Introduktion

Cervikogen hovedpine er en velkendt sekundær hovedpine, der stammer fra dysfunktion i halshvirvelsøjlen. På grund af de muskuloskeletale dysfunktioner, der ligger til grund for patologien, ordineres fysioterapi, træning og manuel terapi for at forbedre styrke, udholdenhed og mobilitetsunderskud, der bidrager til udbruddet af hovedpine. Både træning og manuel terapi har tidligere vist sig at være effektiv til behandling af cervikogen hovedpine. Træning anses generelt for at være gavnlig for mere vedvarende resultater på længere sigt, mens manuel terapi hovedsageligt anses for at være nyttig til kortvarig smertereduktion. Selv om de langsigtede fordele ved manuel terapi er uklare ifølge litteraturen, foretrækker mange mennesker en manuel behandlingstilgang. Mulligan manuel terapi er en form for manuel terapi, hvor smertefri vedvarende mobiliseringskræfter anvendes på leddene i halshvirvelsøjlen. Selvom alle de nævnte muligheder har vist gavnlige effekter i behandlingen af cervikogen hovedpine, er der endnu ingen, der har foretaget en sammenligning mellem disse forskellige behandlingsmuligheder. Indtil denne undersøgelse kom!

Metoder

Denne undersøgelse blev designet som et trearmet, randomiseret, kontrolleret forsøg med parallelle grupper. Personer mellem 18 og 60 år kunne inkluderes og blev diagnosticeret med cervikogen hovedpine ud fra kriterierne i International Classification of Headache Disorders (ICHD-3). Dette omfattede følgende:

Andre inklusionskriterier var følgende:

• Hovedpineintensitet > 6/10 på en visuel analog skala ved indskrivning
• En historie med hovedpine i mere end 1 år med en gennemsnitlig frekvens på mindst 1 hovedpine om ugen
• Hypomobilitet i den øverste del af halshvirvelsøjlen (C0-C3) ved manuel undersøgelse
• Reproduktion af hovedpine ved palpation af den øvre halshvirvelsøjle (C0-C3)

Eksklusionskriterierne var: Historik med ustabilitet i halshvirvelsøjlen, arteriel insufficiens i halshvirvelsøjlen, svimmelhed, reumatoid arthritis, halshvirvelbrud, graviditet, kognitiv svækkelse eller andre kontraindikationer for manuel terapi.

De inkluderede deltagere blev tilfældigt fordelt til en af tre grupper:

1. Mulligan manuel terapi (MMT) plus træning,
2. sham MMT plus motion,
3. Træn alene.

Øvelser

Øvelserne var de samme for alle 3 grupper. Øvelserne blev udført i løbet af cirka 20 minutter pr. session og omfattede:

• Cervikale fleksionsbelastningsøvelser som beskrevet i artiklen af O'Leary et al. (2007). Kort fortalt sammenlignede O'Learys undersøgelse mere specifikke kranio-cervikale fleksionsøvelser med en Stabilizer for pressure biofeedback (CCFEx) med en mere generel kontrolleret hovedløftøvelse med den øvre cervikale rygsøjle i neutral position i rygleje (CFEx). Se billedet nedenfor. CCFEx udviklede sig ved hjælp af stigende niveauer af tryk på stabilisatoren, mens CFEx udviklede sig ved hjælp af position og yderligere belastninger på 0,5 kg i trin på panden. De fandt ud af, at begge øvelser opnåede lignende resultater med hensyn til isometrisk kraniocervikal bøjemuskelpræstation. Jeg går ud fra, at den aktuelle artikel, vi gennemgår, brugte CFEx-øvelser med vægte.
• Siddende skulderbladstilbagetrækninger
• Passive selvstrækningsøvelser
• Aktive mobilitetsøvelser for nakken

MMT plus øvelser

MMT plus træningsgruppen deltog i det samme 20-minutters træningsprogram og modtog 10 minutters MMT-teknikker, der blev valgt på pragmatisk vis. Fire forskellige teknikker blev afprøvet for at finde ud af, hvilken teknik der straks reducerede hovedpinens intensitet:

1. Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) rettet mod den øvre del af halshvirvelsøjlen: En posteroanterior mobilisering af C2, opretholdt i 10 til 30 sekunder med maksimalt 6 gentagelser.
2. Omvendt hovedpine-SNAG: en anteroposterior mobilisering af C2, holdt i 10 til 30 sekunder med maksimalt 6 gentagelser.
3. Modificeret hovedpine-SNAG: en posteroanterior mobilisering af C3, opretholdt i 10 til 30 minutter.
4. Øvre cervikal traktion: med deltageren i liggende stilling. Terapeuten pronerer underarmen mod forsøgspersonens baghoved, mens forsøgspersonens hage fikseres. Den resulterende trækkraft opretholdes i 10-30 sekunder i maksimalt 10 gentagelser.

Hvis en af de ovennævnte teknikker reducerede hovedpinens intensitet, blev den brugt som behandling. Den samme MMT-teknik blev anvendt til de efterfølgende behandlinger, hvis forsøgspersonen havde hovedpine. Hvis deltageren ikke længere havde hovedpine på behandlingstidspunktet, blev der brugt en C1-C2-rotations-SNAG til at forbedre den begrænsede cervikale rotations-ROM.

Sham MMT plus øvelser

Bortset fra at lave de samme øvelser i 20 minutter efterlignede sham-interventionen MMT uden at anvende manuel kraft ved hjælp af hovedpine-SNAG-teknikken, hvor man holdt positionerne i 10 til 30 sekunder og anvendte 6 gentagelser. Den falske MMT varede også i 10 minutter.

Hver deltager fik seks behandlingssessioner over fire uger, efterfulgt af et hjemmetræningsprogram. De første to uger omfattede to sessioner om ugen, og de sidste to uger omfattede en session om ugen. Hver behandlingssession varede højst 30 minutter.

Det primære resultat blev målt på hovedpinefrekvens (dage/måned). Sekundære resultater inkluderet:

• Hovedpineintensitet, fra 0-10 registreret i en hovedpinedagbog
• Hovedpinevarighed, målt i timer pr. uge og registreret i en hovedpinedagbog
• Indtagelse af hovedpinemedicin, registreret gennem en hovedpinedagbog
• Hovedpineinvaliditet blev målt ved hjælp af Headache Activities of Daily Living Index, som går fra 0-45, hvor højere score indikerer mere invaliditet.
• Øvre cervikal rotationsbevægelse (ROM), målt ved hjælp af Flexion Rotation Test
• Tærskelværdier for tryksmerter,
• Patienttilfredshed fra 0-100 på en numerisk vurderingsskala

De mindste værdifulde forskelle var 1 point for hovedpineintensitet, 7 timer om ugen for hovedpinevarighed, 2,5 tabletter om ugen for indtagelse af hovedpinemedicin, 4,5 point for hovedpineinvaliditet, 40 % for patienttilfredshed og 5 grader for øvre cervikal rotations-ROM. Der blev ikke defineret nogen mindste værdifulde forskel for tryksmertetærsklerne.

Der blev foretaget opfølgende vurderinger efter 4, 13 og 26 uger.

Resultater

I alt 99 deltagere blev rekrutteret og randomiseret til en af de tre grupper. Grupperne var afbalancerede ved baseline. Hovedpinefrekvensen ved baseline var 6 dage om måneden. Derfor satte forfatterne grænsen for den mindste værdifulde effekt ved at bruge kravet om en 50 % reduktion i hovedpinefrekvensen på 3 dage om måneden.

Det primære mål for hovedpinefrekvensen var reduceret til 3 dage om ugen i MMT plus træningsgruppen sammenlignet med 5 dage om ugen i sham MMT plus træningsgruppen og træningsgruppen alene efter 4 uger. I MMT plus træningsgruppen blev denne frekvens yderligere reduceret til 2 dage om ugen og 1 dag om ugen i henholdsvis uge 13 og 26. I de to andre grupper forblev hovedpinefrekvensen uændret efter 13 uger og faldt til 4 dage om ugen efter 26 uger.

Dette førte til en forskel mellem grupperne i det primære resultat, hovedpinefrekvensen, fra -3 efter fire uger til -3 efter 13 uger og -4 efter 26 uger. Den øvre grænse for konfidensintervallerne indikerede, at den mindste værdifulde effekttærskel blev overskredet ved 13 og 26 uger. Efter 4 uger var effekten således usikker, mens der blev opnået en statistisk signifikant og klinisk relevant forskel efter 13 og 26 uger.

De fleste af de sekundære resultater fulgte forløbet af det primære resultat i løbet af ugerne.

Hovedpineintensiteten viste næsten ingen effekt efter 4 uger, når man ser på 95 % konfidensintervallet, da dette interval dækkede over værdien af den mindste værdifulde effekt. Efter 13 og 26 uger blev der konstateret en signifikant og klinisk relevant effekt.

Hovedpinens varighed viste ingen forbedring på alle tidspunkter, når man ser på konfidensintervallerne. Dette var også tilfældet med hensyn til medicinindtag.

Hovedpinehandicappet blev forbedret til et usikkert niveau efter 4 uger, men til en klinisk relevant forskel over de mindste værdifulde tærskler efter 13 og 26 uger.

Tilfredshedsresultaterne viste ingen effekt efter 4 uger, da konfidensintervallet ikke var signifikant. Efter 13 og 26 uger var tilfredsheden klinisk signifikant og relevant i MMT plus træningsgruppen.

ROM i øvre cervikal rotation blev forbedret med en statistisk signifikant og klinisk relevant forskel på alle tidspunkter i MMT plus træningsgruppen. Smertetryktærsklerne viste den største vedvarende effekt ved tibialis anterior. Ved zygapofyseleddene og den suboccipitale region var effekterne små efter 4 uger og steg til moderate forbedringer efter 26 uger.

Spørgsmål og tanker

Manuel terapi bliver ofte beskyldt for at være uspecifik og passiv. Denne undersøgelse viser, at man ikke behøver 30 minutters passiv behandling for at opnå klinisk relevante resultater. Træning alene i dette studie reducerede også hovedpinefrekvensen, men ikke til et klinisk relevant niveau, da der ikke blev opnået en 50 % reduktion af hovedpinefrekvensen (i stedet blev der observeret en reduktion fra 6 dage om ugen til 4). Dette var i modsætning til træning kombineret med manuel terapi for cervikogen hovedpine, hvor der blev fundet mere end 80% reduktion i hovedpinefrekvensen (fra 6 dage om ugen til 1). Denne undersøgelse viser derfor, at en kombination af manuel behandling af cervikogen hovedpine og motion giver den bedste forbedring.

Den aktuelle undersøgelse viste også, at disse gavnlige virkninger af træning kombineret med manuel terapi for cervikogen hovedpine ikke skyldes placeboeffekter, da sham-gruppen med manuel terapi plus træning havde den samme forbedring som gruppen med træning alene, og den rigtige gruppe med manuel terapi plus træning klarede sig bedre end begge på det primære resultat.

I denne undersøgelse blev der kun brugt én teknik, som straks reducerede hovedpinens intensitet. I stedet for at "levere" alle former for passive teknikker i løbet af en hel behandlingssession, brugte den aktuelle undersøgelse kun 1 teknik i 6 til 10 gentagelser af 10-30 sekunder, afhængigt af den anvendte teknik. Målet var at finde en teknik, der straks reducerer hovedpinens intensitet, ellers blev en anden teknik valgt. Med denne enkle tilgang kan du gøre en stor forskel i løbet af en meget kort behandlingstid. De øvrige 20 minutter af behandlingssessionen blev brugt på øvelser. På den måde får du det bedste fra begge verdener og maksimerer din behandlingseffekt.

Bortset fra de signifikante forbedringer i det primære resultat hovedpinefrekvens, viste det sekundære resultat patienttilfredshed en stor forskel i tilfredshedsresultater på tværs af grupperne. Mens en forskel på 40 % i tilfredshed blev sat som tærskel for at definere den mindste værdifulde effekt, viste denne undersøgelse tilfredsstillende resultater for manuel terapi plus træning, da forskellen efter 13 uger var mere end 50 point højere efter 13 og 26 uger sammenlignet med de andre grupper. (se også tabel 5).

Patienterne er meget tilfredse, når de får manuel terapi for cervikogen hovedpine kombineret med træning, og har en klinisk relevant stor reduktion i hovedpinefrekvens ved 13 og 26 uger efter kun 4 ugers behandling. Så hvorfor skulle du ikke bruge manuel terapi?

Tal nørdet til mig

Der udtrykkes ofte en masse kritik af manuel terapi. Ofte peger kommentarerne på placebo- og forventningseffekter. I forsøg er en af forhindringerne at blænde deltagerne. Når en deltager ikke er blindet og modtager en behandling, tror vedkommende måske, at behandlingen vil være vellykket. I denne undersøgelse oprettede forfatterne en falsk manuel terapigruppe for at vurdere mulige placeboeffekter. Vurderingen af blindingens succes viste, at blinding var vellykket i dette studie, da 21 og 20 ud af 33 i henholdsvis den manuelle terapigruppe og den falske manuelle terapigruppe troede, at de ikke modtog manuel terapi. På den måde ved vi, at effekten ikke skyldes placebo.

Deltagernes forventninger kan også spille en stor rolle for behandlingsresultaterne. Men hvis du forventer, at manuel terapi giver gode resultater, og du mener, at du ikke fik manuel terapi, men alligevel havde meget gode resultater, tror jeg, at patientens mulige forventninger ved baseline havde lille eller ingen indflydelse på resultaterne.

Vi bør dog tage højde for de høje baseline-smerteintensitetsniveauer. En hovedpineintensitet på mindst 6 ud af 10 er høj og ses ikke altid i første linje eller sekundær behandling. Generelt er smerteintensiteten ved cervikogen hovedpine mild, hvilket betyder 4-7 ud af 10. Således inkluderede denne undersøgelse potentielt deltagere med mere alvorlige cervikogene hovedpinefunktioner. Da kravet for inklusion var, at hovedpinen skulle have været til stede i mere end 1 år med en så høj smerteintensitet, kan vi antage, at denne undersøgelse omfattede personer med mere alvorlige karakteristika end dem, man potentielt vil støde på i klinisk praksis. Det betyder, at disse deltagere på grund af deres høje baseline-smerteintensitet også kunne være faldet tilbage til gennemsnittet i løbet af undersøgelsesperioden.

Budskaber, der kan tages med hjem

Seks sessioner over fire uger med manuel terapi for cervikogen hovedpine kombineret med træning er mere effektiv til at reducere hovedpinefrekvensen end manuel terapi plus træning og træning alene efter 13 og 26 uger. Sham manuel terapi plus træning og træning alene opnåede ikke signifikante eller relevante resultater. Den effektive kombination af øvelser og manuel terapi for cervikogen hovedpine omfattede 10 minutters manuel terapi med kun 1 mobiliseringsteknik og 20 minutters øvelser.

Reference

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Mulligan manuel terapi kombineret med træning forbedrer hovedpinefrekvens, intensitet og handicap mere end træning alene hos personer med cervikogen hovedpine: et randomiseret forsøg. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 juni 19. PMID: 38902195.