Introduktion

Voksne, der bliver opereret for en meniskoverrivning, har ofte kliniske klager og funktionelle vanskeligheder i deres almindelige aktiviteter. Skou et al. fandt i 2018, at hos unge voksne var mekaniske symptomer et af de mest almindelige patientrapporterede symptomer, der førte til operation. Mekaniske symptomer er symptomer på fastlåsning eller manglende evne til at strække knæet helt ud. Formålet med dette studie var at sammenligne tidlig operation med træning og uddannelse for at lindre patientrapporterede symptomer på mekaniske meniskoverrivninger. Så hvad er bedst, operation eller træning til behandling af meniskoverrivninger?

Metoder

Dette RCT var en sekundær analyse af DREAM-forsøget af Skou et al. i 2022. Dette oprindelige forsøg viste, at tidlig meniskoperation ikke er mere fordelagtig i forhold til træning og uddannelse end muligheden for senere operation blandt unge, aktive voksne med meniskskader. De fandt, at begge grupper havde klinisk signifikante forbedringer i smerte, funktion og livskvalitet efter 12 måneder.

I den sekundære analyse, som vi diskuterer her, var hensigten at se nærmere på de patienter, der rapporterede symptomer på mekanisk meniskoverrivning. Kan en operation eller træning hjælpe med at afhjælpe symptomerne på fastlåsning og låsning eller forbedre knæets fulde bevægelsesudslag? Hvad er den foretrukne behandlingsmulighed for meniskrevner for denne undergruppe af patienter?

For at besvare dette spørgsmål blev der brugt data fra DREAM-forsøget. Kort fortalt omfattede det oprindelige forsøg 121 deltagere med MR-verificerede meniskrevner mellem 18 og 40 år. De fik enten en tidlig operation eller blev randomiseret til en trænings- og uddannelsesprotokol. Træningsgrupperne gennemgik et 12-ugers superviseret program, der omfattede 60-90 minutters neuromuskulære og styrkende øvelser udført to gange om ugen. Dette blev suppleret med to undervisningssessioner, en i begyndelsen af træningsprogrammet og en i slutningen.

Programmets træningssessioner omfattede opvarmning (5 minutter på en stationær cykel), otte neuromuskulære og fire styrkende øvelser med fokus på underekstremiteterne samt nedkøling (5 minutter). To ekstra øvelser, der koncentrerer sig om at mindske hævelsen og øge bevægeligheden, blev tilføjet, hvis det var nødvendigt. De neuromuskulære øvelser omfattede knæbøjninger, bækkenløft, planke, sideplanke, trappeklatring, øvelser med yderlår og inderlår ved hjælp af et træningsbånd, glideøvelse sidelæns og sidelæns udfald og blev tilpasset individuelt til hver patient baseret på to til seks sværhedsgrader og udført i to til tre sæt med 10-15 gentagelser. De styrkende øvelser var knæpres med et ben, knæekstension med et ben, knæbøjning med et ben og kettlebell-sving.

I denne sekundære analyse var hovedresultatet tilstedeværelsen versus fraværet af mekaniske knæsymptomer. Dette blev vurderet efter 3, 6 og 12 måneder.

Resultater

Kun de deltagere, der rapporterede mekaniske symptomer ved baseline, blev inkluderet i denne sekundære analyse. Henholdsvis 33 og 30 deltagere rapporterede at have disse symptomer i operations- og træningsgrupperne.

Ved opfølgningen efter 12 måneder rapporterede 35 % og 69 % af henholdsvis operationsgruppen og træningsgruppen, at de havde symptomer på mekanisk meniskoverrivning. Det fører til en odds ratio på 8,77 for, at en deltager i træningsgruppen rapporterer mekaniske symptomer sammenlignet med en person i operationsgruppen. Den relative risiko var 1,83 (95 % CI 0,98 til 2,70).

Spørgsmål og tanker

Denne analyse viste, at 69% af personerne rapporterede, at de havde mekaniske symptomer 12 måneder efter at have deltaget i træning som behandling af meniskoverrivninger. Det, der springer i øjnene, er forskellene mellem deltagerne i begge forsøgsarme ved baseline. For eksempel symptomdebut, varighed af symptomer og tåremønster. Det er velkendt, at meniskoverrivningsmønstre kan føre til forskellig symptomatologi. En forskel i symptomernes begyndelse og varighed kan også give en indikation af en heterogen undersøgelsesprøve.

Desuden rapporterer forfatterne om variation i tilstedeværelsen eller fraværet af mekaniske symptomer over tid. Dette bekræfter, hvad der allerede blev fundet i undersøgelsen af Sihvonen et al. 2016. Derfor anbefales det, at man ikke lader dette alene være afgørende for, om man vælger at blive opereret eller ej. I stedet anbefales det at overvåge disse symptomer over tid, før man lader det styre beslutningen om, hvorvidt man skal operere eller ej.

Tal nørdet til mig

Resultaterne fra denne undersøgelse kom fra en sekundær analyse. Det er vigtigt at huske, at undersøgelsen ikke var designet til at besvare dette forskningsspørgsmål specifikt. Derfor kan denne undersøgelse give indsigt i forholdet mellem mekaniske symptomer og interventionerne, men dette bør testes yderligere for at drage sikre konklusioner. Den begrænsede stikprøvestørrelse og det faktum, at et betydeligt antal deltagere havde manglende data om de mekaniske symptomer på flere tidspunkter og flere i operationsgruppen, kan være begrænsninger for denne forskning.

Tag budskaber med hjem

Resultaterne af denne undersøgelse viste, at tidlig operation var mere effektiv end træning og uddannelse til at reducere symptomerne på mekaniske meniskoverrivninger. Denne forskning var dog en sekundær analyse af et tidligere RCT, som viste, at tidlig meniskoperation ikke var mere gavnlig end træning og uddannelse med valgfri forsinket operation blandt unge, aktive voksne med meniskskader. I det oprindelige RCT opnåede begge grupper klinisk signifikante forbedringer i smerte, funktion og livskvalitet efter 12 måneder. Den aktuelle undersøgelse så dog nærmere på de patienter, der rapporterede mekaniske symptomer, for at finde ud af, om de ville reagere anderledes på disse behandlinger. Her ser det ud til, at operation er bedre for dem med mekaniske symptomer. Når dette er din patients primære klage, kan det være interessant at henvise til en ortopædkirurg. Når patienten ikke har mekaniske symptomer, kan træning kombineret med uddannelse opnå de samme resultater med hensyn til smerte, funktion og livskvalitet som operation.

Reference

Damsted C, Thorlund JB, Hölmich P, Lind M, Varnum C, Villumsen MD, Hansen MS, Skou ST. Effekt af træningsterapi versus operation på mekaniske symptomer hos unge patienter med meniskoverrivning: en sekundær analyse af DREAM-forsøget. Br J Sports Med. 2023 maj;57(9):521-527. doi: 10.1136/bjsports-2022-106207. Epub 2023 mar 6. PMID: 36878666. 

Yderligere referencer

Skou ST, Pihl K, Nissen N, Jørgensen U, Thorlund JB. Patientrapporterede symptomer og ændringer op til 1 år efter meniskoperation. Acta Orthop. 2018 Jun;89(3):336-344. doi: 10.1080/17453674.2018.1447281. Epub 2018 mar 5. PMID: 29504818; PMCID: PMC6055776. 

Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TL. Mekaniske symptomer som indikation for knæartroskopi hos patienter med degenerativ meniskoverrivning: et prospektivt kohortestudie. Slidgigt i brusk. 2016 Aug;24(8):1367-75. doi: 10.1016/j.joca.2016.03.013. Epub 2016 31. marts. PMID: 27038490.