Introduktion

Manuel terapi defineres som "passiv anvendelse af mekanisk kraft på ydersiden af kroppen med terapeutisk hensigt, ofte brugt til smertebehandling (f.eks. lændesmerter), rehabilitering eller generel velvære og sygdomsforebyggelse " (NIH, 2021). Almindelige teknikker omfatter ledmobiliseringer, manipulationer og bløddelsbehandlinger. På trods af den udbredte kliniske brug er relevansen af manuel terapi for ortopædiske tilstande stadig omdiskuteret.

Oprindeligt blev de terapeutiske virkninger tilskrevet biomekaniske mekanismer, såsom justering af led eller korrektion af positionsfejl. Moderne forskning udfordrer dog dette perspektiv og antyder, at fordelene ved manuel terapi kan stamme fra neurofysiologiske og kontekstuelle faktorer snarere end strukturelle ændringer. Selv om der er evidens for effekten, er effektstørrelserne generelt lave til moderate, og resultaterne varierer betydeligt fra patient til patient.

I betragtning af denne heterogenitet er det afgørende at identificere, hvilke patienter der mest sandsynligt vil have gavn af manuel terapi. En dybere forståelse af mekanismerne kan forbedre stratificeringen af patienterne og personaliseringen af behandlingen. Denne artikel sammenfatter den nuværende viden gennem en systematisk, narrativ og afgrænsende gennemgang og tilbyder en omfattende analyse af den videnskabelige litteratur om mekanismer i manuel terapi.

Metoder

Denne undersøgelse integrerer et systematisk review (struktureret evidenssyntese), et narrativt review (kritisk tematisk analyse) og et scoping review (eksplorativ kortlægning af evidens) for at evaluere manuelle terapimekanismer, med resultater, der hostes digitalt til løbende opdateringer.

Kriterier for støtteberettigelse

Studier, der undersøgte manuelle terapiteknikker, der var relevante for fysioterapipraksis (f.eks. manipulationer, mobiliseringer, bløddelsteknikker), blev inkluderet. Teknikker, der bruger hjælpemidler, blev kun medtaget, hvis det var nødvendigt med direkte terapeutmanipulation af hjælpemidlet. Invasive teknikker (f.eks. dry needling, akupunktur) blev udelukket. Mekanistiske områder af interesse omfattede neurologiske, neuroimmune, biomekaniske, neurovaskulære, neurotransmittere, neuroendokrine og andre manuelle terapimekanismer. Kun in viv o-undersøgelser af mennesker og dyr var støtteberettigede; kadaverundersøgelser blev udelukket.

Udvælgelse af data

Der blev foretaget en omfattende søgning i medicinske databaser. Abstracts blev screenet først, efterfulgt af fuldtekstgennemgang. To forfattere udførte uafhængigt af hinanden screeningen, og uoverensstemmelser blev løst af en tredje reviewer. Overensstemmelse mellem bedømmerne blev vurderet ved hjælp af Cohens kappa-score (95 % CI).

Udtræk af data

To uafhængige forfattere udtrak følgende variabler fra inkluderede studier: forfatterskab, udgivelsesår, gennemgangsmetode, søgte databaser, antal analyserede studier, undersøgte mekanistiske domæner, interventioner med manuel terapi, sammenligningsgrupper, målte resultater og hovedkonklusioner. Uoverensstemmelser blev løst gennem konsensusdiskussion.

Metodisk kvalitetsvurdering

Den metodologiske kvalitet af de inkluderede systematiske reviews og scoping reviews blev vurderet ved hjælp af AMSTAR-2. Risikoen for bias blev vurderet ved hjælp af ROBIS-værktøjet. To reviewere foretog uafhængigt af hinanden begge vurderinger, og uoverensstemmelser blev løst gennem diskussion med en tredje reviewer. Narrative reviews var undtaget fra formel kvalitets- eller biasvurdering på grund af deres fortolkende karakter.

Dataanalyse og -syntese.  

Da denne undersøgelse havde til formål at kortlægge eksisterende evidens i stedet for at kvantificere effekter, blev der ikke udført nogen statistisk analyse. Resultaterne blev organiseret efter foruddefinerede mekanistiske domæner (neurologiske, neuroimmune, biomekaniske osv.), mens mekanismer, der ikke passede ind i disse kategorier, blev klassificeret som "andet".

Resultater

Screeningsprocessen identificerede 173 potentielt kvalificerede artikler efter indledende gennemgang af titel og abstrakt. Efter fuldtekstgennemgang opfyldte 62 studier alle inklusionskriterier og blev udvalgt til analyse. De inkluderede studier undersøgte manuel terapi (mobilisering, manipulation, bløddelsteknikker og massage) på tværs af forskellige populationer: symptomatiske, asymptomatiske og uspecificerede menneskelige deltagere samt dyremodeller. Komparatorer omfattede sham-interventioner, kontrolgrupper eller uspecificerede protokoller.

Kvalitetsvurdering og risiko for bias

Af de 62 inkluderede studier gennemgik 39 en formel metodologisk vurdering (de resterende studier var narrative reviews og blev ikke vurderet i forhold til kvalitet og risiko for bias).

• AMSTAR-2 kvalitetsvurderinger:
  • Kritisk lav: 23 undersøgelser (59%)
  • Lavt: 12 undersøgelser (31%)
  • Moderat: 4 undersøgelser (10%)

• ROBIS risiko for bias:
  • Høj risiko: 14 undersøgelser (36%)
  • Lav risiko: 25 undersøgelser (64%)

Biomekaniske mekanismer

Alle 14 studier, der undersøgte biomekaniske mekanismer i manuel terapi, var af kritisk lav kvalitet i henhold til AMSTAR-2-kriterierne. Blandt disse rapporterede fem studier ændringer i ledstilling efter manuelle terapiteknikker, selvom et studie ikke fandt nogen sammenhæng mellem disse stillingsændringer og kliniske resultater som smerter eller funktionsnedsættelser. To reviews 1,2 satte specifikt spørgsmålstegn ved validiteten af biomekaniske ledbevægelsesprincipper i manuel terapi af halshvirvelsøjlen.

Derudover identificerede fem studier viskoelastiske ændringer i blødt væv som følge af manuel terapi, mens fire studier undersøgte diskusrelaterede ændringer, herunder ændringer i det intradiskale tryk. Alle studier med fire diske understøttede sammenhængen mellem forbedret diskusdiffusion og positive kliniske resultater.

Neurovaskulære mekanismer

Treogtyve studier (af kritisk lav til moderat kvalitet) undersøgte neurovaskulære reaktioner på manuel terapi. Størstedelen af evidensen (12 studier) viste sympatoekscitation efter behandling. Et centralt review fremhævede, at retningen af den autonome respons afhang af interventionens intensitet - giftige teknikker fremkaldte sympathoexcitation, mens ikke-giftige teknikker fremkaldte sympathoinhibition.

Fysiologiske markører viste blandede resultater:

• Øget hudkonduktans (indikerer sympatisk aktivering) blev rapporteret i 12 studier
• Nedsat hudkonduktans blev observeret i en undersøgelse af lændehvirvelsøjlen
• Ingen konsistente mønstre for hjertefrekvens, hjertefrekvensvariabilitet eller blodtryk

Neurologiske mekanismer

Treogtyve studier (af kritisk lav til moderat kvalitet) undersøgte manuel terapis neurologiske effekter. Tolv ud af 20 undersøgelser viste, at manuel terapi øgede de lokale smertetærskler (der kræves større kraft for at fremkalde smerte) sammenlignet med kontrolpersoner, uden at der var nogen signifikant forskel mellem manipulations- og mobiliseringsteknikker. To reviews fandt, at manuel terapi matchede aktiv fysioterapi for tryksmertetærskler.

Især en undersøgelse viste forbedret betinget smertemodulation og reduceret temporal summation. Andre fund omfattede EEG-forandringer, nerveledningsændringer og ændringer i den cerebrale blodgennemstrømning (7 studier).

Neurotransmitter/neuropeptid-mekanismer

Seksten studier (af kritisk lav til moderat kvalitet) undersøgte neurokemiske reaktioner på manuel terapi. Nøgleresultater inkluderet:

• Oxytocin (et hormon, der er forbundet med stressreduktion): Fire anmeldelser rapporterede om øgede niveauer efter behandlingen, men en fandt modsatrettede effekter afhængigt af teknikken (stigning efter mobilisering af blødt væv vs. fald efter manipulation).
• Substance P (et smerteassocieret neuropeptid):
  • Tre ud af fem anmeldelser viste hævning efter manipulation
  • En undersøgelse viste reduktion efter mobilisering
  • Et review fandt ingen signifikante ændringer
• β-endorfin: Mens manuel terapi generelt øgede niveauerne, var disse effekter inkonsekvente sammenlignet med sham-interventioner

Neuroimmune mekanismer

Tolv reviews (kritisk lav til moderat kvalitet) viste, at manuel terapi kan modulere immunfunktionen, især hos symptomatiske patienter. Det mest konsekvente resultat var reducerede proinflammatoriske cytokiner (f.eks. TNF-α) med øgede antiinflammatoriske markører (f.eks. IL-10), selvom resultaterne varierede. Effekterne overgik sham/no-treatment-kontroller i symptomatiske populationer. Andre modulerede markører omfattede leukocytter, naturlige dræberceller og immunglobuliner (IgA/G/M).

Neuroendokrine mekanismer

Tolv studier af kritisk lav til lav kvalitet undersøgte neuroendokrine reaktioner på manuel terapi og målte primært kortisolniveauer. De fleste studier fandt minimale forskelle mellem manuel terapi, kontrol- og sham-grupper. To reviews rapporterede dog større effektstørrelser for manuel terapi, og et studie observerede længerevarende effekter sammenlignet med kontrolgrupper.

Neuromuskulære mekanismer

Ti studier (af kritisk lav til lav kvalitet) undersøgte neuromuskulære reaktioner på manuel terapi. De vigtigste resultater omfattede:

• Muskelspindelaktivitet: Et studie rapporterede ændret afferent udladning (sensoriske signaler fra muskelstrækreceptorer) efter manipulation/mobilisering, med effekter, der varierede efter rygmarvssegment og trykhastighed.
• Funktionelle ændringer: Observationer efter behandling inkluderet:
  • Øget maksimal frivillig sammentrækning
  • Nedsat EMG-aktivitet i hvile
  • Nedsat sammentrækning af muskler

Andre mekanismer

Seks kritiske studier af lav kvalitet undersøgte yderligere effekter af manuel terapi. Tre viste kardiopulmonale forbedringer (øget vitalkapacitet, forceret udåndingsvolumen og O2-mætning), mens andre rapporterede ændringer i genekspression, tarmfunktion og mitokondrieaktivitet sammen med ændringer i enzym-/protein-/aminosyreprofiler.

Spørgsmål og tanker

Denne omfattende gennemgang udfordrer det traditionelle biomekaniske paradigme for manuel terapi og foreslår i stedet, at dets terapeutiske virkninger bedre kan forklares med neurofysiologiske mekanismer - herunder neurologiske, neurovaskulære og neuroimmune veje. Mens visse studier påviste mekaniske effekter (såsom ændret ledpositionering eller diskusegenskaber), fremkom disse resultater primært fra forskning af kritisk lav kvalitet. Mere konsistente, men stadig foreløbige, beviser peger på mekanismer som modulering af smertetærsklen, ændringer i det autonome nervesystem og regulering af inflammatoriske markører.

Fortolkningen af disse resultater skal være præget af betydelige metodologiske begrænsninger. De fleste inkluderede studier, især dem, der undersøgte biomekaniske effekter, blev vurderet som værende af kritisk lav eller lav kvalitet. Desuden gør den iboende kompleksitet i manuel terapi - hvor neurofysiologiske effekter flettes sammen med kontekstuelle faktorer som placebo-respons og terapeutisk alliance - det overordentligt vanskeligt at isolere specifikke mekanismer. Selv studier, hvor man har benyttet sig af sham-kontroller, har haft svært ved at adskille disse indbyrdes forbundne komponenter. Måske er det mest kritiske, at selv om denne gennemgang kortlægger potentielle manuelle terapimekanismer, kan den ikke afklare deres kliniske betydning eller afgøre, hvilke teknikker der viser sig at være mest effektive for specifikke patientundergrupper.

En lovende tråd involverer patienter med central sensibilisering. Flere studier bemærkede manuel terapis evne til at reducere temporal summation og forbedre betinget smertemodulation - effekter, der potentielt formidles gennem nedadgående smertehæmmende veje, som beskrevet i dette forsøg. Det tyder på, at manuel terapi kan have en særlig værdi for denne patientgruppe, selv om der stadig mangler at blive udviklet strenge fænotypesystemer.

Disse resultater understreger behovet for: (1) mekanistiske studier af højere kvalitet, der tager højde for multimodale påvirkninger, og (2) kliniske forsøg, der parrer mekanistiske mål med patientstratificering. Det følgende afsnit af "Talk Nerdy to Me" vil dykke dybere ned i de metodologiske udfordringer, der forvirrer dette forskningsfelt.

Tal nørdet til mig

Dette levende systematiske review og scoping review tilbyder en udtømmende undersøgelse af manuelle terapimekanismer, men den høje heterogenitet blandt de inkluderede studier - kombineret med deres generelt lave metodologiske kvalitet (fra kritisk lav til moderat) - gør det udfordrende at drage endelige konklusioner. Denne virkelighed tvinger os til at stille grundlæggende spørgsmål om, hvordan forskning i manuel terapi bør udføres.

Som det blev fremhævet i en nylig lederartikel, tyder nye observationelle beviser på, at anterior og posterior mobilisering kan give forbedrede langsigtede fordele, når de anvendes til patienter, der viser gunstige indledende reaktioner på behandlingen. Selv om kliniske forsøg viser lovende resultater - herunder ca. 30 % smertereduktion efter manuel terapi - har disse undersøgelser betydelige metodologiske begrænsninger. Det er afgørende, at de ikke i tilstrækkelig grad kan isolere de specifikke terapeutiske virkninger af manuel terapi fra potentielt forvirrende variabler såsom kontekstuelle behandlingsfaktorer og placebo-responser, der i sagens natur ledsager praktiske interventioner.

Redaktionens forfattere foreslår, at disse kliniske forbedringer kan afspejle individuelle variationer i endogen smertemoduleringskapacitet, der kan identificeres under den indledende undersøgelse. For at teste denne hypotese er det vigtigt med et design, der kombinerer kliniske vurderinger med laboratoriebaseret evaluering af smertetilpasningsevne. Koldpressortesten tilbyder en valideret eksperimentel tilgang til dette formål og kvantificerer, om forsøgspersoner udvikler nedsat følsomhed (adaptiv respons) eller øget følsomhed (ikke-adaptiv respons) over for vedvarende skadelige stimuli. En stærk sammenhæng mellem adaptive reaktioner og tærsklen for 30 % forbedring efter posterior-anterior mobilisering ville give det første bevis for en klinisk praktisk markør for smertetilpasningsevne.

Hvis denne sammenhæng mellem smertetilpasningsevne og klinisk forbedring bekræftes, vil det kræve responsanalyser gennem kontrollerede forsøg at etablere en årsagssammenhæng. Mens randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) repræsenterer guldstandarden, bemærker lederforfatterne deres iboende begrænsning i at matche deltagerkarakteristika på tværs af undersøgelsesarme. De foreslår crossover-designs (figur 1) som en alternativ løsning, hvor deltagerne fungerer som deres egne kontroller gennem sekventielle behandlingsfaser adskilt af udvaskningsperioder. I denne model ville forsøgspersonerne blive randomiseret til at modtage enten manuel terapi eller aktiv komparator (f.eks. motion) først, efterfulgt af en udvaskningsperiode, før de gik over til den alternative intervention.

Denne tilgang giver dog praktiske udfordringer for muskuloskeletale tilstande som lænderygsmerter, hvor symptomudsving og naturhistorie komplicerer bestemmelsen af en passende udvaskningsprocedure. Denne grundlæggende begrænsning understreger behovet for innovative undersøgelsesdesigns, der kan isolere behandlingsspecifikke effekter og samtidig tage højde for ortopædiske tilstandes dynamiske natur.

Budskaber, der kan tages med hjem

Mekanistisk kompleksitet: Denne gennemgang giver den mest omfattende syntese af manuelle terapimekanismer til dato og afslører sammenflettede neurofysiologiske, biomekaniske og immunresponser. Overvægten af undersøgelser af lav kvalitet og disse indgrebs iboende kompleksitet begrænser dog de endelige konklusioner.

Mangel på klinisk oversættelse: Mens identificerede manuelle terapimekanismer (f.eks. smertemodulation, autonome ændringer) er lovende, er deres kliniske relevans fortsat uklar på grund af individuelle variationer og kontekstuelle faktorer.

Optimering af praksis: Klinikere bør bruge test-retest-strategier - vurdere øjeblikkelige ændringer i smerte/funktion - til at identificere sandsynlige respondenter under den indledende behandling

Metodologiske udfordringer: Konventionelle undersøgelsesdesigns (f.eks. RCT'er) kæmper for at isolere manuel terapis specifikke effekter fra placebo og kontekstuelle komponenter. Der er behov for innovative tilgange - såsom mekanisme-målrettede undergruppeanalyser.

Kliniske ressourcer:

• Få styr på 150+ teknikker til manuel terapi: Physiotutors app til manuel terapi
• Uddyb den teoretiske viden: Podcast om manuel terapi

Reference

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Mekanismerne i manuel terapi: Et levende review af systematiske, narrative og scoping reviews. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.