Introduktion

Lænderyggenes motoriske kontrol (LMC) bliver ofte foreslået som en vigtig faktor ved kroniske uspecifikke lænderygsmerter (NSCLBP), og der er udviklet flere testbatterier til at identificere motoriske kontroldeficitter. Et af disse testbatterier er det testbatteri, som blev foreslået af Adelt et al. (2021), og som indeholder retningsspecifikke tests for fleksion, ekstension og rotation/lateral fleksion. Tidligere forskning har dog vist, at fleksionstestene i dette batteri var ekstremt lette, hvilket betød, at de fleste bestod dem uanset om de havde lænderygsmerter eller ej. Derfor opstår spørgsmålet, om disse tests havde evnen til at skelne mellem personer med bedre eller dårligere bevægelseskontrol, eller om testene var valide til at måle det, der menes med lænderyggens motoriske kontrol. Fire nye fleksionsbaserede tests blev integreret i det eksisterende testbatteri, og det nuværende studie undersøgte, om de nyere tests var mere udfordrende og derfor potentielt mere nyttige ud fra et måle-/measurement-perspektiv. En vigtig forskel er, at denne undersøgelse ikke undersøgte, om lænderyggens bevægelseskontrol forårsager lænderygsmerter, eller om bedre bevægelseskontrol forbedrer resultater. I stedet undersøgte den, om selve testene var psykometrisk bedre til at skelne mellem deltagere med og uden kroniske lænderygsmerter.

Metoder

Dette tværsnitsstudie inkluderede deltagere med uspecifik kronisk lænderygsmerte (NSCLBP) og raske kontrolpersoner uden symptomer. Patienter med NSCLBP rapporterede lænderygsmerter i mindst tre måneder. Eksklusionskriterier omfattede personer med specifik spinal patologi, tidligere rygkirurgi, neurologiske udfald, frakturer, tumorer eller inflammatoriske lidelser.

Der blev indsamlet demografiske data samt udfyldt Oswestry Disability Index (ODI), Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) og Fremantle Back Awareness Questionnaire (FreBAQ).

Deltagerne gennemførte otte bevægelseskontroltests relateret til fleksion:

• Foroverbøjning
• Unilateral knæekstension
• Brystfalder
• Rocker bagover

De 4 nye tests var:

• Buestrækning hos tjeneren
• Dybt squat
• Løftestel ved kasse
• Udligning af knæekstension bilateralt

Hver af disse tests blev forklaret for deltagerne ved hjælp af et standardiseret manuskript. En fysioterapeut, som var blind over for gruppetildelingen, vurderede testudførelsen visuelt i realtid. Testsene blev vurderet binært som enten korrekte eller ukorrekte ud fra en subjektiv visuel inspektion.

Resultater

Der blev inkluderet 69 deltagere, heraf 45 med NSCLBP og 24 raske kontroller. Sammenligningen af deres data ved baseline viste, at patienter med NSCLBP rapporterede en højere fysisk belastning end dem uden, og omvendt havde de raske kontroller en en smule højere grad af egenvurderet deltagelse i sport på en 0-10 numerisk vurderingsskala.

Patienterne med NSCLBP var relativt let påvirkede med en lav median smertescore på 3/10 og et gennemsnitligt ODI på 7,8 point. 

På tværs af alle deltagere blev 22 % af bevægelserne vurderet som udført forkert. Da gruppen blev opdelt i NSCLBP-patienter og raske kontrolpersoner, viste resultaterne, at de berørte havde 25 % af punkterne udført forkert sammenlignet med 17 % i kontrolgruppen. 

Satsene for korrekt udførte bevægelser blev overvåget, og det viste sig, at foroverbøjningen var testpunktet, der oftest blev udført korrekt (og dermed det letteste). Den sværeste bevægelse, der blev udført korrekt, var box lift, hvor 46% af deltagerne udførte den forkert: 37% af kontrolgruppen og 52% af deltagerne med NSCLBP.

Hver enkelt bevægelse for lændens motoriske kontrol blev sammenlignet mellem personer med og uden NSCLBP, men ingen nåede en signifikant forskel mellem grupperne. Forfatterne rapporterede dog, at forskellen i samlet korrekt præstation mellem grupperne var statistisk signifikant: patienter med NSCLBP klarede i gennemsnit 5 ud af 7 bevægelser korrekt, sammenlignet med 6 ud af 7 i kontrolgruppen. Punkt 5 blev udelukket fra denne analyse, tilsyneladende fordi en meget høj korrelation med punkt 6 kunne have ført til forvrængning af modellen.

Spørgsmål og tanker

Først og fremmest. Statistisk signifikans er ikke altid klinisk meningsfuld. Interessant nok var der ingen af de individuelle tests for motorisk kontrol, der adskilte sig signifikant mellem deltagere med og uden NSCLBP. Det var først, når testene blev samlet til en totalscore, at det gav en statistisk signifikant forskel. Selvom dette kan afspejle ophobningen af flere små forskelle mellem grupperne, peger det også på, at ingen enkelt test for motorisk kontrol i sig selv kunne skelne grupperne meningsfuldt. Desuden rejser forskellen i kun én ekstra korrekt udført test (5 vs. 6 ud af 7) spørgsmål om den kliniske relevans af fundet, på trods af den statistiske signifikans. Sammenholdt med den usikre validitet af begreberne for motorisk kontrol indikerer resultaterne forskelle fra person til person—muligvis relateret til variationer i bevægelse og tilpasninger—snarere end evidens for en motorisk kontrol-nedsættelse forbundet med NSCLBP.

Interessant nok kunne de enkelte tests ikke skelne deltagerne med og uden NSCLBP på et signifikant niveau. Det statistisk signifikante fund dukkede først op, da alle items blev sat sammen til en samlet score. Det rejser spørgsmålet, om feltet forsøger at optimere målepræcisionen for et begreb, der i udgangspunktet kun viser beskedne forskelle mellem grupperne. Hvis de enkelte tests ikke kan skelne meningsfuldt mellem personer med og uden NSCLBP, giver det mening at spørge, om den primære begrænsning ligger i selve testsene – eller i det underliggende begreb, de har til formål at måle.

Selvom vi skal være tydelige med, at formålet med dette tværsnitsstudie var at fastlægge item-sværelsesgraden for lænde-relaterede motor control-tests ved fleksion og sammenligne dem indbyrdes, skal vi også være kritiske over for testenes formål i forhold til klinisk praksis. Lændens motor control er et emne, der primært opstod på baggrund af arbejdet fra Panjabi, Hodges, Richardson, O’Sullivan, Sahrmann og andre i 1990’erne og begyndelsen af 2000’erne. Teorien foreslår, at nogle personer med lænderygssmerter har en nedsat evne til at kontrollere bevægelse og belastning i lænderyggen. Panjabis indflydelsesrige model for spinal stabilitet foreslog, at spinal stabilitet afhænger af samspillet mellem passive strukturer (hvirvler, discusser, ligamenter), aktive strukturer (muskler og sener) og det neurale kontrolsystem. Ifølge denne model kræver dysfunktion i ét delsystem, at de andre kompenserer for at opretholde spinal stabilitet. Denne forståelse førte til idéen om, at ændret muskelaktivering eller ændrede bevægelsesmønstre kan bidrage til smerte eller skade.

Teorien fik stor udbredelse, efter at studier havde rapporteret forsinket aktivering af musklerne transversus abdominis og multifidus hos nogle patienter med lænderygsmerter. Disse fund blev tolket som evidens for, at rygsøjlens dybe stabiliserende muskler ikke fungerede optimalt. Det førte til udviklingen af øvelser i motorisk kontrol og træning med “core stability” for at genskabe normale aktiveringsmønstre. 

Der er dog med tiden kommet flere kritikpunkter af teorien. Et af de store problemer er, at der ikke findes en tydelig definition af, hvad “normal” bevægelse egentlig er. Menneskelig bevægelse varierer meget, og raske personer bruger ofte helt forskellige bevægelsesstrategier til at udføre den samme opgave. Derfor er det stadig uklart, hvornår variation i bevægelse skal betragtes som dysfunktionel. Tænk på forskellige tennisspillere: selv om de alle spiller det samme spil med slag fra begge sider, kan de vise forskellige bevægelsesstrategier for at producere det samme boldslag. Og selv blandt de bedste spillere findes der masser af variation i bevægelsen. 

Så selv om mange studier har identificeret bevægelsesforskelle hos personer med lænderygsmerter, så fastslår disse fund ikke kausalitet. Ændringer i bevægelse kan være en konsekvens af smerte, en beskyttende tilpasning eller bare en foretrukken bevægelsesstrategi — snarere end årsagen til symptomerne.

En anden udfordring er, at forskningsresultater om nedsat motorisk kontrol har været inkonsistente. Studier har rapporteret forsinkede, tidligere, øgede og nedsatte mønstre for muskelaktivering hos personer med lænderygsmerter. Det tyder på, at der ikke er én enkelt motorisk-kontrol-forstyrrelse, som kendetegner alle patienter. Det har fået forskere til at argumentere for, at tilpasninger i motorisk kontrol ved lænderygsmerter er meget forskellige og individuelt betingede snarere end at være en dysfunktion. Derudover, selv om øvelser med fokus på motorisk kontrol kan være effektive ved kroniske lænderygsmerter, klarer de sig generelt ikke væsentligt bedre end andre aktive indsatser som styrketræning, gåprogrammer eller generel træning.

Den vigtigste kritik, efter min mening, er, at bevægelseskontrol-frameworks (utilsigtet) kan forstærke uhjælpsomme overbevisninger om rygsøjlen. Når patienter får at vide, at de har dårlig bevægelseskontrol, en ustabil ryg, eller fejlbehæftede bevægelsesmønstre, kan de udvikle frygt, hypervigilans og undgåelse af bevægelse. Disse psykologiske reaktioner hænger i sig selv sammen med vedvarende smerter og funktionsnedsættelse. Derfor ser mange moderne forskere nu ændrede bevægelsesmønstre mindre som patologiske mangler og mere som kontekstmæssige tilpasninger, der kan afspejle et individs respons på smerte, tidligere erfaringer, fysiske krav eller overbevisninger. Feltet har derfor rykket sig fra at spørge, hvordan man korrigerer “motor control deficits”, til at undersøge, om de identificerede bevægelsesmønstre reelt er dysfunktionelle — og om de overhovedet er klinisk meningsfulde drivkræfter for smerte.

En bredere bekymring er, at motoriske kontrolrammer ofte starter med antagelsen om, at der findes en rigtig og en forkert måde at bevæge sig på. Når bevægelsesvariation bliver klassificeret som et underskud, kan behandlere føle sig nødt til at identificere og rette den, selv om der mangler evidens for, at netop dette bevægelsesmønster hænger sammen med smerte, skade eller prognose. På den måde risikerer normal menneskelig bevægelighedsvariation at blive medicaliseret. Konsekvensen kan være, at patienter går fra konsultationen med en oplevelse af, at deres rygsøjle er ustabil, sårbar eller afhængig af konstant, bevidst kontrol. I sidste ende kan sådanne overbevisninger vise sig at være mere begrænsende, end selve bevægelsesmønstret er.

Jeg ser ofte patienter i praksis, som desperat prøver at få styr på deres kropsholdning, men som søger hjælp, fordi de ikke kan holde ud den såkaldte “perfekte plakat-kropsholdning” i længere perioder. I mange tilfælde skaber deres forsøg på at være “oprejste” øget muskelspænding, hyperårvågenhed, frygt for bevægelse og oftest fortvivlelse. At sige til dem, at de skal forsøge at bevæge sig mere naturligt, skifte stilling, rejse sig op og gå rundt ofte, kan nogle gange være en decideret tankevækkende kur mod deres selvdefinerede “dårlige” kropsholdning og bevægelsesmønster.

Forfatterne undersøgte, hvilke bevægelseskontroltests relateret til fleksion der er sværere at udføre. Før vi finjusterer disse tests, bør vi dog først spørge, om de faktisk måler en klinisk meningsfuld funktionsnedsættelse. Studiet forudsætter, at lumbal motorisk kontrol er et begreb, som kan identificeres via visuel observation, og at funktionsnedsættelser er relevante for kroniske lænderygsmerter. Alligevel er denne antagelse stadig til debat. Faktisk henviser forfatterne selv til en nylig systematisk oversigt, der konkluderer, at validiteten af klinisk vurderede lumbopelvine sensorimotoriske kontroltests understøttes af evidens af lav til meget lav kvalitet. Hvis det underliggende begreb er usikkert, kan en forbedring af tests’ psykometriske egenskaber i sidste ende bare gøre os bedre til at måle noget, hvis kliniske relevans stadig er uklar.

Resultaterne ligner også dem fra Larsson m.fl. (2024), som ikke fandt forskelle i lumbopelvisk bevægelseskontrol-testens ydeevne mellem powerliftere med og uden lænderygsmerter. Det peger på, at det, klinikere ofte tolker som underskud i motorisk kontrol, nogle gange kan afspejle normal variation i bevægemønstre, opgave-specifikke tilpasninger eller blot forskellige bevægelsesstrategier – frem for egentlig dysfunktion.

En anden bekymring er, hvordan bevægelseskontrol-rammer oversættes til klinisk praksis. Hvis en patient får at vide, at vedkommende har “dårlig bevægelseskontrol”, eller at de bevæger sig “forkert”, kan det nemt komme til at forstærke overbevisninger om, at rygsøjlen er skrøbelig, ustabil, og kræver konstant beskyttelse. Sådanne fortællinger kan bidrage til frygt, hypervigilans og bevægelsesundgåelse—faktorer, der i sig selv er forbundet med vedvarende smerter og funktionsnedsættelse. Ironisk nok kan konsekvenserne af at tro, at bevægelse er farlig, være mere klinisk relevante end det såkaldte “forkerte” bevægelsesmønster i sig selv.

Vigtigt: Denne undersøgelse viste ikke, at bevægelser som lændefleksion eller løft var skadelige. Alligevel kan denne type forskningsartikler nemt blive misforstået som “bevægelsesfejl” eller ukontrollerede bevægelser i rygsøjlen—en form for nocebo-sprog, som kan være mere skadeligt for patienten, end det var meningen, men som muligvis hænger sammen med den oplevede erfaring.

Tal nørdet til mig

Forfatterne brugte Item Response Theory (IRT), en psykometrisk metode, der vurderer, hvor informativ en test er på tværs af forskellige niveauer af evner. I stedet for bare at se på procentdele for bestået/ikke-bestået estimerer IRT, hvor svær hvert enkelt testitem er, og hvor godt det skelner mellem personer med forskellige niveauer af det underliggende konstrukt – i dette tilfælde lænderyg motorisk kontrol relateret til fleksion.

Box-løftet var den sværeste opgave, mens foroverbøjningen var den nemmeste. Alle tests viste dog negative sværhedsværdier, hvilket betyder, at selv personer med under-gennemsnitlig motorisk kontrol stadig havde en rimelig sandsynlighed for at kunne udføre dem korrekt. Det tyder på, at fleksions-delskalaen primært rammer lavere niveauer af evne og har begrænset nytte til at identificere subtile mangler hos personer med højere funktion.

Selvom den psykometriske analyse var grundig, kan den ikke løse et mere grundlæggende problem: begrebsvaliditet. En test kan være pålidelig, statistisk sofistikeret og intern konsistent – og stadig måle noget, der mangler klinisk relevans. Dette problem ligner det, vi gennemgik i vores review af Areeudomwong et al. (2020) om klinisk lænderygsinstabilitet. Også dér var beregninger af diagnostisk nøjagtighed baseret på et begreb uden en bredt accepteret guldstandard.

En yderligere begrænsning er, at alle bevægelsesvurderinger byggede på visuel observation. Selvom forfatterne standardiserede procedurerne og blindede vurdererne, forbliver visuel bevægelsesanalyse subjektiv. Uden objektive biomekaniske målinger er det fortsat svært at afgøre, om et observeret bevægelsesmønster afspejler nedsat kontrol, en smerterelateret tilpasning, normal variation eller blot en foretrukken bevægelsesstrategi.

Budskaber, der kan tages med hjem

Undersøgelsen viste, at personer med kroniske ikke-specifikke lænderygsmerter klarer sig en smule dårligere på tests af motorisk kontrol relateret til fleksion end raske kontrolpersoner uden symptomer. De nyforeslåede tests – især box lift og waiter’s bow – var mere krævende end de oprindelige fleksionstests og forbedrede de psykometriske egenskaber ved testbatteriet. Forskellen mellem grupperne var dog lille, og der var kun ét testpunkt, som sandsynligvis er klinisk irrelevant. 

Reference

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). Opgave-sværhedsgrad for otte tests til undersøgelse af lænderyggens bevægelseskontrol i fleksion ved kroniske uspecifikke lænderygsmerter – et tværsnitsstudie. BMC Musculoskeletal Disorders.