Introduktion

Brystkræft er den mest almindelige kræftform, der rammer kvinder. Der er opnået store overlevelsesrater i de seneste årtier på grund af fremskridt inden for behandling, men bivirkningerne af disse behandlinger er hyppige. Hos kvinder, der er blevet behandlet med mastektomi, er en almindelig bivirkning forekomsten af adhesiv kapsulitis eller frossen skulder. Ved primær (også kaldet idiopatisk) frossen skulder er øvelsesterapi den bedste behandling. Man ved meget mindre om de konservative behandlingsmuligheder for frossen skulder efter mastektomi, som er en erhvervet form for adhæsiv kapsulitis. I det lys havde denne undersøgelse til formål at udvide vores viden om effektiviteten af øvelser for frossen skulder efter mastektomi.

Metoder

I dette randomiserede, kontrollerede forsøg blev kvinder med en frossen skulder i den ene side efter mastektomi inkluderet. De var alle mellem 40 og 60 år gamle. Deres frosne skulder var i den anden (frosne) fase. Deres skuldersmerter var vedvarende i mindst 3 måneder, og stivheden førte til begrænsninger i skulderens bevægelsesområde for fleksion, abduktion og intern og ekstern rotation på mindst 50 % sammenlignet med den raske skulder.

De inkluderede kvinder fik øvelser for frossen skulder efter mastektomi. De blev randomiseret til enten konventionel fysioterapi eller den eksperimentelle intervention, der bestod af Thera-band-øvelser, skulderstabiliseringsøvelser og det konventionelle program. Kontrolgruppen udførte kun det konventionelle fysioterapiprogram. Forfatterne beskrev denne konventionelle fysioterapi til at omfatte følgende:

Konventionelt fysioterapiprogram:

• Frekvens: 30-40 minutter, 5 dage om ugen i 8 uger.
• Komponenter:
  • Varme pakker: Anvendes i 5-10 minutter.
  • Passive mobiliseringsøvelser:
    • Mobilisering af det glenohumerale led (GH):
      • Posterior gliding for at øge fleksion og intern rotation.
      • Caudal glidning for at øge abduktionen.
      • Anteriort glid for at øge den eksterne rotation.
    • Scapulothorakal mobilisering: At forbedre skulderbladets bevægelser (protraktion/retraktion, elevation/depression og rotation).
  • Øvelser med aktiv bevægelsesradius (ROM):
    • Pendeløvelser: Læn dig frem med den upåvirkede hånd på et bord og sving armen frem og tilbage, fra side til side og i cirkulære bevægelser (10 gentagelser, 5 gange om dagen).
    • Øvelser med vægklatring: Klatre op ad væggen med hånden og hold i 15-30 sekunder på toppen (10 gentagelser, 5 gange dagligt).
  • Kapseludstrækningsøvelser: Stræk den forreste, bageste og nederste skulderkapsel og hold i 15-30 sekunder (5 gentagelser, 5 gange om dagen).

Interventionsgruppen deltog i en kombination af graduerede Thera-Band-øvelser og skulderstabiliseringsøvelser ud over det samme konventionelle fysioterapiprogram.

Graduerede Thera-Band-øvelser:

• Frekvens: 60 minutter, 5 dage om ugen i 8 uger.
• Progression: De startede med det gule bånd, gik så videre til det røde og til sidst det grønne, da de nemt kunne gennemføre tre sæt med 10-15 gentagelser i 25 sekunder.
• Øvelser: skulderfleksion, abduktion, indadrotation, udadrotation

Øvelser til stabilisering af skulderbladene:

• Frekvens: 30 minutter, 10 gentagelser hver.
• Øvelser:
  • Scapular Clock-øvelser: Armen placeres på en væg, og fingrene flyttes til positionerne klokken 12, 3, 6 og 9 for at forbedre skulderbladets elevation, protraktion, depression og retraktion.
  • Øvelser med håndklædeglidning: Hold hånden på et håndklæde på væggen, og bevæg dig 30,5 cm frem og tilbage.
  • Stabiliseringsøvelser med bold: Hold en hånd på en bold mod væggen, og hold bolden stabil, mens den udsættes for forstyrrelser.
  • Øvelser med plæneklipper: Træk en vægt med ekstension af underekstremiteterne og rotation af overkroppen.
  • Serratus Anterior Punch: Udfør alternative slag, mens du holder Thera-båndet som modstand.

Disse øvelser for frossen skulder efter mastektomi havde til formål at forbedre skulderens bevægelsesområde (ROM), muskelstyrke og generelle livskvalitet (QoL).

Udfaldsmål:

Udfaldsmålene blev vurderet før og efter den 8-ugers interventionsperiode og omfattede:

• Skulderens fysiske funktion blev målt ved hjælp af Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH).
• Smerte målt ved hjælp af den visuelle analoge skala (VAS),
• Livskvalitet måles ved hjælp af Short-Form 36 (SF-36).
• Bevægelsesområdet blev vurderet ved hjælp af et digitalt goniometer
• Muskelstyrken blev målt objektivt ved hjælp af et håndholdt dynamometer.

Der blev ikke angivet nogen opdeling mellem primære og sekundære resultatmål.

Resultater

Halvfjerds deltagere blev inkluderet i forsøget. Ved baseline var grupperne sammenlignelige.

Analysen viste en signifikant interaktion mellem interventionen og tiden (F18,51=139,81, p=0,001,=0,98). Både effekten af tid (F18,51=1181,78, p=0,001,=0,99) og intervention (F18,51=35,59, p=0,001,=0,92) var signifikant.

Sammenligningerne mellem grupperne viste, at smerter, DASH-score, bevægeudslag (i alle retninger) og livskvalitet var signifikant bedre i interventionsgruppen.

Alle bevægelsesretninger blev signifikant forbedret i begge grupper. Den gennemsnitlige forskel viste dog signifikant bedre forbedringer i interventionsgruppen for alle bevægelsesretninger.

Alle dimensioner af livskvalitet, målt ved hjælp af SF-36, blev signifikant forbedret i begge grupper, men også her indikerede den gennemsnitlige forskel mellem grupperne, at interventionsgruppen forbedrede sig i højere grad.

Spørgsmål og tanker

Hvorfor forbedrede interventionsgruppen sig i højere grad? Jeg går ud fra, at der var to grunde til det. På den ene side deltog interventionsgruppen i dobbelt så meget fysioterapi sammenlignet med kontrolgruppen. Interventionsgruppen havde sessioner af mindst 90-100 minutters varighed, mens kontrolgruppen kun deltog i 30-40 minutters træning. På den anden side er det konventionelle fysioterapiprogram blot en passiv og aktiv-passiv intervention, mens den eksperimentelle interventionsgruppe også skulle udføre udfordrende styrke- og stabiliseringsøvelser. Effekten af styrketræning ved primær frossen skulder er allerede blevet fastslået i et forsøg af Kumar et al. (2017). Samlet set forstår jeg, at et mere udfordrende træningsprogram af betydeligt længere varighed vil give øget effektivitet, som det blev demonstreret i interventionsgruppen.

Fysioterapeuter kan indarbejde graduerede Thera-Band-øvelser og skulderstabiliseringsøvelser i genoptræningsprogrammer for AC-patienter efter mastektomi for at forbedre skulderfunktionen og livskvaliteten. I forsøget opstod der ingen bivirkninger, og derfor er disse øvelser sikre at tilføje til den konventionelle behandlingsmetode.

Resultaterne kan generaliseres til lignende populationer, der gennemgår mastektomi og oplever frossen skulder, da de anvendte øvelser er bredt anvendelige. Der blev dog ikke givet nogen detaljer om status for kræftbehandlingen, så vi kan ikke sige, om disse kvinder stadig var i behandling eller ej. Det begrænser generaliserbarheden.

Tal nørdet til mig

Undersøgelsens metode, herunder randomisering og omfattende resultatmålinger, sikrer robuste resultater. Men fraværet af blinding under behandlingen og manglen på langtidsopfølgning er begrænsninger.

Øvelserne i skulderbladets stabilitet havde til formål at forbedre skulderbladets placering og bevægelse. Desværre blev det ikke målt. Var det så, fordi skulderbladet bevægede sig bedre, eller fordi musklerne omkring skulderbladet blev stærkere?

En vigtig begrænsning var manglen på et defineret primært resultat. I den registrerede protokol angav forfatterne, at de primære resultatmål var skulderbevægelse, fysisk funktion målt ved hjælp af DASH og helbredsrelateret livskvalitet målt med SF-36. De andre resultater, muskelstyrke og smerte, blev betragtet som sekundære resultatmål. En Bonferroni-korrektion, der satte p-værdien lavere, blev brugt for at kunne foretage forskellige sammenligninger.

Tag budskaber med hjem

Dette randomiserede forsøg sammenlignede konventionel fysioterapi med en eksperimentel intervention bestående af Thera-band-øvelser og skulderstabiliseringsøvelser som supplement til konventionel fysioterapi. Begge grupper viste signifikante forbedringer i skulderens ROM, muskelstyrke, smertereduktion og livskvalitet. Interventionsgruppen viste dog signifikant større forbedringer sammenlignet med kontrolgruppen.

Interventionsgruppen havde lavere VAS-scores og DASH-scores (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) efter behandlingen, hvilket indikerer mindre smerte og bedre skulderfunktion.der blev observeret signifikante stigninger i skulderfleksion, abduktion, intern og ekstern rotation og muskelstyrke i interventionsgruppen.alle aspekter af livskvalitet, herunder fysisk funktion, rollefunktion, kropslig smerte, generel sundhed, vitalitet, social sundhed, følelsesmæssig sundhed og mental sundhed, blev forbedret signifikant mere i interventionsgruppen.

Kombinationen af Thera-Band styrke- og skulderstabiliseringsøvelser gavner skulderfunktionen og livskvaliteten betydeligt hos patienter med frossen skulder efter mastektomi, hvilket gør det til et værdifuldt supplement til konventionelle fysioterapiprogrammer.

Reference

Aboelnour NH, Kamel FH, Basha MA, Azab AR, Hewidy IM, Ezzat M, Kamel NM. Kombineret effekt af graduerede Thera-Band- og skulderstabiliseringsøvelser på adhæsiv kapsulitis i skulderen efter mastektomi. Support Care Cancer. 2023 Mar 16;31(4):215. doi: 10.1007/s00520-023-07641-6. PMID: 36922413; PMCID: PMC10017571.