Identifikation af arteriel sygdom i underekstremiteterne: Kliniske takeaways og tests

Introduktion

Perifer arteriesygdom (PAD) er en almindelig vaskulær tilstand med en prævalens, der anslås til ca. 7 % blandt personer i alderen 55-59 år, og som stiger gradvist med alderen og når op på 25 % hos personer i alderen 95-99 år. På trods af den høje prævalens er PAD fortsat underkendt i muskuloskeletal praksis. Klinisk kan det vise sig ved smerter i underekstremiteterne og funktionsbegrænsninger, der kan ligne neurologiske tilstande som f.eks. lumbal radikulopati, hvilket kan føre til fejldiagnosticering.

I betragtning af dens hyppighed og overlapningen af symptomer med neuromuskuloskeletale lidelser bør PAD overvejes hos patienter, der ikke reagerer på konventionel fysioterapi for formodede radikulære eller mekaniske smerter i underekstremiteterne. Tidlig identifikation af arteriel sygdom i underekstremiteterne er afgørende for at sikre passende henvisning og behandling.

Dette narrative review har til formål at give et overblik over perifer arteriesygdom, der er relevant for fysioterapipraksis, og at skitsere vigtige kliniske screeningstests for arteriel insufficiens i underekstremiteterne for derved at understøtte en mere præcis differentialdiagnose og optimere patientplejen.

Metoder

Denne narrative gennemgang blev udført af et ekspertpanel. Gennemgangen rapporterer imidlertid ikke en detaljeret søgestrategi, herunder de konsulterede databaser, anvendte søgetermer eller anvendte inklusions- og eksklusionskriterier. Desuden er der begrænset information om forfatternes akademiske og professionelle baggrund, hvilket gør det vanskeligt at vurdere den ekspertise, der ligger til grund for gennemgangsprocessen.

Resultater

Perifer arteriesygdom

PAD er en vaskulær tilstand, der er karakteriseret ved forsnævring eller obstruktion af arterier, der forsyner blod fra hjertet til det perifere væv. Selv om PAD oftest rammer underekstremiteterne, kan overekstremiteterne også være involveret.

Tilstanden er asymptomatisk i ca. 20-50% af tilfældene. Symptomerne opstår typisk, når den arterielle blodgennemstrømning bliver utilstrækkelig til at opfylde vævets metaboliske krav, især under fysisk aktivitet. Dette misforhold kan resultere i smerte og funktionsbegrænsning.

Interview med patient

Mistanke om arteriel sygdom i underekstremiteterne opstår ofte under patientinterviewet. Symptomerne kommer typisk snigende og forværres gradvist over tid. PAD er en multifaktoriel tilstand og er ofte forbundet med mindst én kardiovaskulær risikofaktor.

Patientens karakteristika

Personer over 65 år samt personer i alderen 50-64 år med etablerede kardiovaskulære risikofaktorer (beskrevet nedenfor) anses for at have øget risiko for arteriesygdom i underekstremiteterne. Epidemiologiske data viser også en højere forekomst af PAD blandt mænd.

Medicinsk historie

En grundig sygehistorie er afgørende. Klinikeren bør screene for kardiovaskulære og metaboliske risikofaktorer, der er kendt for at være forbundet med PAD, herunder:

Diabetes mellitus
Brug af tobak
Forhøjet blodtryk
Dyslipidæmi
Hyperhomocysteinæmi
Forhøjede niveauer af C-reaktivt protein
Kronisk nyreinsufficiens

Tilstedeværelsen af aterosklerotisk sygdom i andre vaskulære områder (f.eks. kranspulsårer eller halspulsårer) øger sandsynligheden for PAD yderligere.

Præsentation af symptomer

PAD kan præsentere sig med tre kliniske hovedmønstre: claudicatio, iskæmi og atypiske smerter.

Claudicatio

Claudicatio intermittens forekommer hos ca. 10-35% af symptomatiske patienter med perifer arteriesygdom (PAD). Det er kendetegnet ved træningsinducerede smerter, der typisk beskrives som kramper, træthed eller brændende fornemmelse, og som lindres ved hvile.

Smerter kan være ensidige eller dobbeltsidige og rammer ofte balden, låret eller læggen. Symptomernes placering afspejler ofte niveauet af arteriel okklusion: Aortainvolvering giver typisk bilaterale symptomer, mens sygdom i hofte- eller lårbensarterien oftere forårsager ensidige smerter lokaliseret til henholdsvis balden, låret eller læggen.

Iskæmi

Smerter er typisk lokaliseret til forfoden og kan være til stede i hvile, hvilket afspejler svær arteriel insufficiens. Symptomerne forværres ofte, når man hæver underbenet, hvilket kan gøre det vanskeligt at skelne fra neurologiske tilstande.

Den kliniske præsentation kan omfatte de klassiske "seks P'er": smerte, bleghed, pulsløshed, paræstesi, lammelse og dødeligt kolde lemmer. Denne præsentation udgør en vaskulær nødsituation og kan indikere forestående tab af lemmer, hvis den ikke behandles omgående.

Atypiske smerter

Atypiske præsentationer af arteriel sygdom i underekstremiteterne kan involvere ensidigt eller bilateralt ubehag i balden, låret eller læggen. Symptomerne beskrives ofte i vage vendinger som "ubehag i læggen" eller en "brændende fornemmelse i quadriceps" snarere end klassiske krampesmerter. Patienter rapporterer ofte om nedsat gangfunktion.

Atypiske PAD-relaterede smerter er mindre velkarakteriserede end claudicatio intermittens, hvilket gør den kliniske identifikation mere udfordrende. Der er behov for yderligere forskning for bedre at kunne fastslå forholdet mellem atypiske smerter i underekstremiteterne og underliggende iskæmiske forandringer.

Fysisk undersøgelse

Vaskulær screening af underekstremiteterne

Kapillærgenfyldningstest har begrænset diagnostisk nøjagtighed og bør ikke anvendes alene. Den indledende vurdering bør omfatte vitale tegn med blodtryksmåling i begge arme og registrering af hjertefrekvensen. Pulspalpation er en vigtig del af den vaskulære undersøgelse og anses for at være et af de mest følsomme kliniske tegn på arteriel insufficiens.

Ankle-Brachial Index (ABI) bør derefter måles i hvile. En ABI < 0,90 viser høj sensitivitet og specificitet for perifer arteriesygdom (PAD). ABI-værdier giver også information om sygdommens sværhedsgrad: Værdier mellem 0,5 og 0,9 er typisk forbundet med klaudikation, 0,2 til 0,5 med hvilesmerter og 0,0 til 0,2 med vævstab.

Da ABI i hvile i nogle tilfælde ikke kan påvise PAD, kan træningstest - såsom 5 minutters gang på løbebånd eller gentagne hælhævninger - forbedre den diagnostiske sensitivitet ved at afsløre et fald i ABI-værdierne efter træning. 6-minutters gangtesten kan desuden fungere som en baseline-måling af funktionel kapacitet og hjælpe med at identificere anstrengelsessymptomer.

Klinisk ræsonnering

Fysioterapeuter bør være opmærksomme på, at patienternes tilstand kan skyldes blandede patologier eller komorbiditet. Selv om ABI-måling ikke udføres rutinemæssigt i almindelig fysioterapipraksis, kan en grundig patientvurdering vejlede klinikeren om passende vaskulære og neurologiske tests.

For eksempel kan patienter med diabetes og nedsat følelse i underekstremiteterne have gavn af en kombination af ABI-, monofilament- og nervemekanosensitivitetstest for at identificere sameksisterende perifere arterielle og neuropatiske tilstande. Ved klinisk ræsonnering bør man altid overveje muligheden for overlappende præsentationer for at sikre en nøjagtig diagnose og passende behandling.

Ledelse

Asymptomatiske patienter eller patienter med claudicatio intermittens bør henvises til primærsektoren med henblik på yderligere evaluering. Kardiovaskulære risikofaktorer - herunder rygning, hypertension og vægtkontrol - bør behandles som en del af den samlede behandling.

Træningsterapi er en førsteklasses behandling af PAD med fokus på at forbedre den kardiorespiratoriske kondition. Gang er den mest effektive og tilgængelige træningsform, som anbefales mindst tre gange om ugen i mindst 12 uger. For patienter, der ikke reagerer tilstrækkeligt på motion, kan farmakologiske muligheder såsom vasoaktive midler overvejes.

Spørgsmål og tanker

Fysioterapeuter er i stigende grad involveret i den primære vurdering og klassificering af patienter, men vaskulær testning - herunder Ankle-Brachial Index (ABI) - er stadig underudnyttet i rutinepraksis. I øjeblikket er der begrænsede data om inter- og intrabedømmernes pålidelighed af disse vaskulære vurderingsprocedurer blandt fysioterapeuter, hvilket understreger behovet for standardiseret træning og evaluering.

Differentiering af arteriel sygdom i underekstremiteterne fra neurologiske tilstande kan være udfordrende, da iskæmiske symptomer ofte forværres ved elevation af underekstremiteterne. Tests som straight-leg raise (SLR) med distale nervemanøvrer kan hjælpe med at skelne mellem de to: Symptomgengivelse under SLR tyder mere på nervemekanosensitivitet end vaskulær insufficiens. Derudover kan vaskulær sklerose efterligne PAD, og funktionelle tests, som f.eks. cykling, kan hjælpe med at differentiere.

Doppler-ultralyd er et værdifuldt redskab til ABI-testning, men det er måske ikke let tilgængeligt i alle fysioterapimiljøer. Mere tilgængelige alternativer, som f.eks. auskultation med stetoskop, er mulige, men kræver mere omfattende træning for at sikre en nøjagtig vurdering.

Alt i alt giver narrative reviews som denne klinisk relevant indsigt og praktiske værktøjer, men der er behov for yderligere forskning for at validere vaskulære testprotokoller i fysioterapi, vurdere pålideligheden og forbedre tilliden til den primære klassifikation af patienter med mistanke om PAD.

Tal nørdet til mig

Som med de fleste narrative reviews giver studiet klinisk relevant information og tilbyder fysioterapeuter praktiske værktøjer til at understøtte vurdering og behandling af PAD. Der er dog flere metodiske begrænsninger, der skal tages i betragtning.

Udvælgelsesbias er en væsentlig bekymring i denne type undersøgelsesdesign. Fraværet af en klart beskrevet litteratursøgningsstrategi øger muligheden for cherry-pickinghvor studier, der støtter forfatternes perspektiver, kan være blevet foretrukket. Derfor repræsenterer de inkluderede studier muligvis ikke fuldt ud den tilgængelige evidens om emnet.

Oplysningerne om gennemgangsprocessen, herunder medforfatternes roller og bidrag, er begrænsede. Især en undersøgelse er citeret elleve gange i artiklen, hvilket kan tyde på et snævert omfang af litteraturscreening og afhængighed af en lille delmængde af den tilgængelige forskning.

Budskaber, der kan tages med hjem

Overvej PAD i muskuloskeletal praksis: arteriel sygdom i underekstremiteterne er almindelig, især hos ældre voksne, men ofte underkendt. Patienter med smerter i underekstremiteterne, som ikke reagerer på standard fysioterapi, kan have vaskulær involvering.

Screen højrisikopatienter: Personer over 65 år, mænd og personer med kardiovaskulære risikofaktorer (diabetes, rygning, hypertension, dyslipidæmi, nyreinsufficiens eller aterosklerose andre steder) bør vurderes for PAD.

Kend symptommønstrene:

Claudicatio: Træningsudløste smerter i læg, lår eller balle, som lindres af hvile.
Kritisk iskæmi: Smerter i forfoden i hvile, forværret ved løft af lemmerne, med "seks P'er" (smerte, bleghed, pulsløshed, paræstesi, lammelse, dødelig kulde), der indikerer en vaskulær nødsituation.
Atypisk smerte: Vagt ubehag eller brændende fornemmelser med nedsat gangfunktion; sværere at identificere klinisk.

Udfør en struktureret vurdering:

Mål vitale tegn (blodtryk i begge arme, puls).
Palper pulsen - dette er en følsom klinisk indikator for PAD.
Udførelse Ankel-brachial-indeks (ABI) testning: ABI < 0,90 tyder på PAD; værdier indikerer også sværhedsgrad (0,5-0,9: claudicatio, 0,2-0,5: hvilesmerter, 0,0-0,2: vævstab).
Overvej trænings-ABI (løbebånd eller hælhævninger), hvis hvile-ABI er normal, men symptomerne varer ved.

Overvej blandede præsentationer: Patienter kan præsentere sig med sameksisterende arteriel sygdom i underekstremiteterne og neuropatiske tilstande.

Henvisning og håndtering:

Henvis asymptomatiske eller claudicerende patienter til primærsektoren med henblik på evaluering.
Adresser modificerbare kardiovaskulære risikofaktorer.
Ordiner superviseret træningsterapi (gang, 3×/uge i ≥12 uger) som førstevalgsbehandling. Se også denne Physiotutors video om retningslinjer for claudicatio intermittens.
Overvej lægehenvisning til patienter, der ikke reagerer på træningsbehandling.