupperne blev målt ved baseline, efter 3, 6 og 12 måneder, hvor sidstnævnte var det primære endepunkt.

Resultater

Tres deltagere blev randomiseret til operation og 61 til træning og uddannelse, hvilket bringer det samlede antal inkluderede deltagere op på 121. I øvelsesterapigruppen fik 42 patienter en traumatisk overrivning, mens 47 deltagere i operationsgruppen havde traumatiske overrivninger. Seksten deltagere fra træningsgruppen overgik til operation, men antallet af traumatiske og ikke-traumatiske rifter var lige stort. Syv patienter i operationsgruppen blev til sidst ikke opereret.

KOOS viste ikke nogen forskel mellem grupperne efter 12 måneder, når deltagerne med traumatiske meniskoverrivninger blev sammenlignet med dem med ikke-traumatiske overrivninger. Disse resultater blev understøttet af de sekundære resultater. Både deltagerne i operations- og træningsgruppen oplevede klinisk relevante forbedringer. Disse resultater indikerer, at valg af behandling af meniskoverrivninger ikke behøver at blive ændret med forskellige typer af overrivningers ætiologi. 

Spørgsmål og tanker

Der blev foretaget en følsomhedsanalyse for at udelukke de traumatiske meniskoverrivninger, der opstod under en specifik hændelse, fra dem, der udviklede sig gradvist. Det blev gjort, fordi der ikke er enighed om definitionen af en traumatisk meniskoverrivning, og fordi overrivninger, der opstår ved mindre traumer, kan reagere anderledes end overrivninger, der opstår ved voldsomme traumer. Dette er værdifuldt for at teste robustheden af resultaterne af den primære analyse, men det reducerer til gengæld antallet af deltagere, der analyseres. Det kan begrænse konklusionerne. 

Ved siden af intention-to-treat-analysen blev der foretaget en per-protokol-analyse for at finde ud af, om der var forskelle i resultaterne, når man tog højde for de deltagere, der var gået over til operation eller ikke havde deltaget i nok træningssessioner. I per-protokol-analysen blev patienter, der var randomiseret til træningsterapi, ekskluderet, hvis de deltog i 17 eller færre af 24 træningssessioner (n=15) eller gik over til operation (n=16), og patienterne i operationsgruppen blev ekskluderet, hvis de ikke blev opereret (n=8). Denne per-protokol-analyse afslørede ingen forskelle fra intention-to-treat-analysen. 

Tal nørdet til mig

Underskalaen for aktiviteter i dagligdagen i KOOS-spørgeskemaet blev ikke brugt i dette forsøg, da det blev rapporteret, at den ikke var følsom i en ung undersøgelsespopulation. Den minimalt klinisk vigtige forskel (MCID) blev sat til 10 point pr. subskala for at definere en relevant forbedring på KOOS-spørgeskemaet. Det er vigtigt, at denne undersøgelse kun definerede relevante forskelle, når 95 % konfidensintervallet ikke omfattede værdier under MCID. Selvom dette er en god tilgang, må man ikke glemme, at dette fortsat er en eksplorativ analyse, hvilket betyder, at den statistiske styrke, der blev opnået fra den oprindelige DREAM-undersøgelse, ikke var gyldig til at drage konklusioner for denne undersøgelse. Som sådan kan resultaterne give retning til fremtidig forskning, men bør først bekræftes yderligere.

Derfor syntes de to WOMET-subskalaer og KOOS-subskalaerne for sports- og fritidsaktiviteter at favorisere operation for traumatiske meniskoverrivninger, men konfidensintervallerne var brede og ikke-signifikante, hvilket kan give et andet resultat i en RCT med fuld effekt. Når der opnås styrke til at teste dette specifikt, kan konklusionerne af denne eksplorative analyse ændre sig. Derfor kan resultaterne fra denne undersøgelse give en retning, men de kan ikke bruges som håndfaste beviser, før de er blevet bekræftet i fremtiden. På den anden side bekræftede resultaterne fra denne eksplorative analyse resultaterne fra STARR-studiet, hvor artroskopisk partiel meniskektomi blev sammenlignet med træningsterapi hos voksne i alderen 18-45 år. 

Resultaterne viser, at det kan være nyttigt at diskutere, om man skal vælge operation eller ej. Alligevel oplever jeg i klinisk praksis, at mange mennesker umiddelbart foretrækker kirurgi. Argumenterne for motionsterapi som det primære behandlingsvalg er måske endnu ikke helt overbevisende, men resultaterne af denne undersøgelse kan være med til at ændre billedet.

Tag budskaber med hjem

Uanset om en meniskoverrivning stammer fra en traumatisk begivenhed eller udvikler sig gradvist over tid, er forbedringerne ved operation eller træningsterapi ens. Det er derfor ikke nødvendigt at differentiere behandlingen baseret på meniskoverrivningens ætiologi. Det var resultatet af en eksplorativ analyse af DREAM-forsøget, som tidligere havde bekræftet, at der ikke var nogen forskel i knæudfald hos unge mennesker, uanset om der blev ordineret operation eller træning. Det tyder på, at operation og træningsterapi er fornuftige behandlingsstrategier for begge typer meniskoverrivninger, men også at symptomdebut ikke bør være den vigtigste drivkraft for, hvilken behandling man vælger. behandling man vælger.