Introduktion

Træning med blodgennemstrømningsbegrænsning (BFR) er en nyttig træningsmulighed, hvis højintensiv træning er for smertefuld eller kontraindiceret, f.eks. i de tidlige stadier af (postoperativ) rehabilitering. I knæ har det vist sig at være hypoalgesisk, og positive effekter som forbedret muskelstyrke, vækst og senetilpasning er blevet påvist hos raske personer. Den nuværende evidens støtter træning som førstevalgsbehandling af tendinopati i den laterale albue. Men da fordelen ved træning på smerte og funktion for det meste er lille, er måder at forbedre resultaterne på velkomne. Tilføjelsen af BFR kan være nyttig til at forbedre resultaterne af træningsterapi, efterhånden som der kommer mere evidens for brugen af det (især i underekstremiteterne). Dette randomiserede, kontrollerede forsøg undersøgte effekten af BFR med lav belastningsmodstand i forhold til sham på smerte, handicap, grebsstyrke og global rating of change.

Metoder

Virkningerne af BFR med lav belastning i forhold til sham BFR blev undersøgt i et RCT. Patienter mellem 18 og 60 år med symptomer på lateral albuetendinopati i mere end 2 uger var kvalificerede kandidater. Diagnosen lateral albuetendinopati blev stillet, når der var smerter ved palpation af den laterale epikondyl, en positiv Cozen's og/eller Maudsley og/eller Mill's test og et fald på mere end 10 % i grebsstyrken med albueekstension sammenlignet med albuefleksion. Det var ikke sikkert, at alle disse kriterier skulle opfyldes.

Tolv fysioterapisessioner blev gennemført over en periode på 6 uger (2 sessioner pr. uge). Disse sessioner var standardiserede og omfattede bløddelsmassage, superviserede øvelser (med BFR eller sham BFR), rådgivning og undervisning. Hver session varede 30-45 minutter. Et hjemmetræningsprogram supplerede de fysiske besøg hver anden dag og blev leveret via et træningshæfte.

Der blev brugt et træningsprogram i to faser:

1. I den første fase blev alle øvelser udført med BFR eller sham-BFR. Fire sæt (30-15-15-15 gentagelser) af albuefleksions- og ekstensionsøvelser (koncentrisk-ekscentrisk) blev udført med 30 % af 1-RM med håndvægte. Herefter fulgte øvelser med håndledsfleksion, -ekstension og supination-pronation med 3 sæt af 10 gentagelser med den mindste frie vægt baseret på en smertemonitorering (acceptabel smerte under øvelsen <2/10 NPRS). Hver uge blev belastningstolerancen vurderet, og belastningen blev øget med 0,5-1 kg som angivet af smerten under belastningen. Som afslutning på behandlingen blev der udført statiske strækøvelser (3 gentagelser x 30 sekunder) af håndleddets ekstensorer og fleksorer.
2. Den anden fase startede mindst efter 2 ugers træning, når patienterne var smertefri under eller efter øvelserne. Det andet program fortsatte øvelserne fra det første træningsprogram (med BFR eller sham-BFR), og herefter blev der udført øvelser uden BFR. De omfattede armbøjninger på væggen, håndledsudstrækning og -bøjning ved hjælp af en gummistang, håndgreb ved hjælp af en softball og stående roøvelser.

De primære resultater omfattede følgende mål:

• Smerteintensitet, målt på en NPRS-skala,
• Smerter og handicap blev evalueret med den patientvurderede tennisalbue-evaluering (PRTEE). Scorerne går fra 0-100, hvor lavere score betyder mindre smerte og funktionsnedsættelse,
• Smertefri grebsstyrke (PFGS)
• Global vurdering af forandring (GROC)

Resultater

I alt blev 46 deltagere inkluderet og randomiseret til interventions- eller sham-interventionsgruppen. De havde en gennemsnitsalder på 45,2 år, og de fleste af dem havde haft deres symptomer i 6 uger.
Resultaterne blev vurderet efter 6 og 12 uger og viste, at der var en statistisk signifikant forbedring mellem grupperne til fordel for interventionsgruppen efter 6 og 12 uger for PRTEE og GROC. Efter 6 uger var grebsstyrken forbedret mere i interventionsgruppen, men ikke efter 12 uger. Smertescoren var bedre i interventionsgruppen efter 12 uger.

Resultaterne viste statistisk signifikante forbedringer i BFR-gruppen, men disse forskelle var ikke klinisk vigtige mellem grupperne for smerte og smertefri grebsstyrke! Kun funktion, målt med PRTEE-scoren, overskred MCID.

Spørgsmål og tanker

Den aktuelle undersøgelse viser, at tilføjelsen af BFR er ansvarlig for forbedringerne. Tidligere har BFR vist sig at være effektiv i den systematiske gennemgang af Hughes i 2017. Her fandt forfatterne, at BFR-træning med lav belastning sammenlignet med træning med lav belastning alene var mere effektiv og tålelig. Derfor anbefales det at tilføje BFR til modstandstræning med lav belastning som et potentielt klinisk rehabiliteringsværktøj.

BFR med lav belastning viste sig at være effektiv i dette RCT. Vi skal dog huske på, at interventionen også omfattede bløddelsmassage, rådgivning, uddannelse og et hjemmetræningsprogram. Overvågningen af øvelserne kan sandsynligvis også have spillet en rolle i de positive resultater. Så i stedet for at tilskrive disse resultater til BFR alene, bør man huske på, at interventionen bestod af meget mere. Desuden havde de fleste af deltagerne symptomer i 6 uger. Men det interkvartile interval afslørede, at et spektrum af akutte og kroniske tennisalbuer var inkluderet, da det strakte sig fra 4-26 uger. Det ville have været interessant at fortolke resultaterne ud fra varigheden af symptomerne som en delanalyse. Reagerer flere kroniske tennisalbue-klager på samme måde på BFR end akutte? Da den gennemsnitlige varighed af klagerne blev rapporteret til at være 6 uger, antager jeg, at vi med større sikkerhed kan sige, at disse resultater kan forventes ved akut lateral albuetendinopati.

Interessant nok kan man se på de sekundære resultater, at styrken i albuefleksorerne steg til et statistisk signifikant niveau, men det gjorde styrken i ekstensorerne ikke. Hvorfor de ikke inkluderede styrkemålinger af håndleddets ekstensorer (da patologien har sit udspring her), er ikke klart.

Tal nørdet til mig

Forfatterne definerede 4 primære resultater og brugte disse i beregningen af stikprøvestørrelsen. Ifølge deres beregninger, "En stikprøvestørrelse på 17 i hver gruppe blev vurderet til at være tilstrækkelig til at påvise en effektstørrelse på 1,0 på PRTEE, en stikprøvestørrelse på 21 pr. gruppe for at påvise en effektstørrelse på 0,90 på PFGS, og en stikprøvestørrelse på 17 pr. gruppe for at påvise en effektstørrelse på 1,0 på smertereduktion." De tog højde for et tab på 10 % i forbindelse med opfølgningen ved at øge den mindste nødvendige stikprøvestørrelse til 23. Den metode, de brugte, er dog ikke korrekt. Når man bruger flere primære resultater, skal p-værdierne justeres for multiplicitet, f.eks. ved hjælp af Bonferroni-korrektionen. Denne korrektion dividerer signifikansniveauet med antallet af udfald og bruges bedst, når udfaldene er ukorrelerede. En anden mulighed er at bruge et sammensat resultat, lad os sige et spørgeskema, der dækker alle aspekter af sygdommen og tilknyttede problemer. En tredje mulighed er at foretage en multivariat variansanalyse (MANOVA) med en efterfølgende analyse for at vurdere effekten på hvert resultat separat. Dette aspekt af metodologien kan være afgørende for en undersøgelse, da konklusionerne kan ændre sig drastisk! En gennemgang foretaget af Vickerstaff i 2015 konkluderede, at ud af de 26 studier, der rapporterede signifikante multiple primære resultater, ville 6 resultere i forskellige konklusioner med en passende justering. Hvis udfaldene er (nogenlunde) korrelerede, som det er tilfældet her, øges muligheden for at finde type 1-fejl (falsk positive udfald). Konklusionen er, at 23 deltagere var alt for få, og at resultaterne ikke blev korrigeret for de mange primære resultater, der var defineret.

Konklusionerne fra dette forsøg, der undersøgte BFR med lav belastning i forhold til sham, skal derfor fortolkes med forsigtighed. De kan indikere en potentiel fordel ved BFR på funktion og smerte, som bør undersøges i mere grundige forsøg.

Tag budskaber med hjem

I dette studie blev BFR med lav belastning sammenlignet med sham BFR til behandling af akut tennisalbue eller lateral epikondylalgi. Meget konservativt set kan disse resultater betyde, at BFR kan være en interessant mulighed for at behandle lateral albuetendinopati, især for at forbedre funktionen. Disse resultater indikerer, at forbedringer i funktion (i daglige aktiviteter) og styrke kan være de første resultater, der forbedres, og at forbedringer i smerter ofte er forsinkede ud over 6 uger. Da dette forsøgs metodologi ikke var 100 % stringent, skal disse resultater ses som meget tidlige fund, som bør udforskes yderligere i metodologisk korrekte RCT'er.

Reference

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Low-load resistance training with blood flow restriction is effective for managing lateral elbow tendinopathy: a randomized, sham-controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub forud for trykning. PMID: 36099170. 

Yderligere reference

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Træning af blodgennemstrømningsbegrænsning i klinisk muskuloskeletal rehabilitering: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 mar 4. PMID: 28259850.