Introduktion

Hovedpine er en lidelse, der kan have stor indflydelse på ens daglige liv og aktiviteter. I mange tilfælde er muskuloskeletale komponenter i den øvre del af halshvirvelsøjlen involveret, hvor dysfunktioner kan føre til udvikling af cervikogen hovedpine. Smerten mærkes typisk ipsilateralt og kan stråle ud fra occipital til frontal. Den cervikale bevægelighed er for det meste reduceret, og bevægelse af nakken kan genskabe eller fremprovokere patientens symptomer. Nyere retningslinjer, som Nakkesmerter: Revision 2017 af kliniske retningslinjer af Blanpied et al. anbefaler manuel terapi og træning til patienter med subakutte nakkesmerter med hovedpine, men dette er defineret for bredt. Hvad manuel terapi helt præcist består af, er endnu uklart. I den systematiske gennemgang af Roenz et al. (2018) viste det sig, at manipulation blev foretrukket frem for mobilisering ved lænde- og nakkesmerter, når forsøget anvendte en præskriptiv tilgang, men at disse forskelle ikke eksisterede, når en pragmatisk tilgang til behandlingen blev implementeret. I en pragmatisk undersøgelse er det målet at genskabe den virkelige kliniske situation så meget som muligt. Da der endnu ikke var offentliggjort nogen pragmatiske studier, der undersøgte effektiviteten af manipulation versus mobilisering i en population med cervikogen hovedpine, gjorde det aktuelle studie det.

Metoder

I dette randomiserede, kontrollerede forsøg blev patienter mellem 18 og 65 år med hovedpine screenet for at være kvalificerede. Efter udelukkelse af røde flag, traumer, cervikal spinalstenose, involvering af nervesystemet eller nerverodskompression blev diagnosen cervikogen hovedpine stillet, hvis patienterne havde ensidig hovedpine forbundet med nakkesmerter, som blev forværret af nakkestillinger eller -bevægelser, sammen med ømhed ved manuel palpation af den øverste del af halshvirvelsøjlen. Derudover skulle patienterne rapportere, at de havde haft mindst to hovedpiner inden for den sidste måned, en score på Neck Disability Index (NDI) på mindst 20 % eller mere og en smerteintensitet på mindst 2/10 på Numeric Pain Rating Scale (NPRS).

Det primære resultat, der blev vurderet, var Neck Disability Index ved baseline, ved det andet besøg (inden for ca. 2 dage), ved udskrivelsen og ved opfølgningen efter 1 måned.

Deltagerne blev randomiseret til at modtage mobilisering eller manipulation rettet mod den øvre halshvirvelsøjle. Begge grupper fik et ekstra hjemmetræningsprogram bestående af 4 øvelser.

Forsøgspersonerne lå på maven, og terapeuten vurderede ved at anvende en central posterior til anterior kraft på patientens torntappe på C2- og C3-niveau og derefter en unilateral posterior til anterior på enten ledpillen eller laminkroppen C2 og C3 samt den laterale masse af C1 med det formål at gengive patientens sammenlignelige tegn. Når terapeuten havde identificeret det specifikke niveau og sted, blev dette segment mobiliseret på dette niveau i 30 sekunder. Denne mobilisering blev gentaget to gange ved hjælp af jævne/rytmiske svingninger. Den samme procedure til bestemmelse af segmentet blev udført i manipulationsgruppen, men i stedet for at mobilisere udførte terapeuten enten en lokaliseret cervikal rotationsmanipulation eller en langsgående cephalad C1- og C2-manipulation. Da RCT'en var et pragmatisk forsøg, kunne den behandlende kliniker vælge den manipulationsteknik (manipulationsgruppe), der virkede mest passende for den enkelte patient på baggrund af deres kliniske præsentation.

Resultater

Femogfyrre patienter med cervikogen hovedpine (gennemsnitsalder 47,8 ± SD 16,9 år) blev tilfældigt udvalgt til at modtage enten manipulation eller mobilisering. Ved baseline var begge grupper sammenlignelige. Resultaterne viste, at begge grupper fik det bedre, og at der ikke var nogen signifikant forskel mellem grupperne over tid. Forbedringerne i begge grupper oversteg den minimale påviselige ændring på 5,5 point på NDI, som er grænsen for personer med cervikogen hovedpine. Så det ser ud til, at der ikke var nogen forskel i effektiviteten af manipulation versus mobilisering, når teknikkerne vælges pragmatisk.

Spørgsmål og tanker

Ud over mobiliseringerne eller manipulationerne fik deltagerne i begge grupper også et ekstra hjemmeøvelsesprogram. Forfatterne beskrev, at overholdelsen af programmet blev overvåget. Desværre blev der ikke leveret data om overholdelse af dette program. Selvom det primære formål med denne undersøgelse var at sammenligne effektiviteten af manipulation versus mobilisering, kunne det have været interessant at se, om der var forskel på de patienter, der fulgte hjemmeøvelsesprogrammet, og dem, der ikke gjorde. Måske var effekten større i grupperne med flere deltagere, og måske havde træningsprogrammet en vigtig effekt på faldet i NDI.

Effektiviteten af manipulation i forhold til mobilisering blev undersøgt, men der var ingen egentlig kontrolgruppe. Derfor er det uklart, om resultaterne er baseret på undersøgelsesprocedurerne alene, og om placeboeffekter eller den naturlige historie kan have forårsaget forskellene i handicap.

Tal nørdet til mig

Nogle gode aspekter ved undersøgelsen er, at den blev registreret, og at stikprøvestørrelsen blev beregnet på forhånd. De behandlende terapeuter blev uddannet til at udføre undersøgelsesprocedurerne og til at sikre, at alle procedurer blev udført på en standardiseret måde. Fordelingen af deltagere til grupperne var skjult, og terapeuten var blindet for resultaterne af baseline-undersøgelsen, da en anden undersøger foretog baseline-målingerne.

Forsøget henviste til retningslinjerne for klinisk praksis af Blanpied et al. for at retfærdiggøre brugen af manuelle terapiteknikker. Denne retningslinje anbefaler dog også at bruge C1-C2 selv-SNAG-øvelser, som ikke var inkluderet i hjemmetræningsprogrammet. Men i klinisk praksis kan det være interessant at give patienterne en selvbehandlingsteknik ud over de passive manuelle terapiteknikker, som blev brugt i denne undersøgelse.

Der blev brugt en effektstørrelse på 0,2 til beregning af stikprøvestørrelsen, hvilket virker lavt. Det er dog plausibelt, da det kan forventes, at ingen af disse behandlinger vil klare sig bedre end den anden. Den krævede stikprøve i hver gruppe var 24 forsøgspersoner, men kun mobiliseringsgruppen opfyldte kravet. Manipulationsgruppen bestod kun af 21 forsøgspersoner, men da undersøgelsen ikke fandt nogen signifikante resultater, er det usandsynligt, at yderligere 3 forsøgspersoner ville have gjort en vigtig forskel.

Tag budskaber med hjem

Der kunne ikke observeres nogen forskel i effektiviteten af manipulation versus mobilisering. Derfor kan begge teknikker bruges til at behandle patienter med cervikogen hovedpine i klinisk praksis. Både manipulationer og mobiliseringer var effektive til at mindske funktionsnedsættelsen målt med Neck Disability Index, men da der ikke blev implementeret en egentlig kontrolgruppe i undersøgelsen, er vi usikre på, om de observerede effekter udelukkende kan tilskrives de anvendte manuelle terapiteknikker. Dette bør undersøges nærmere for at udelukke, at virkningerne var påvirket af placebo og/eller af sygdommens naturlige historie.

Reference

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Pragmatisk anvendelse af manipulation versus mobilisering af de øvre segmenter af halshvirvelsøjlen plus træning til behandling af cervikogen hovedpine: et randomiseret klinisk forsøg. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.