Introduktion

Tung, langsom modstandstræning (HSR) er kommet frem som en behandlingsmulighed for tendinopati. Mens der er en overflod af forsøg, der undersøger effektiviteten af HSR-træning i underekstremiteterne, er der kun sparsom dokumentation for overekstremiteterne. I dag vil vi se på resultaterne fra et pilotstudie om HSR-træning for lateral epikondylalgi. Først ville jeg skrive noget om dette pilotstudie for at lære om de foreløbige resultater fra dette pilotstudie, og i hvilken retning evidensen for HSR til lateral epikondylalgi måske er på vej. Men da jeg læste artiklen, dukkede der flere fejl og mangler op, og jeg stødte på en anden undersøgelse, der også så på muligheden for HSR i samme situation. Derfor skiftede jeg fokus og præsenterede denne forskningsoversigt som første del af en serie i to dele. I denne forskningsoversigt del 1 ser vi på et pilotstudie, der undersøger effektiviteten af HSR for lateral epikondylalgi, eller tennisalbue, som et udgangspunkt for indsamling af evidens om denne trænings- og rehabiliteringsmetode i overekstremiteten. Men med udgangspunkt i artiklen vil vi også diskutere dens metodiske mangler, og hvordan man undgår almindelige forskningsfaldgruber.

Metoder

I dag vil vi diskutere pilotundersøgelsen af Divya Mary et al. (2025)som sammenligner effekten af HSR-træning med konventionel træning hos personer, der har ensidig lateral epikondylalgi. Det randomiserede, kontrollerede pilotforsøg blev gennemført fra januar til april 2022 i Chennai i Indien. Hovedformålet var at fastslå overlegenheden af HSR-træning i forhold til konventionel træning til behandling af lateral epikondylalgi.

Undersøgelsen omfattede 24 personer med unilateral lateral epikondylalgi rekrutteret fra en ambulant fysioterapiafdeling. Deltagerne var 45 til 65 år gamle og havde en klinisk diagnose af lateral epikondylalgi, som blev verificeret af positive Cozen 's og Mill's tests, med symptomer, der havde varet mere end et år.

Ved hjælp af simpel tilfældig udvælgelse blev deltagerne delt ligeligt i to grupper: Gruppen med tung, langsom modstandstræning (n=12) og den konventionelle træningsgruppe. Interventionen varede 12 uger med tre træningssessioner på 30 minutter om ugen.

Dataindsamlingen omfattede vurderinger før og efter interventionen i uge 0 og uge 12 ved hjælp af tre primære resultatmål:

1. Spørgeskemaet Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE): Et 15-punkts selvrapporteringsspørgeskema, der vurderede smerter i underarmen (5 punkter) og funktionelle begrænsninger (10 punkter, opdelt i specifikke aktiviteter og sædvanlige aktiviteter), scoret på en 0-10-skala. En lavere score indikerer mindre smerte og funktionsnedsættelse.
2. Patientspecifik funktionsskala (PSFS)
3. Test af smertefrit greb (PFGT): Målt med et håndholdt dynamometer, hvor det bedste af tre forsøg blev registreret efter højst 1 minuts pause mellem testene. PFGT anses for at være mere klinisk effektiv til lateral epikondylalgi end maksimal grebstest, da greb er en typisk smertefremkaldende aktivitet.

Resultater

Undersøgelsen viste statistisk signifikante forbedringer i begge grupper efter 12 uger, og HSR-gruppen viste sig at være mere effektiv.

• PRTEE-score: Der blev ikke observeret nogen signifikant forskel i PRTEE-scores før testen mellem grupperne. I posttest-resultaterne var der derimod en statistisk signifikant forskel, hvor HSR-gruppen viste en større reduktion i symptomerne. Effektstørrelsen (Cohens d) for resultaterne af PRTEE-posttesten mellem grupperne var -1,49, hvilket indikerer en stor effekt til fordel for HSR-øvelser, hvilket tyder på en væsentlig mere effektiv symptomreduktion.
• Patientspecifik aktivitetsscoring (PSFS): Resultaterne af posttesten viste en statistisk signifikant forskel mellem grupperne. Effektstørrelsen (Cohens d) var -0,11, hvilket indikerer en lille effekt til fordel for HSR-gruppen, hvilket kun tyder på lidt større forbedring i patientspecifikke funktionelle aktiviteter sammenlignet med CE.
• Styrke i grebet: HSR-gruppen viste højere gennemsnitsværdier efter testen sammenlignet med CE-gruppen, med en signifikant stigning i HSR-gruppen. Effektstørrelsen (Cohens d) for grebsstyrke var 0,33, hvilket viser en lille til medium forbedring for HSR-gruppen.
• Klinisk relevans (NNT): Baseret på forbedring af PRTEE-score var NNT for HSR 5. Det betyder, at for hver 5 patienter, der behandles med HSR, vil yderligere én patient opleve en betydelig klinisk forbedring sammenlignet med CE, hvilket understreger HSR's stærke praktiske effekt.

Spørgsmål og tanker

Tidsskriftet Health Care Science, som denne artikel blev udgivet i, er nyt og endnu ikke indekseret med en Journal Impact Factor-rang. Jeg undrer mig over, hvordan denne artikel blev publiceret, men jeg antager, at det kan skyldes, at det relativt nye tidsskrift ønsker at publicere ofte. Titlen på artiklen indeholder allerede en skrivefejl, som måske virker mindre vigtig, men "conventional" blev stavet forkert som "convectional", hvilket giver en helt anden betydning. Længere nede i artiklen gentager forfatteren den samme tekst igen og igen, og artiklen er svært læselig, som man kan se i de to uddrag nedenfor. 

Der er fejl i hele artiklen. 35,21 % + 45,05 % er lig med 80,26 % og ikke 100 %. Det får mig til at spekulere på, om forsøgspersoner med vilje blev udelukket fra dataanalyser.

HSR-træningen for lateral epikondylalgi forudsætter en, hvad er der i et navn, tung modstandsprotokol. Mens forfatterne sigter efter en tung vægt, lader de deltagerne udføre 3×15 gentagelser, hvilket indikerer, at der blev brugt en lavere vægt. Det gør HSR-træningsprotokollen, som var formålet med denne undersøgelse, ugyldig. 

Desuden indeholder teksten underlige forklaringer på øvelserne, for eksempel:

• Brug af anatomisk terminologi og landemærker ville øge læsbarheden. I stedet beskriver forfatterne bevægelser og positioner i et mærkeligt sprog:
  • "I en ret vinkel er albuen bøjet."
  • "Med albuen bøjet i en lige vinkel, hånden strakt udad med håndfladen opad, og håndleddet bøjet indad mod kroppen..."
• Konceptet med tung, langsom udholdenhedstræning har intet at gøre med alder og at skulle lave langsommere øvelser.
  • "At bruge en langsom træningstilgang er en meget effektiv strategi for midaldrende og ældre personer til at forbedre deres muskelstyrke."

Tal nørdet til mig

Der er meget at diskutere om Divya Mary et al. (2025) offentliggørelse. 

For det første nævner undersøgelsen ikke nogen forsøgsregistrering eller giver et registreringsnummer. Dette er en væsentlig udeladelse, da forsøgsregistrering er afgørende for gennemsigtighed, forebyggelse af selektiv rapportering og reduktion af publikationsbias.

For det andet nævner abstractet og diskussionen, at der var blindingsprocedurer, men undersøgelsen specificerer ikke, hvem der var blindet (f.eks. deltagere, terapeuter, resultatbedømmere), eller hvordan blinding blev implementeret. 

For det tredje mangler undersøgelsen et detaljeret flowdiagram, der illustrerer antallet af deltagere på hvert trin. Mens et grundlæggende diagram viser n=24 randomiseret i to grupper på 12, mangler det de indledende faser af deltagerrekrutteringen, herunder hvor mange der blev screenet, kvalificeret og ekskluderet med specifikke årsager. Disse manglende oplysninger forhindrer en klar forståelse af stikprøvens repræsentativitet og potentielle skævheder i udvælgelsen. I tabel 1 er 12 deltagere i HSR-gruppen og 12 i den konventionelle gruppe nævnt, og den samlede undersøgelsespopulation er summeret til 36 deltagere, hvilket indikerer, at en potentiel bias i den selektive rekruttering fandt sted.

For det fjerde er forklaringen på beregningen af stikprøvestørrelsen og begrundelsen noget selvmodsigende og uklar. 

• Undersøgelsen siger: "Ud fra den tidligt offentliggjorte rapport blev det vurderet, at 15 patienter i hver gruppe var tilstrækkeligt til at påvise en 40 % forskel i effekten af træning og dens scoreforbedring mellem før- og eftergrupperne ved p<0,05 med 80 % styrke." Derefter står der: "Men vi har brugt en stikprøvestørrelse på 24 patienter, hvilket var mere end tilstrækkeligt. Stikprøvestørrelsen blev også beregnet ved hjælp af formlen ... og fandt en styrke på 0,80."
• Selv om de siger, at der blev opnået en styrke på 0,80 med 24 patienter, er det nøjagtige delta (forskel), de sigtede mod at opdage med denne stikprøvestørrelse for hver resultatmål (PRTEE, PSFS, grebsstyrke) er ikke eksplicit angivet. Udsagnet om "40 % forskel" synes at henvise til en tidligere undersøgelse, ikke nødvendigvis til deres egen specifikke beregning for de 24 deltagere.
• Det siges, at 24 patienter "var mere end tilstrækkeligt", hvilket antyder, at de måske havde sigtet efter noget andet end det, de endte med. Her mangler der klarhed.

For det femte viser tabel 1 med hensyn til baseline-data en signifikant forskel mellem grupperne for alder, hvilket indikerer en manglende randomisering for at opnå sammenlignelige grupper ved baseline. Tabel 2 viser demografiske data som procentdele af den samlede stikprøve, ikke separat for hver gruppe, hvilket gør det umuligt at bekræfte, om andre vigtige baseline-karakteristika var sammenlignelige. Forskellen i alder mellem grupperne gør resultaterne ugyldige, da denne ubalance indebærer, at konklusionen "HSR er overlegen" kan være stærkt påvirket af, at HSR-gruppen er betydeligt yngre og sandsynligvis har et bedre helbredelsespotentiale uanset interventionen.

For det sjette nævnes det ikke, hvordan overholdelsen af træningsprotokollerne blev overvåget for nogen af grupperne, hvilket er afgørende for en 12-ugers hjemmebaseret komponent og gør det svært at stole på, at interventionen blev leveret efter hensigten. For en 12-ugers hjemmebaseret komponent (underforstået "kan udføres når som helst på dagen uden professionelt tilsyn") er overholdelse afgørende, og fraværet heraf gør det svært at stole på, at interventionen blev leveret efter hensigten.

For det syvende rapporterer artiklen ikke om uønskede hændelser eller skader, som deltagerne i nogen af grupperne har oplevet. Selv om det er en pilotundersøgelse, er det vigtigt for sikkerheden og generaliserbarheden, at der rapporteres om ubehag, forværring af smerter eller andre negative resultater.

Endelig, mens diskussionen anerkender begrænsningen ved at være udført på en enkelt institution, er den alvorlige aldersubalance mellem de to grupper en meget større trussel mod generaliserbarheden og indebærer, at konklusionen kan være stærkt påvirket af, at HSR-gruppen er betydeligt yngre. Alligevel diskuteres denne trussel ikke som en begrænsning.

Budskaber, der kan tages med hjem

Konklusionen er, at mens undersøgelsen af Divya Mary et al. (2025) forsøger at sammenligne to træningsmetoder og præsenterer nogle positive resultater for Heavy Slow Resistance-træning for lateral epikondylalgi, men dens overholdelse af CONSORT-retningslinjerne er svag eller ikke-eksisterende, især hvad angår randomiseringssucces, detaljeret blinding og omfattende rapportering af baseline-karakteristika og rekrutteringsflow. Den betydelige aldersforskel mellem grupperne, som ikke er blevet behandlet som en begrænsning, er en stor metodologisk fejl, der kompromitterer resultaternes gyldighed og fortolkbarhed. I næste uge diskuterer vi et andet pilotstudie om effekten af HSR-træning ved lateral epikondylalgi, og hvordan man udfører forskning!

Reference

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Indvirkningen af tung langsom resistens mod. Konvektionstræning ved lateral epikondylitis - et pilotstudie. Health Care Sci. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Få mere at vide

Håndtering af lateral albue-tendinopati (også kendt som tennisalbue): en oversigt