Introduktion

Rygmarvsmanipulation er en behandlingsmulighed, der ofte bruges af manuelle terapeuter til patienter med lændesmerter. I retningslinjer for klinisk praksis anbefales brugen af manipulationer ofte som en andenvalgsintervention ud over træning og uddannelse. Generelt træffer man et pragmatisk valg for at bestemme det sted, der skal behandles med rygmarvsmanipulation: det mest smertefulde eller stive segment. Tidligere studier har allerede undersøgt resultaterne efter manipulation af rygsøjlen, men effekterne var små og havde tendens til at være kortvarige. Rationalet for denne undersøgelse var, at normalisering af både segmental biomekanik og smertefølsomhed kunne forklare smertelindring efter en manipulation. Det var dog usikkert, om virkningerne af rygmarvsmanipulation kan forbedres, hvis de bruges til at målrette stivhed eller smerte. Derfor sammenlignede dette randomiserede forsøg, om manipulation af stive eller smertefulde segmenter er mere effektivt til at reducere intensiteten af lændesmerter.

Metoder

Patienter mellem 18-60 år med kroniske lændesmerter, der varede i mere end 3 måneder, blev indrulleret i dette studie. Mulige kandidater blev udelukket, hvis der var indikation for kirurgisk evaluering af lændesmerter, hvis de havde fået rygmanipulation inden for de sidste 4 uger før undersøgelsens start, hvis de tog opioider, der oversteg 40 mg morfin eller tilsvarende, eller hvis de havde komorbide tilstande som et BMI på over 35.

Intensiteten af lændesmerterne blev målt med den validerede Low Back Pain Rating Scale, som består af 3 11-punkts numeriske vurderingsskalaer til at måle den gennemsnitlige, værste og aktuelle intensitet af lændesmerterne. Rygmarvssegmenter blev markeret ved hjælp af ultralyd med patienten på maven. Rygsøjlens stivhed blev målt ved hjælp af et apparat kaldet VerteTrack, som måler den lodrette forskydning i rygmarvsvævet ved hjælp af et potentiometer. Til smertetryktærsklen blev der brugt et trykalgometer.

Behandlingen var manipulation af stive eller smertefulde segmenter. Her blev der oprettet 2 efterfølgende grupper. For hver deltager blev det mest stive eller det mest smertefulde segment bestemt ved baseline. Deltagerne blev derefter kategoriseret i gruppe A, hvor det mest stive segment blev behandlet, eller i gruppe B, hvor manipulationerne blev rettet mod det mest smertefulde segment. Det primære resultat af interesse var patientrapporteret intensitet af lændesmerter efter behandlingen.

Manipulationen af stive eller smertefulde segmenter blev standardiseret med patienten i sideleje, og retningen på stødet med lav amplitude og høj hastighed var fra posterior til anterior. Der blev tilladt maksimalt 3 forsøg på manipulation af stive eller smertefulde segmenter, og det var op til terapeuten at afgøre, om manipulationen havde været vellykket eller ej. En kavitationslyd var ikke nødvendig for at konkludere en vellykket manipulation.

Resultater

I alt 132 deltagere med kroniske lændesmerter blev inkluderet, og 123 af dem gennemførte undersøgelsen. Ved baseline var den gennemsnitlige intensitet af lændesmerter 6/10. Deltagerne blev tilfældigt fordelt til gruppe A eller B, hvor henholdsvis det mest stive og det mest smertefulde segment blev behandlet. Analysen viste ingen signifikant forskel mellem grupperne i det primære resultat efter manipulation af stive eller smertefulde segmenter. Inden for hver gruppe blev der observeret små signifikante forskelle, men de er små og sandsynligvis ikke klinisk relevante.

Spørgsmål og tanker

Patienterne blev rekrutteret fra et specialiseret rygcenter og var blevet henvist til det af andre sundhedsprofessionelle. Derfor kan vi antage, at de patienter, der indgik i denne undersøgelse, kan have været mere påvirket af deres lændesmerter, end man ville forvente hos patienter, der kommer i almindelig fysioterapeutisk praksis. Dette kan delvist forklare, hvorfor der ikke blev observeret nogen klinisk relevant forskel. Kroniske smertepatienter har ofte flere faktorer, der påvirker deres symptomer, og de reagerer måske ikke på behandling, der primært antages at korrigere biomekaniske abnormiteter uden at tage hensyn til yderligere psykosociale komorbiditeter.

Bivirkninger blev registreret, og det blev bemærket, at "Af de deltagere, der gennemførte interventionen, rapporterede 69% mindre bivirkninger." Disse mindre bivirkninger omfattede en stigning i lokale muskelsmerter og stivhed. Men bivirkninger som hovedpine, forværring af smerter i benene og kvalme, som også blev rapporteret, rejser spørgsmålet om, hvorvidt disse virkninger kan betragtes som mindre bivirkninger. Det faktum, at de optræder på et fjernt sted (i benet) eller på et andet sted end målområdet (hovedpine), får os i det mindste til at løfte et øjenbryn.

Brugen af standardiserede procedurer og værktøjer var meget informativ i denne undersøgelse. Det måleudstyr, der er brugt her, er dog ikke regelmæssigt tilgængeligt i fysioterapipraksis.

Tal nørdet til mig

Gode aspekter, som vi bemærker i den metodologiske del af undersøgelsen, er protokolregistreringen og præsentationen af en oversigt over protokollen i artiklen. En statistiker deltog i analyserne, og fejl i stivhedsdata blev fjernet fra analyserne, men var minimale. Der var ingen sham-intervention, hvilket betyder, at man ikke kan sige, at de observerede resultater virkelig kunne tilskrives rygmanipulationen på stive eller smertefulde segmenter alene, men det var ikke formålet med denne undersøgelse. Stikprøvestørrelsen blev fastlagt på forhånd ud fra en forventet lille gruppeforskel på 10 % i intensiteten af lænderygsmerter mellem den stive og den smertefulde gruppe. Sekundære resultater blev beskrevet, men ikke overbetonet, hvilket er godt, da beregningen af stikprøvestørrelsen er baseret på det primære resultat alene.

I forbindelse med målingerne af smertetryktærsklen blev et fjerntliggende sted testet først for at gøre patienten fortrolig med testproceduren, og segmenterne blev testet i tilfældig rækkefølge. Brugen af sådanne målinger af smertetryktærsklen er et fremragende mål, da det tidligere er blevet vist, at det udviser fremragende intrabedømmer-pålidelighed i populationer med lænderygsmerter. Kun 1 assessor var ansvarlig for at gennemføre testene. Den behandlende læge var blindet for betydningen af A- og B-grupperne, bedømmeren var blindet for randomiseringstildelingen, og patienten var blindet for begge dele.

Tag budskaber med hjem

Så bør vi målrette en rygmanipulation mod stive eller smertefulde segmenter? Ikke i sig selv. Denne undersøgelse viste ingen forskel i intensiteten af lændesmerter mellem grupper, der enten fik en manipulation på det mest smertefulde eller stive segment. Derfor bør anvendelsen af manipulationsbehandling af rygsøjlen ikke begrænses til smerteprovokation eller vurdering af stivhed alene. Da vi så små fald i intensiteten af lændesmerter i begge grupper, kan muligheden for at bruge manuel terapi som en supplerende behandling overvejes.

Reference

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). Effekten på kliniske resultater, når man målretter rygmarvsmanipulation mod stivhed eller smertefølsomhed: et randomiseret forsøg. Scientific Reports, 10(1), 14615.