Introduktion

Smerter vurderes ofte på en skala fra 0-10 eller ved hjælp af spørgeskemaer. Men har du nogensinde prøvet at opsummere smerte ved hjælp af et tal? Ikke så let, hva'? Denne undersøgelse ville se på smerter under senebelastning og strækopgaver, altså bevægelsesfremkaldte smerter. Denne undersøgelse havde til formål at karakterisere smerter under opgaver med varierende intensitet med belastning og udstrækning af akillessenen i forhold til smerter i hvile.

Metoder

Denne sekundære analyse blev udført på baggrund af undersøgelsen af Chimenti et al. (2023) for at undersøge effekten af to forskellige typer uddannelse plus træning på smerte og funktion ved kronisk akillestendinopati. De konkluderede, at tilføjelse af en biopsykosocialt baseret uddannelse til træning for akillestendinopati ikke forbedrede smerte og funktion sammenlignet med tilføjelse af en biomedicinsk baseret uddannelse. Vi gennemgik denne artikel i sidste uge, og ud fra resultaterne kunne vi konkludere, at det var ligegyldigt, hvordan man forklarede akillestendinopati. Det er vigtigt at tilføje, at forklaringen i begge grupper blev kombineret med et progressivt træningsprogram. Se vores forskningsoversigt for at lære mere om det.

I denne sekundære analyse ønskede forfatterne at karakterisere mønstrene af bevægelsesfremkaldt smerte under belastning og udstrækning af akillessenen og at undersøge sammenhængen mellem bevægelsesfremkaldt smerte og typen af akillestendinopati, biomekaniske og smerterelaterede psykologiske variabler.

Både personer med akillestendinopati i midten og med indsættelse kunne inkluderes, når akillessenen var det primære smertested. Symptomerne skulle fremprovokeres af vægtbærende aktiviteter og stige til mindst 3/10, når man gik, løftede hælen eller hoppede.

Deltagerne blev spurgt om deres smerter i hvile (siddende) og ved 2 senebelastningsøvelser (hurtig gang og udholdenhedstest med hælhævning på ét ben) og 2 seneudstrækningsøvelser (stående med samme vægt på begge fødder og stående lægudstrækning). Deres smerter blev målt ved hjælp af NRS umiddelbart efter, at de havde udført hver opgave for at kvantificere niveauet af bevægelsesfremkaldt smerte.

Kinematiske data blev indhentet i løbet af mindst 3 gangcyklusser og målte maksimal ankeldorsalfleksion, maksimal knæekstension og maksimal hofteekstension i slutningen af standfasen. Den maksimale ankelkraft blev beregnet ved hjælp af invers dynamik som produktet af ankelens nettomoment og ankelens vinkelhastighed. Endelig blev den maksimale ankeldorsalfleksionsvinkel vurderet under et stående udfald med knæet bøjet og helt strakt. Hver position blev holdt i 3-5 sekunder.

For at få de smerterelaterede psykologiske variabler udfyldte deltagerne Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17) og Pain Catastrophizing Scale (PCS-13).

Der blev udviklet to modeller til at karakterisere omfanget af bevægelsesfremkaldt smerte under aktiviteter, der belaster og strækker akillessenen.

Resultater

For smerter som følge af belastning af akillessenen i forhold til hvile viste modellen den bedste tilpasning, når den inkluderede den maksimale ankeldorsalfleksion under gang, TSK-17-score og varighed af morgenstivhed i senen, ud over udtrykket for opgave (hvile, gang, hælhævninger). Denne model forklarede 47% af variansen i smerteintensitet gennem de 3 opgaver. Der var ingen forskel på forsøgspersoner med insertional eller midportional akillestendinopati.

Den maksimale ankelkraft var ikke forbundet med belastningsopgaverne, mens den maksimale vinkel på dorsalfleksionen var det. Den viste den højeste sammenhæng med ændringer i smerteintensitet på tværs af de udførte opgaver.

• 10° lavere maksimal ankeldorsalfleksionsvinkel var forbundet med 1,9 point større smerteintensitet på tværs af belastningsopgaver.
• En 12-point højere score i TSK-17 eller en varighed på 50 minutter af morgenstivhed i senen var forbundet med en 1-point stigning i smerteintensitet.

Med hensyn til modellen for seneudstrækning viste det sig, at variablerne maksimal dorsalfleksionsvinkel i anklen under gang og maksimal strækvinkel i læggen indgik i forudsigelsen af smerteintensitet. Her fandt forfatterne en forskel på næsten 1 point øget smerteintensitet hos personer med insertionel akillestendinopati med disse opgaver. Denne model forklarede 53% af variansen i smerteintensitet på tværs af de tre udstrækningsopgaver.

• Modellen forudsagde en stigning på 0,8 point i smerteintensitet i stående stilling fra hvilesmerteniveauet samt en stigning på 2,8 point i smerteintensitet med lægstræk fra hvilesmerteniveauet.
• Den maksimale ankeldorsalfleksionsvinkel under gang viste den stærkeste sammenhæng med smerteintensitet på tværs af opgaver, hvilket tyder på, at en 10° mindre maksimal ankeldorsalfleksionsvinkel var forbundet med 2,7 point større smerter ved seneudstrækning.
• En 10° større ankel-dorsalfleksions-stræk ROM var også forbundet med en 1-point højere smerteintensitet på tværs af opgaver. Insertional AT var forbundet med næsten 1 point højere smerte gennem opgaverne end midportional AT.

Spørgsmål og tanker

Hvad viser denne undersøgelse os? Den viser os, at smerten øges med stigende intensitet i bevægelserne. Selvfølgelig er det mere krævende at gå hurtigt og lave hælhævninger end at hvile. Det er ikke noget nyt. Senebelastningsopgaverne var mere smertefulde med lavere maksimal dorsalfleksion og med højere kinesiofobi eller 50 minutters morgenstivhed.

Det kan betyde, at det kan være vigtigt at informere folk med akillestendinopati om, at når de frygter en aktivitet, kan den blive mere smertefuld. Når de oplever morgenstivhed, kan du fortælle dem, at de skal være forsigtige, når de øger belastningen på akillessenen i løbet af dagen. Måske kan en blid opvarmning, inden de står op, påvirke deres morgenstivhed og føre til færre smerter. Det virker fornuftigt at forsøge at forbedre dorsalfleksionen, men måske ikke ved hjælp af udspænding, da det også øger smerten. Excentriske øvelser kan virke bedst egnede.

Med hensyn til senestrækningsopgaverne steg smerteintensiteten med ca. 1 point ved gang og næsten 3 point, når man lavede et lægstræk. Også her, intet nyt. Det særlige her var, at lavere dorsalfleksionsvinkel under gang førte til næsten en stigning på 3 smertepoint, mens mere dorsalfleksionsbevægelse under udstrækning også øgede smerten, i gennemsnit med 1 point. Det ser ud til, at det kan være en fordel at bruge mere af det funktionelle dorsifleksionsområde under gang. Tværtimod ser det ikke ud til at være særlig effektivt at forsøge at forbedre dorsalfleksionen med udstrækning.

Tal nørdet til mig

Dette studie undersøgte sammenhænge mellem variabler og intensiteten af bevægelsesfremkaldt smerte. Den siger ikke noget om, hvilke faktorer der forårsager forskellene i oplevet smerte. Forventning om smerte, bare for at nævne et eksempel, kan også have haft indflydelse på intensiteten af den smerte, man føler under en opgave. I den aktuelle undersøgelse var frygt for bevægelse mere forbundet med dynamiske opgaver end med statiske, så den opfattede "trussel" fra en bevægelse kan være involveret i smerteoplevelsen.

Større brug af midterste ankeldorsalfleksion under gang var forbundet med mindre alvorlige bevægelsesfremkaldte smerter ved både senebelastning og strækopgaver, hvilket indikerer, at begrænset funktionel brug af ankeldorsalfleksionsvinklen er forbundet med mere alvorlige smerter. Derfor kan forsøg på at normalisere gangen have indflydelse på smerteintensiteten. Det betyder ikke nødvendigvis, at nedsat dorsalfleksion er en årsag til smerter. Måske er det muskelafskærmning, der begrænser bevægelsesmulighederne som en reaktion på forventning om smerte, der får smerten til at stige.

Akillestendinopati er en tilstand, hvor smerten typisk øges med stigende krav, som det blev vist i dette studie. I modsætning hertil har Sancho et al. i en undersøgelse, vi gennemgik for et stykke tid siden. (2023) fandt, at smerte ikke var korreleret med stigende belastninger. Den konklusion, vi kunne drage af dette studie, var, at på gruppeniveau var smerte ikke en proxy for belastningsopgaver, og derfor kunne belastningen øges tidligt i rehabiliteringen, mens man ikke skulle frygte stigende smerteniveauer.

Tag budskaber med hjem

Dette studie fandt sammenhænge mellem belastning af senen og udstrækning af akillessenen og bevægelsesfremkaldt smerte. Smerten steg med stigende krav, men biomekaniske variabler og psykologiske variabler blev også inddraget i de stigende smerteniveauer. Det ser derfor ud til, at interventioner bør sigte mod andre komponenter end blot at lindre smerte. Frygt for bevægelse var forbundet med smerter under belastning af akillessenen.

Reference

Janowski AJ, Post AA, Heredia-Rizo AM, Mosby H, Dao M, Law LF, Bayman EO, Wilken JM, Sluka KA, Chimenti RL. Mønstre af bevægelsesfremkaldt smerte under senebelastning og strækopgaver ved akillestendinopati: En sekundær analyse af et randomiseret, kontrolleret forsøg. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2023 Aug 18;109:106073. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2023.106073. Epub forud for trykning. PMID: 37657267.