Introduktion

Lændesmerter er utvivlsomt en af de mest invaliderende lidelser i bevægeapparatet. Næsten alle vil opleve lændesmerter nu eller senere i livet. Hos nogle mennesker udvikler smerterne sig til at blive mere kroniske. Ofte har disse mennesker med kroniske lændesmerter negative smertekognitioner, ofte forårsaget af misinformation, som bidrager til deres smerteoplevelse. Dårlig sygdomsopfattelse er en af de negative faktorer, der menes at påvirke lændesmerter og helbredelse. Ved at undersøge, hvordan folk har det før og efter, at de er kommet sig over vedvarende lændesmerter, og hvordan det hænger sammen med kvantitative data, ville denne undersøgelse give svar på, hvordan folk forstår de variabler, der bidrager til, at de kommer sig over lændesmerter.

Metoder

Ved at bruge et mixed methods design kombinerede denne undersøgelse kvalitative og kvantitative tilgange inden for en single-case designramme. Deltagerne var kvalificerede til at deltage i denne undersøgelse, hvis de havde haft lændesmerter i mere end tre måneder, som var invaliderende og uspecifikke. Invaliderende lændesmerter blev defineret som en score på mindst 5 på Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ).

Alle deltagere deltog i en 12-ugers intervention med kognitiv funktionel terapi (CFT) efter en 5-ugers baseline-periode, hvor der blev indsamlet målinger og gennemført et interview. Efter den 12-ugers CFT-intervention blev der afholdt en 5-ugers opfølgningsperiode med endnu et interview og indsamling af kvantitative data.

Kognitiv funktionel terapi (CFT) er en skræddersyet, fysioterapeutisk strategi til behandling af kroniske smerter i bevægeapparatet, især lændesmerter. CFT kombinerer kognitive og adfærdsmæssige teknikker med fysisk rehabilitering og tager fat på de psykologiske, sociale og fysiske variabler, der bidrager til en patients smerter og handicap.

De vigtigste komponenter i CFT er:

• Uddannelse: Patienterne får information, der kan hjælpe dem med at forstå smertens mange facetter, herunder at konfrontere skadelige forestillinger og bekymringer om mobilitet og skader.
• Eksponeringsterapi: Patienterne udsættes gradvist for frygtsomme bevægelser og aktiviteter i kontrollerede omgivelser, hvilket hjælper dem med at overvinde undgåelsesvaner og genvinde tilliden til deres fysiske evner.
• Genoptræning af bevægelse: CFT har til formål at reparere dysfunktionelle bevægelsesmønstre og fremme afslappet, effektiv og smertefri bevægelse.
• Psykologisk støtte: CFT adresserer psykologiske aspekter som frygt, angst og katastrofetænkning ved at inkorporere kognitive adfærdsteknikker for at reducere den følelsesmæssige påvirkning af smerte.

Det nuværende studie var ikke et effektivitetsstudie. CFT har allerede gjort sig fortjent til ros i tidligere forsøg, som den undersøgelse, vi gennemgik for et stykke tid siden.

Kvalitative data blev indsamlet fra semistrukturerede interviews, hvor deltagernes overbevisninger, erfaringer og følelsesmæssige reaktioner var relateret til bevægelse og kropsholdning i forbindelse med deres lændesmerter. Baseline-interviewene undersøgte de oprindelige overbevisninger, og opfølgningsinterviewene afspejlede ændringer efter interventionen.

Ved hjælp af spørgeskemaer og bærbare sensorer blev henholdsvis handicap, self-efficacy, catastrophizing og rygsøjlekinematik indsamlet.

• Smerteintensitet, forstyrrelse og gener blev alle vurderet på en numerisk skala fra 0-10.
• Smerterelaterede aktivitetsbegrænsninger blev vurderet ved hjælp af Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) og Patient-Specific Functional Scale (PSFS).
• Smerterelaterede kognitioner blev målt med
  • Spørgeskema om smerte-effektivitet (PSEQ),
  • Skala for smertekatastrofisering (PCS),
  • Kropsopfattelse-Fremantle Back Awareness Questionnaire (Fre-BAQ).
  • Spørgeskema om smertekontrol - 3 punkter
  • Overbevisninger om rygsmerter - Back Pain Attitudes Questionnaire (Back-PAQ)
  • Svar på "Jeg stoler på min ryg" på en skala fra 0 (= ingen tillid) til 10 (= fuld tillid)
• Smerterelaterede følelser blev vurderet via
  • Frygt for bevægelse - Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)
  • Kortformuleret Örebro-spørgeskema til screening af muskuloskeletale smerter
• Ved hjælp af bærbare sensorer blev arbejdsstillinger og bevægelser analyseret hver uge.
  • Muskelaktivitet i lænden
  • Kinematik i saggitalplanet

Disse data blev indsamlet og integreret i dette mixed methods design. Som en del af integrationsprocessen blev der lavet et fælles display for at vise, hvordan ændringer i bevægelsesmønstre og holdninger hænger sammen med specifikke kliniske resultater.

Resultater

Tolv deltagere med vedvarende, invaliderende uspecifik LBP blev rekrutteret og gennemførte undersøgelsen. De var i gennemsnit 39 år og havde haft lændesmerter i en gennemsnitlig periode på 4 år (fra 11 måneder til 17 år). De havde en høj grad af funktionsnedsættelse, målt ved en score på 17,5 ud af 23 på RMDQ (interval 12-22). De var i risiko for at blive uarbejdsdygtige, hvilket blev objektiveret med en gennemsnitlig score på 56,5/100 på Short-Form Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (interval 41-79).

Baseline

De kvalitative interviews viste, at det overordnede tema var beskyttelse af lænden. Nogle mennesker beskytter bevidst deres ryg.

Andre havde taget en form for ubevidst beskyttelse af lænden til sig.

De mennesker, der valgte en strategi med bevidst beskyttelse, fulgte ofte nogle "regler" omkring bevægelse og kropsholdning. Nogle havde indført deres egne regler, men disse "regler" stammede ofte fra tidligere møder med sundhedspersonale og samfundsmæssige overbevisninger.

Dem med bevidst beskyttelse var beskyttende i deres bevægelses- og holdningsmønstre, men de undgik også flere opgaver, som de opfattede som truende.

Nogle deltagere sagde, at disse beskyttelsesmønstre var nyttige og hjalp dem med at kontrollere deres smerter. Men yderligere spørgsmål afslørede, hvordan den bevidste beskyttende adfærd stod i kontrast til en mangel på bevidst beskyttelse eller bekymring for deres ryg, før de fik smerter. Selv om denne kontrast opstod, blev den bevidste beskyttelse opretholdt på trods af, at nogle deltagere beskrev situationer, hvor mere afslapning var mindre smertefuldt, eller hvor muskelspændinger og det at følge "posturale regler" forværrede deres lidelse.

Vurderingen af disse menneskers kognitioner ved baseline afslørede, at mange troede, at der var noget strukturelt galt med deres rygsøjle ("beskadiget", "brækket" eller "skadet"). Desuden mente de, at de havde "dårlige" arbejdsstillinger, eller at de bevægede sig "forkert". Sammen mente de, at de havde en skrøbelig ryg, der var sårbar over for yderligere skader.

Disse overbevisninger stammer enten fra stærke aversive smerteoplevelser eller fra møder med sundhedsvæsenet og samfundets overbevisninger.

Vurderingen af de følelser, disse mennesker oplevede, viste, at konstant beskyttelse af deres rygsøjle førte til højere smertevagt og negative følelser som frustration, frygt, bekymring og depression.

Opfølgning 

Interviewene efter det 12 uger lange CFT-program afslørede, at de fleste deltagere ikke længere beskyttede deres rygge. De rapporterede, at det at lære at slappe af og genvinde normale bevægelsesmønstre i truende situationer hjalp dem med at reducere deres smerter. Til gengæld påvirkede det deres forestillinger om skader og bekymringer positivt.

Nogle skulle fokusere på at bevæge sig eller placere sig på "mindre beskyttende" eller "ikke-beskyttende" måder (bevidst ikke-beskyttelse), mens andre udviklede sig til automatiske, vanemæssige og frygtløse bevægelser og stillinger (ubevidst ikke-beskyttelse).

De, der skiftede til bevidst ikke-beskyttelse efter at være kommet sig over deres lænderygsmerter, angav, at de lærte bevidst at bruge afslappende teknikker og vejrtrækning, når der opstod smerter under bevægelse/stillinger, og de angav, at det reducerede deres smerter. Selv om de fleste, der valgte strategien med bevidst ikke-beskyttelse, følte, at det var indlysende, skulle andre være mere opmærksomme for at antyde de ændrede strategier.

Folk blev ofte overraskede over at høre, at denne afslapningsteknik fik deres smerter til at forsvinde. At ændre sin bevægelse og kropsholdning for at mindske smerter var en vigtig læringsoplevelse, som ofte overraskede på grund af sin enkelhed og kontrast til de sædvanlige sundhedsråd. Disse oplevelser udfordrede deres tidligere syn på rygmarvsskader og forvandlede tidligere smertefulde bevægelser til genopbyggende muligheder. Denne tilgang blev hjulpet på vej af ny kommunikation fra klinikerne, som gav tilladelse til at flytte i stedet for tidligere budskaber om at "ikke flytte", "beskytte" eller "undgå".

En anden gruppe deltagere skiftede til ubevidste ikke-beskyttelsesstrategier. Disse deltagere udviklede sig til vanemæssige og instinktive bevægelser og stillinger. Skiftet fra bevidst ikke-beskyttelse til ubevidst ikke-beskyttelse gav disse mennesker mulighed for at genvinde automatiske, frygtløse bevægelser. Selv mente de ikke længere, at de havde et rygproblem. Man kan sige, at de har haft succes med at komme sig over lændesmerter på trods af en lang historie med smerter.

Efter bedring af lænderygsmerter ændrede disse menneskers kognitioner sig markant. De fleste af deltagerne troede ikke længere på, at beskadigede strukturer var årsag til deres smerter. De havde forstået, at deres beskyttelsesmønstre (bevidst eller ubevidst som muskelspændinger) havde været en dominerende årsag til deres smerter.

Disse ændringer i erkendelser blev fremmet af erfaringsbaseret læring og personlig evidensbaseret uddannelse. At lære, at der opstod mindre eller ingen smerte under opgaver, der blev opfattet som truende, fik deltagerne til at tænke over deres tidligere forståelse af, hvad der forårsagede deres smerte. Oplevelsen af, at de "truende" bevægelser var sikre, hjalp dem til at forstå, at deres kroppe ikke var skrøbelige eller sårbare.

I stedet for usikkerhed sagde deltagerne, at den evidensbaserede undervisning, der fulgte med den erfaringsbaserede læring, hjalp dem med at forstå deres smerter. Nogle deltagere rapporterede også, at de havde fået større selvtillid og var blevet udskrevet fra behandling.

Alt i alt førte rekonceptualiseringen af forbindelserne mellem deres bevægelser, arbejdsstillinger og forholdet til smerte til et skift i følelser. Frygt, bekymring, angst, frustration og depression skiftede til glæde, håb, tillid og tryghed.

I sidste ende var målet med dette studie at undersøge, hvordan kvalitative data om smerte, kropsholdning og bevægelse set med deltagernes øjne blev integreret med kvantitative data. De kvantitative data om muskelspænding og sagittal rygsøjlekinematik understøttede de kvalitative fund. De objektive biomekaniske målinger og selvrapporteringsspørgeskemaerne understøttede ofte deltagernes opfattelse af deres bevægelser og arbejdsstillinger.

Nogle deltagere havde øget deres bevægelseshastighed, men ikke deres bevægelsesudslag (P1), mens hastigheden ikke ændrede sig for andre, men det gjorde udslaget (P5), og for nogle ændrede begge dele sig (P8).

Spørgsmål og tanker

Denne befolkningsgruppe var i høj grad ramt af lændesmerter og havde lidt af det i mange år. De havde konsulteret flere læger i årenes løb og tog ofte medicin for deres lændesmerter. Mange havde rapporteret, at de havde taget meget fri fra arbejde på grund af deres lændesmerter. Derfor omfattede denne undersøgelse en gruppe mennesker, som havde været påvirket på forskellige niveauer i mange år.

Da der var en vis variation i, hvordan deltagerne konceptualiserede forholdet mellem deres bevægelse, kropsholdning og lændesmerter under opfølgningsinterviewet (beskyttelse, bevidst ikke-beskyttelse eller ubevidst ikke-beskyttelse), blev det undersøgt, om deltagere, der udviklede sig til ubevidst ikke-beskyttelse (n = 7), forbedrede sig mere i aktivitetsbegrænsning, bevægelse og psykologiske faktorer end dem, der forblev bevidst ikke-beskyttende (n = 4). Graferne viste, at de, der gik videre til ubevidst ikke-beskyttelse, oplevede større fordele end dem, der forblev bevidst ikke-beskyttende.

Som sundhedspersonale tror jeg, at vi skal være opmærksomme på, hvordan folk forstår vores velmenende budskaber. En ændring af den måde, vi taler på, kan have stor indflydelse på, hvordan folk opfatter smerte.

Tal nørdet til mig

Næsten alle deltagerne (11 ud af 12) i de opfølgende interviews efter 12 ugers CFT-intervention diskuterede betydningen af "mindre beskyttende" teknikker - som ofte var overraskende effektive - i forhold til at mindske smerter. I stedet for at bekymre sig om, beskytte eller undgå bevægelser og arbejdsstillinger følte deltagerne, at de kunne reducere deres smerter ved at være "mindre beskyttende" under truende aktiviteter som at bøje sig, løfte, sidde eller stå. I denne tilgang bliver ikke-beskyttende bevægelser og arbejdsstillinger nyttige snarere end skadelige.

Billedet lige ovenfor opsummerer det fint. Hos de fleste deltagere reducerede et skift fra beskyttende adfærd eller symptomer til ikke-beskyttelse de negative faktorer omkring folks smerter betydeligt. Dette skift sås både i objektive og subjektive data.

For eksempel:

Klinikere bør tage hensyn til deres kliniske befolknings profil, når de vurderer overførbarheden, da undersøgelsen kun omfattede 12 deltagere med BMI'er under 30. Man bør også overveje muligheden for ønskværdig bias.

Tag budskaber med hjem

Denne undersøgelse fulgte mennesker med invaliderende kroniske lændesmerter på deres rejse mod bedring af lændesmerter. Disse deltagere blev interviewet om deres smerter, og hvordan de relaterede dem til kropsholdning og bevægelse. De kvalitative data indikerer et betydeligt skift i, hvordan folk opfatter sammenhængen mellem bevægelse, kropsholdning og lændesmerter. I første omgang troede deltagerne, at ubehagelige bevægelser og arbejdsstillinger udgjorde en trussel, og at de forsøgte at beskytte deres angiveligt skadede ryg. Under opfølgningen så deltagerne bevægelse og kropsholdning (som var afslappet) som en terapeutisk restitutionsteknik, hvilket betød, at det var sikkert at bevæge sig.

Reference

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. Fra beskyttelse til ikke-beskyttelse: Et studie med blandede metoder, der undersøger bevægelse, kropsholdning og bedring af invaliderende lændesmerter. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 5. september. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.