Introduktion

Massive uoprettelige rotatormanchetoverrivninger under paraplyen Rotatormanchetrelaterede skuldersmerter er invaliderende og kan føre til smerter, nedsat bevægelsesfrihed og dermed kompromitteret livskvalitet. Litteraturen beskriver både fysioterapi og kirurgiske indgreb, men det er stadig en udfordring at finde ud af, hvilke patienter der har mest gavn af fysioterapi. Undersøgelsen havde til formål at afhjælpe dette hul ved at gennemføre en Delphi-undersøgelse for at opnå ekspertkonsensus om prædiktorer for respons på fysioterapi i denne patientgruppe med massive rotator cuff-revner.

Metoder

Flere eksperter inden for fysioterapi og ortopædkirurgi blev inddraget i dette Delphi-konsensusstudie. I et Delphi-studie søger man konsensus om et bestemt emne ved uafhængigt og anonymt at indsamle ekspertudtalelser. Beviser, der bringes på bane, skal igennem tre runder, hvor der kun kan opnås enighed, når en vis tærskel af enighed er nået. I denne undersøgelse blev der indsamlet dokumentation om uoprettelige massive rotator cuff-revner.

Kvalificerede deltagere var fysioterapeuter med mindst ti års erfaring inden for muskuloskeletal fysioterapi eller forskning med en klinisk arbejdsbyrde og ortopædkirurger med speciale i skulderkirurgi eller forskning kombineret med en klinisk arbejdsbyrde.

I runde 1 angav eksperterne mindst seks faktorer, som de mente var forbundet med enten en vellykket eller mislykket reaktion på fysioterapi. En vellykket respons på fysioterapi blev defineret som enten:

• Patienten beslutter sig for ikke at have brug for operation længere og/eller
• En genvinding af tilstrækkelig smertefri overhead-bevægelse, så de kan udføre deres daglige funktioner, der er vigtige for dem.

De identificerede prædiktorer blev evalueret i runde 2 og vurderet af deltagerne ved hjælp af en Likert-skala for at vurdere deres betydning for forudsigelse af fysioterapiresultater.

I runde 3 fik deltagerne feedback fra runde 2 og blev bedt om at vurdere, om hver prædiktor kunne ændres af fysioterapeuter.

Resultater

Otteogfirs eksperter gennemførte runde 1, og 70 deltagere forblev i runde 3, hvilket svarer til en fastholdelsesprocent på 79,54 %. Der blev oprindeligt genereret 344 udsagn, hvoraf 45 prædiktorer blev identificeret i runde 1. Der var enighed om, at 22 prædiktorer var vigtige for at forudsige udfaldet af fysioterapi, og af dem blev 12 faktorer anset for at kunne ændres af fysioterapeuter. Disse kunne opdeles i 4 klinikerfaktorer og 8 patientfaktorer.

Ifølge eksperterne bør følgende faktorer tages i betragtning for at forudsige resultaterne af fysioterapi hos patienter med massive uoprettelige rotator cuff-revner. Bemærk, at en faktor, der forudsiger et vellykket resultat, er angivet med "+", og en faktor, der forudsiger et mislykket resultat, er efterfulgt af "-".

Patientfaktorer, der kan ændres (af fysioterapeuter):

• Positive forventninger: +
• Høj grad af motivation for at deltage: +
• At have realistiske forventninger: +
• Kinesiofobi: -
• Klinisk bevis for kraftproduktion i de resterende intakte dele af rotatormanchetten: +
• God passiv bevægelsesfrihed: +
• Patientens evne til at opnå et godt omfang af aktiv skulderfleksion, når han/hun ligger på ryggen: +
• Tidlig indsats med fysioterapi: +

Modificerbare (af fysioterapeuter) klinikerfaktorer:

• Tilstrækkelig dosering og kvalitet af træningsrecepten: +
• Fysioterapeutens evne til at give en forklaring af høj kvalitet:
• Realistisk og samarbejdsorienteret målsætning rettet specifikt mod patientens mål: +
• Stærk terapeutisk alliance mellem patient og fysioterapeut: +

Tjek vores skulderkurser for at få styr på det og selv blive en dygtig fysioterapeut!

Patientfaktorer, der ikke kan ændres (af fysioterapeuter):

• Høje niveauer af katastrofetænkning: -
• Tilstedeværelsen af udbredte smerter: -.
• Et højt niveau af self-efficacy: +
• Tilstedeværelsen af en komplet overrivning af subscapularis-musklen: -
• Tilstedeværelsen af depression eller angst: -.
• En patient med en tidligere positiv oplevelse af fysioterapi: +
• At være fysisk aktiv og have aktive hobbyer: +
• Høje niveauer af baseline-smerter: -
• Glenohumeral arthritis/artropati: -.
• Stærk biomekanisk overbevisning, især omkring skader på senerne: -.

Vigtige ikke-modificerbare prædiktorer:

• Overrivningaf subscapularis: En biomekanisk faktor, der er identificeret som forudsigelig for dårlige resultater.
• Glenohumeral artropati: Strukturelle ændringer i leddet, der begrænser responsen på fysioterapi.
• Biomekaniske faktorer: God passiv og aktiv bevægelsesfrihed (især i rygleje) og kraftproduktion fra intakte dele af rotatormanchetten var forbundet med bedre resultater.

Spørgsmål og tanker

Nogle faktorer var der ikke enighed om, hvorvidt de kunne ændres eller ej, eller om de var vigtige eller ej. Nogle gange var kirurgerne og fysioterapeuterne uenige. Det gælder for følgende faktorer:

• Katastrofalisering: Kirurgerne så det som en faktor, der ikke kunne ændres, men fysioterapeuterne mente, at det var en faktor, der kunne ændres. Forskellen kan ligge i, at fysioterapeuter får lov til at tilbringe meget mere tid med deres patienter, end kirurger generelt gør.
• Self-efficacy: Igen angav kirurger, at denne faktor ikke kunne ændres, mens fysioterapeuter angav, at de var i stand til at forbedre folks self-efficacy.
• Høje niveauer af baseline-smerter: Kirurgerne mente, at det var en vigtig faktor at tage hensyn til, men det gjorde fysioterapeuterne ikke. Tanken her er, at kirurger muligvis ser flere patienter, der har prøvet fysioterapi tidligere med utilfredsstillende resultater af fysioterapi, eller som ikke tolererede fysioterapi på grund af smerter.
• Stærke biomedicinske overbevisninger om skader på senerne: Fysioterapeuter angav, at disse overbevisninger var vigtige og kunne ændres, mens kirurger ser det som ikke vigtigt og ikke kan ændres af fysioterapeuter.

Det kan til dels skyldes, at fysioterapeuter og ortopædkirurger ser forskellige patientprofiler eller patienter i andre stadier af deres lidelser med massive uoprettelige rotator cuff-overrivninger eller får mere tid til at tilbringe med deres patienter.

Tal nørdet til mig

Ved at bruge en Delphi-konsensusmetode giver denne undersøgelse os en ramme til at indsamle og analysere ekspertudtalelser. Det er vigtigt at undersøge disse faktorer mere indgående i prospektive studier.

Forskelle i kliniske og geografiske sammenhænge kan påvirke eksperternes perspektiver. Denne undersøgelse fokuserede på eksperter fra høj- og mellemindkomstlande, da der i lavindkomstlande ofte anvendes andre behandlingsmetoder. Det kan betyde, at de konklusioner, der er draget her, måske ikke gælder i lavindkomstlande.

Resultaterne af denne undersøgelse er yderst relevante for fysioterapeuter, der arbejder med patienter, der lider af massive uoprettelige rotator cuff-overrivninger i kliniske omgivelser, hvor der er adgang til både kirurgiske og ikke-kirurgiske muligheder. Resultaterne kan dog være mindre anvendelige i miljøer, hvor de kirurgiske muligheder er begrænsede, eller hvor patienterne har forskellige forventninger til sundhedsvæsenet.

Tag budskaber med hjem

For patienter, der lider af massive uoprettelige rotatorcuff-overrivninger, bør fysioterapeutiske vurderinger fokusere på passive bevægelsestest, aktive bevægelsestest i rygleje og måling af kraftproduktionen i de resterende intakte dele af rotatorcuffen. Det er vigtige biomekaniske faktorer, som kan hjælpe med at identificere patienter, der har stor sandsynlighed for at få det bedre med fysioterapi. Du kan bruge disse oplysninger til at dosere træningsprogrammet optimalt. Når du kan skræddersy et program af høj kvalitet, har du måske en patient foran dig, som vil reagere positivt på din behandling. Hvis du kan arbejde videre med at forbedre kinesiofobi, patientens forventninger, katastrofetænkning, self-efficacy og motivation og reducere angst/depressionsniveauer og mindske biomedicinske overbevisninger om seneskader, er vejen banet for behandlingssucces. Som fysioterapeut kan du forbedre dine behandlingsresultater ved at kommunikere om tilstanden med massive uoprettelige rotator cuff-revner på et højt niveau, opbygge en stærk terapeutisk alliance, opstille realistiske forventninger og skræddersy realistiske og specifikke funktionelle mål i samarbejde med patienten. Og glem ikke at reducere basissmerter ved hjælp af bestemte teknikker og ved at motivere patienten til at blive fysisk aktiv!

Reference

Ó Conaire E, Rushton A, Jaggi A, Delaney R, Struyf F. Hvad er prædiktorerne for respons på fysioterapi hos patienter med massive uoprettelige rotator cuff-revner? At opnå ekspertkonsensus ved hjælp af et internationalt e-Delphi-studie. BMC Musculoskelet Disord. 2024 Oct 12;25(1):807. doi: 10.1186/s12891-024-07872-6. PMID: 39395963; PMCID: PMC11470710.

Få mere at vide

Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter

Afsnit 050: Den ustabile skulder med Anju Jaggi

Fremkalde smerte for at lindre smerte ved rotatorcuff-relaterede skuldersmerter?

Episode 023: Skulderkomplekset (IKKE) med Filip Struyf

Episode 059: Shoulder Blade Shuffle og adskillelse af fakta og fiktion ved scapula dyskinesi med Filip Struyf