Introduktion

At beslutte, hvilken behandling man skal tilbyde en patient med en muskuloskeletal sygdom, er noget, man gør hver dag, når man arbejder som fysioterapeut. Ideelt set vælger du en behandlingsplan baseret på den viden, du har opnået i skolen, gennem praktikophold, praksis, (videre)uddannelse og klinisk erfaring og ræsonnement. Men praksis handler ikke kun om at beslutte, hvilken behandling man skal give nogen. Du vil blive konfronteret med patienter, der spørger om hvorfor og hvordan i en behandling. Det kan være værdifuldt for din praksis at vide, hvilke mekanismer der fører til bedre resultater. Behandlingsformidlere forklarer, hvordan en behandling virker for at opnå et bestemt resultat. På den måde får du mulighed for at informere din kunde bedre om de underliggende drivkræfter for forbedring. På den anden side giver viden om, hvilke karakteristika ved din patient der påvirker hans eller hendes behandlingsresultater (moderatorer), dig mulighed for at vælge bestemte typer behandling for at skræddersy interventionen individuelt. Denne undersøgelse forsøgte at finde ud af, hvad mediatorerne og moderatorerne af resultaterne af gluteal tendinopati er.

Metoder

Denne undersøgelse var en eksplorativ analyse af et tidligere offentliggjort RCT. I dette RCT, der blev offentliggjort i 2018, blev 3 arme sammenlignet med hinanden. RCT'en sammenlignede en 8-ugers uddannelse og træning (14 sessioner) med en enkelt kortikosteroidinjektion og en vent-og-se-tilgang ved gluteal tendinopati. Personer i alderen 35-70 år med laterale hoftesmerter i mere end 3 måneder, hvor gluteal tendinopati blev bekræftet, blev inkluderet. Efter 8 uger og 1 år var global rating of change (GROC) det valgte resultatmål, og resultaterne indikerede, at uddannelse og træning var den foretrukne behandling.

 

"Uddannelse plus træning og brug af kortikosteroidinjektioner resulterede i højere grad af patientrapporteret global forbedring og lavere smerteintensitet end ingen behandling efter otte uger. Uddannelse plus motion var bedre end brug af kortikosteroider. Ved 52 ugers opfølgning førte uddannelse plus motion til en bedre global forbedring".

For at afsløre mediatorer og moderatorer af gluteal tendinopati-resultater efter uddannelse plus træning blev denne post-hoc-analyse udført. Det interessante resultat var den globale vurdering af forandring efter 52 uger, vurderet på en 11-punkts skala fra "meget bedre" til "meget værre". Resultaterne blev omdannet til en dikotom skala, og svarene "moderat bedre" til "meget bedre" blev defineret som vellykkede resultater.

Resultater

Følgende tabel illustrerer mediatorerne i hver gruppe ved baseline og efter 8 uger. Signifikante mediatorer efter 8 uger er hoftemoment, højere patientspecifik funktion, højere self-efficacy og lavere niveauer af konstante smerter, når vi ser på uddannelse plus træning i forhold til at vente og se. Det betyder, at uddannelses- og træningsgruppen i gennemsnit havde et højere niveau af smerte-efficacy og patientspecifik funktion end vente-og-se-gruppen og et lavere niveau af konstante smerter efter otte uger. Uddannelses- og træningsgruppen havde også højere værdier for glutealmuskelens drejningsmoment end vente-og-se-gruppen.

Når vi sammenligner uddannelses- og træningsgruppen med kortikosteroidgruppen, ser vi, at træningsgruppen havde højere self-efficacy og funktion og færre konstante smerter efter 8 uger. Med kortikosteroidindsprøjtninger blev der set højere smerte-effektivitet og funktion efter 8 uger sammenlignet med den vent-og-se-gruppe.

Effekten af uddannelse plus træning versus vent-og-se på den globale vurdering af forandring medieres af patientspecifik funktion, smertekonstans og smerte-self-efficacy. Når man sammenligner uddannelse plus motion og injektion af kortikosteroider, ser man det samme. Det betyder, at højere patientspecifik funktion og self-efficacy og mindre konstante smerter medfører forbedringer i GROC-resultatet. Uddannelse og træning påvirker således GROC gennem forbedringer i funktion, self-efficacy og smerteniveau, men ikke gennem forbedringer i aktiv abduktion eller hoftemoment.

Resultaterne af moderationsanalysen viser, at der ikke var tegn på, at menopausal status, symptomvarighed og VISA-G (smerte og invaliditet) modererede GROC-resultatet efter 1 år. Disse variabler påvirkede således ikke de observerede behandlingseffekter.

"Uddannelse plus træning forbedrer ikke en patients opfattelse af sin tilstand ved at ved at styrke musklerne eller forbedre den aktive hofteabduktionsbevægelse - implicitte mål for træning. I stedet ser det ud til, at uddannelse plus træning påvirker patienternes opfattelse af forbedring ved at mindske, hvor ofte de oplever smerter, øge deres evne til at udføre opgaver, der var vigtige for dem eller tidligere var blevet kompromitteret, og give dem mulighed for at gøre mere, når de har smerter". dem til at gøre mere, når de har smerter"

Spørgsmål og tanker

Forfatterne udvalgte mediatorer og moderatorer for resultaterne af gluteal tendinopati, og der blev givet en begrundelse for hver enkelt. Forfatterne definerede følgende potentielle mediatorer: aktivt abduktionsområde, abduktorens muskelmoment, smerte-self-efficacy, smertekonstans og patientspecifik funktion. Mediationsanalysen viste, at de positive effekter af uddannelse og træning blev medieret (=forårsaget) af forbedringer i self-efficacy og patientspecifik funktion og af mindre konstante smerter. I modsætning til hvad man ofte tror, havde dette træningsprogram altså ikke nogen effekt ved at øge hoftemuskelstyrken eller abduktions-ROM. Ved at deltage i dette træningsprogram opnåede patienterne ikke forbedringer ved at styrke eller ved at genvinde bevægelsesområdet, men programmet førte snarere til forbedringer ved at mindske, hvor ofte de oplever smerter (mindre smertekonstans), øge deres evne til at udføre opgaver, der var vigtige for dem eller tidligere havde været kompromitteret (bedre patientspecifik funktion), og give dem mulighed for at gøre mere, når de har smerter (forbedret smerte-self-efficacy).

De udvalgte potentielle moderatorer påvirkede ikke behandlingseffekterne. Således ændrede gluteal tendinopati-invaliditet, menopausal status, symptomvarighed, sværhedsgraden af senepatologi som bestemt ved MR og smertekatastrofisering ikke de observerede behandlingseffekter af træning plus uddannelse efter 1 år.

Tal nørdet til mig

Denne undersøgelse giver et overblik over de mekanismer, der fører til forbedringer i GROC-resultaterne efter 1 år. Denne undersøgelse var imidlertid en post hoc-analyse af data fra et RCT, hvor stikprøvestørrelsen var beregnet til at påvise forskelle i GROC, men ikke til at identificere potentielle mediatorer og moderatorer af gluteal tendinopati-resultater. Det skal man være opmærksom på, fordi muligheden for at finde falsk negative resultater øges på denne måde.

Der blev kun udvalgt et begrænset antal variabler, men der kan have været mange flere, som påvirker effekten af uddannelse og motion på GROC. Denne type analyser er dog blevet udført i forbindelse med andre tilstande som f.eks. lændesmerter og slidgigt. Her ses også den medierende effekt af self-efficacy og aspekter af smerteoplevelsen på effekten af en række forskellige behandlinger (de fleste involverer et element af fysisk aktivitet/træning og uddannelse/information). Mediatorerne fra denne undersøgelse kan derfor accepteres som potentielle sande mediatorer. Følsomhedsanalysen afslører desuden, at resultaterne for smertekonstans var relativt ufølsomme over for ændringer på grund af forveksling. Den patientspecifikke funktion var dog mere følsom over for ændringer på grund af forvekslingsvariabler, og som sådan bør dette fortolkes med forsigtighed.

Tag budskaber med hjem

Forbedret funktion, self-efficacy og mindre konstante smerteniveauer gennem uddannelse og træning medfører forbedringer i GROC snarere end forbedringer i styrke og bevægeudslag. Menopausal status, symptomvarighed og gluteal tendinopati-invaliditet påvirkede ikke forbedringerne i GROC. Man skal huske på, at stikprøvestørrelsen blev beregnet til et andet formål end det, der blev undersøgt her, og at dette var en post-hoc-analyse.

Reference

Mellor R, Kasza J, Grimaldi A, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Mediators and moderators of education plus exercise on perceived improvement in individuals with gluteal tendinopathy: an exploratory analysis of a three-arm randomised trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 okt 28:1-25. doi: 10.2519/jospt.2022.11261. Epub forud for trykning. PMID: 36306175.