Introduktion

Baseret på en nylig gennemgang af 11 randomiserede, kontrollerede forsøg har det vist sig, at excentriske øvelser fører til hurtigere tilbagevenden til sport og lavere frekvens af genskader. Det er et meget vigtigt resultat, da akutte haseskader i høj grad bidrager til tabte dage fra sport og høje og hyppige genskader. Men hvornår er det bedste tidspunkt at introducere forlængende øvelser i genoptræningen af akutte haseskader? Denne undersøgelse så på effekten af timingen af introduktionen af excentriske øvelser. Kan tidlig forlængelse af haseskader påvirke tiden til at vende tilbage til sport?

Metoder

Et single-center parallelgruppeforsøg blev udført på Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital. Mandlige atleter mellem 18-50 år med en akut MR-bekræftet haseskade blev inkluderet. Mulige kandidater med en tidligere haseskade inden for de sidste 6 måneder eller kroniske (>2 måneder) haseskadeproblemer og komplette rupturer/avulsioner (Peetrons klassifikation grad III) blev udelukket.

Begge grupper fulgte et standard kriteriebaseret rehabiliteringsprogram, der bestod af 6 faser: 3 fysioterapibaserede faser og 3 sportsspecifikke faser. Grupperne var forskellige med hensyn til tidspunktet for introduktionen af de uddybende øvelser. I den tidlige forlængelsesgruppe blev de påbegyndt på den første dag af rehabiliteringen, mens de i den forsinkede gruppe blev introduceret, efter at de havde opfyldt kriterierne for at kunne løbe med mere end 70 % af den selvvurderede maksimale hastighed.

Forlængelsesøvelserne bestod af extender (udført dagligt), diver (hver anden dag) og slider (hver tredje dag). Andre øvelser bestod af bilaterale og unilaterale squats og bridges, isometriske hælgravninger på ryggen, øvelser med manuel modstand, bencurls på maven og nordiske hamstringøvelser. Det primære resultat, der blev vurderet i denne undersøgelse, var tiden til at vende tilbage til sport, hvilket blev defineret som "antallet af dage fra skaden til fuld ubegrænset træning og/eller kamp".

Resultater

Otteogfirs deltagere blev inkluderet og fordelt ligeligt i den tidlige og den forsinkede forlængelsesgruppe. Den tidlige gruppe begyndte med de forlængende øvelser på den første dag af rehabiliteringen, og det var efter en median på 5 dage efter skaden (spændvidde 3-6 dage). I den forsinkede gruppe blev den første genoptræningssession med forlængende øvelser først introduceret 16 dage efter skaden (median 11-23 dage), og det var 12 dage efter skaden i median (7-19 dage).

Medianen for tilbagevenden til sport var efter 23 dage (spændvidde 16-35) og 33 dage (spændvidde 23-40) for henholdsvis den tidlige og den forsinkede forlængelsesgruppe. Medianforskellen mellem de to grupper var 8 dage (interval 0-14 dage). Den kumulative sandsynlighed for at vende tilbage til sport er afbildet nedenfor. Som du kan se, er der ingen klare forskelle mellem grupperne, da kurverne ikke er adskilt fra hinanden og ofte overlapper hinanden.

I en sekundær analyse blev genskader sammenlignet mellem det tidlige og det forsinkede hamstringsforlængelsesprogram efter 2, 6 og 12 måneder. Oddsratioerne nåede dog ikke op på signifikansniveauet.

Spørgsmål og tanker

Så hvad konkluderer du på baggrund af resultaterne? Der var ingen signifikant forskel mellem det tidlige og det forsinkede program til forlængelse af haserne. Tidlig forlængelse af hamstringsskader forbedrede således ikke tiden til at vende tilbage til sport sammenlignet med den forsinkede indledning. Det forbedrede heller ikke risikoen for nye skader. Medianforskellen i tid til at vende tilbage til sport var 8 dage med et interval på 0-14 dage, men det var ikke signifikant. Det betyder, at de deltagere, der udfører tidlig udstrækning for haseskader, i værste fald vender tilbage på samme tid som de deltagere, der udskyder udstrækningen, og i bedste fald vender tilbage 14 dage hurtigere. Da der ikke blev fundet nogen forskel i antallet af genskader mellem de to grupper, vil jeg hellere starte med det samme med de forlængende øvelser hos dem med akutte haseskader. I bedste fald får du din atlet til at vende tilbage til sport hurtigere, og i værste fald får du dem tilbage på samme tid. Hvis man begynder med de forlængede øvelser tidligt i genoptræningen, kan det også øge atletens selvtillid i udførelsen af tungere excentriske øvelser senere i forløbet. Så hvorfor ikke? Her er følgende også relevant. Med kun to dage (interval 1-4 dage) blev mediantiden til MR-scanning efter skaden holdt meget kort. Det vil ikke være muligt i alle kliniske miljøer, da ventetiderne ofte er meget længere. Men hvis din patient først kommer, efter at han eller hun har fået foretaget en MR-scanning, der kommer meget senere efter skaden, end det var tilfældet i denne undersøgelse (ofte flere uger efter), tror jeg ikke, det er nødvendigt at udsætte de excentriske ekstensionsøvelser længere.

Tal nørdet til mig

Cohens d for medianforskellen mellem grupperne på 8 dage var 0,39, hvilket repræsenterer en lille effektstørrelse. Beregningen af effektstørrelsen var baseret på den gennemsnitlige tilbagevenden til sport for atleter med akutte haseskader fra tidligere undersøgelser i Aspetar-studiecentret (gennemsnitligt 25,4 dage). I deres effektberegning, som blev foretaget på forhånd, valgte de en lille effektstørrelse på 25 %, da det svarer til ca. 6,6 dage, hvilket betyder en ekstra spillet kamp i de fleste sportsgrene. Det virker rimeligt at vælge en lille effektstørrelse i dette tilfælde, da den gennemsnitlige tilbagevenden til sport i deres tidligere forskning kun var 25 dage. Hvis man holder sig realistiske tidsrammer for øje, virker 25 % af 25 dage i gennemsnit som en rimelig tidsramme.

Det var forudbestemt, at væsentlige baseline-karakteristika blev justeret, hvis de ændrede udfaldet med mere end 10 %. Da "skadestidspunktet under kamp eller træning" var signifikant forskelligt mellem grupperne, blev den primære resultatanalyse justeret. I den ujusterede analyse var hazard ratio 1,15, og den justerede analyse viste en hazard ratio på 0,95, begge insignifikante. Denne justerede analyse viste også, at der ikke var nogen forskel mellem de spillere, der kom til skade tidligt i kampen eller til træning, og dem, der fik den akutte haseskade senere i kampen.

I den primære analyse blev de deltagere, der ikke blev fulgt op, censureret. Der blev dog foretaget en følsomhedsanalyse for at teste behandlingseffektens robusthed. Følsomhedsanalysen blev udført med det værst tænkelige scenarie i tankerne; enhver person, der gik tabt ved opfølgningen, var måske ikke vendt tilbage til sporten. Denne analyse viste, at hazard ratio ændrede sig fra 0,91 til 0,82.

Desværre blev der ikke foretaget nogen underanalyse af forskelle i skadernes sværhedsgrad. Derfor kan der ikke gives nogen anbefalinger her. Det ville være interessant at se, om patienter med mere alvorlige haseskader reagerer lige så godt på undersøgelsens procedurer.

Tag budskaber med hjem

I værste fald er der ingen forskel på, hvor lang tid det tager at vende tilbage til sport efter tidlig forlængelse af hamstringsskader. I bedste fald kan atleten, der udfører de tidlige forlængelsesøvelser, vende tilbage 2 uger tidligere sammenlignet med, når disse øvelser forsinkes. Den tidlige påbegyndelse af disse øvelser påvirkede ikke genskader i haserne efter 2, 6 eller 12 måneder.

Reference

Vermeulen, R., Whiteley, R., Van der Made, A. D., Van Dyk, N., Almusa, E., Geertsema, C., ... & Wangensteen, A. (2022). Tidlige versus forsinkede forlængelsesøvelser ved akut haseskade hos mandlige idrætsudøvere: et randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg. British Journal of Sports Medicine, 56(14), 792-800.