Introduktion

ACL-skader er almindelige og fører ofte til rekonstruktionskirurgi grundet knæ-osteoartrose. Tidligere studier på området har vist, at risikoen for knæalloplastik efter ACL-rekonstruktion muligvis kan være markant forhøjet. Derfor bør patienter informeres om denne fremtidige risiko, når de vælger mellem konservativ og operativ behandling for deres flængede ACL. Disse studier havde dog nogle indbyggede begrænsninger, herunder at man ikke tog udgangspunkt i den basale risiko for knæ-osteoartrose, som senere kan kræve knæalloplastik. Personer kan have forskellige risikoprofiler baseret på genetik, aktivitetsvaner eller specifik anatomi, og den basale risiko bør indgå i disse risikoberegninger. Dette studie ville målrettet adressere disse mangler ved at bruge det raske, kontralaterale knæ som sammenligningsgrundlag til at undersøge risikoen for knæalloplastik flere år efter ACL-rekonstruktion. 

Metoder

Det var et retrospektivt kohortestudie i en stor population, hvor man brugte rutinemæssigt indsamlede data fra National Hospital Episode Statistics (fra Det Forenede Kongerige).

Forskerne identificerede patienter, der gennemgik rekonstruktion af korsbåndet mellem april 1997 og marts 2023. Patienterne kunne deltage, når:

• den optagede operation var deres første ACL-rekonstruktion;
• der var kun sket rekonstruktion i ét knæ;
• det kontralaterale knæ havde ingen tidligere eller efterfølgende ACL-rekonstruktion;
• der var ingen tidligere registreret procedure i knæ-indekset;
• alder, køn, operationsdato og lateralisering var tilgængelige.

Patienter blev udelukket af årsager som tidligere operationer, tidligere eller efterfølgende kontralateral kirurgi, kirurgi samme dag på begge sider, uklar kodning og manglende essentielle data.

Sammenligningen blev udført i samme person:

• Knæ-indeks: Knæ med ACL-skade, der gennemgik rekonstruktion.
• Kontrollér knæet: det kontralaterale knæ uden registreret ACL-rekonstruktion.

Denne interne sammenligning var lavet for at tage højde for person-specifikke forhold, som begge knæ deler, fx genetik, generelt aktivitetsniveau, socioøkonomisk baggrund og systemiske biologiske faktorer.

Forskerne sammenlignede også begge knæ med aldersspecifikke tal for knæalloplastik (knæudskiftning) i den generelle befolkning.

Resultat

Det primære endepunkt var efterfølgende knæalloplastik, herunder enten:

• unikompartmentel knæalloplastik; eller
• total knæalloplastik.

Knæalloplastik blev behandlet som en objektiv surrogatmarkør for svær, symptomgivende slidgigt. Undersøgelsen målte ikke radiografisk slidgigt, smerter, funktion, styrke, tilbagevenden til sport eller livskvalitet. Den målte forekomsten af ledudskiftning.

Der blev udført undergruppeanalyser for at undersøge, om den relative risiko var forskellig afhængigt af:

• isoleret ACL-rekonstruktion vs. ACL-rekonstruktion med samtidig meniskoperation;
• sex;
• alder ved rekonstruktion;
• etnicitet;
• socioøkonomisk status ved hjælp af Indekset for Multiple Deprivation.

Resultater

Den oprindelige database indeholdt 179.355 patienter, som havde gennemgået ACL-operation. Efter frasortering og datarensning blev 135.881 patienter inkluderet. Medianalderen ved rekonstruktion var 27 år, med en interkvartilafstand på 21–34 år. Omkring 75 % af kohorten var mænd. Lidt over 36 % fik samtidig meniskkirurgi, defineret som meniskreparation eller meniskektomi.

Median opfølgning var 8,75 år, selv om nogle patienter blev fulgt i op til 20-26 år.

Risiko for knæalloplastik i knæ rekonstrueret med ACL vs. kontrolknæ fra den modsatte side

Samlet set var hyppigheden af knæalloplastik i de ACL-rekonstruerede knæ efter 10 år 0,46% sammenlignet med 0,14% i det raske modsatte knæ, hvilket svarer til en samlet relativ risiko for alloplastik på 3,25 (95% CI: 2,67 til 3,97). 15 år efter ACL-rekonstruktion var denne hyppighed af knæalloplastik 1,11% i det rekonstruerede knæ sammenlignet med 0,39% i det modsatte knæ, hvilket gav en relativ risiko på 2,87 (95% CI: 2,42 til 3,41). 20 år efter ACL-rekonstruktion var denne hyppighed af knæalloplastik 2,44% i det ACL-skadede knæ sammenlignet med 0,88% i det raske modsatte knæ, hvilket svarer til en 20-års relativ risiko på 2,78 (95% CI: 2,31 til 3,38).

Risiko for knæalloplastik ved knæ rekonstrueret med ACL sammenlignet med kontrolknæet på den modsatte side

Overlevelsen uden artroplastik af knæet rekonstrueret med ACL sammenlignet med det kontralaterale knæ viser en samlet hazard ratio for knæalloplastik på 3,10 (95% CI: 2,69 til 3,57).

Når der ikke var behov for samtidig meniskkirurgi, var hazard ratio 3,00 (95% KI: 2,56 til 3,51). Og når der var samtidig meniskprocedurer, var hazard ratioen for knæalloplastik i det ACL-rekonstruerede knæ 3,50 (95% KI: 2,55 til 4,81). Selvom den numeriske hazard ratio var højere i gruppen med meniskoperation, viste interaktionstesten ikke en statistisk signifikant forskel mellem grupperne. Studiet kan derfor ikke påvise, at samtidig meniskkirurgi meningsfuldt ændrede den relative risiko.

Fareforholdet var højest i patienter i alderen 20-29 år (HR=3.63; 95% KI: 2.41 til 5.48), efterfulgt af aldersgruppen 30-39 år (HR=3.60; 95% KI: 2.78 til 4.67), aldersgruppen 40-49 år (HR=3.09; 95% KI: 2.44 til 3.90) og aldersgruppen 50-59 år (HR=2.38; 95% KI: 1.73 til 3.31). 

Risikoen ved knæalloplastik-operation i knæ rekonstrueret med ACL blev forhøjet på tværs af alle socioøkonomiske undergrupper.

Sandsynligheden for ledudskiftning på lang sigt

Figur 5 og tabel 2 viser sandsynlighederne for knæalloplastik (knæudskiftning) i 5-, 10- og 15-årsperioden for hver aldersgruppe. Aldersgruppen afspejler den opnåede alder. Sandsynligheden for at få en knæalloplastik i aldersgruppen 10-19 år og 20-29 år var negligerbar. 

Der blev set en lille sandsynlighed for aldersgruppen 30-39 i den 5-, 10- og 15-årige risiko: henholdsvis 0,03; 0,06 og 0,09. De tilsvarende værdier for det kontralaterale knæ var lavere: henholdsvis 0,01; 0,02 og 0,03. Sandsynligheden forblev ubetydelig i den raske befolkningsgruppe ≤0,01 ved 15 år.

I aldersgruppen 40-49 blev der for knæalloplastik observeret sandsynligheder på 0,18; 0,35; og 0,53 efter henholdsvis 5, 10 og 15 år for knæ rekonstrueret med ACL, mens de raske kontralaterale knæ viste sandsynligheder på 0,06; 0,12; og 0,18. I den generelle befolkning blev der registreret værdier på 0,05; 0,10; og 0,15 henholdsvis.

I aldersgruppen 50–59 havde den rekonstruerede knæ-ACL 5-, 10- og 15-årssandsynligheder på henholdsvis 1,58; 3,13; og 4,66. Det kontralaterale knæ viste sandsynligheder på 0,41; 0,83; og 1,24. Den generelle befolkning havde en sandsynlighed efter 5, 10 og 15 år på henholdsvis 0,34; 0,68; og 1,01. 

Endelig havde den rekonstruerede ACL-kne i aldersgruppen 60–69 en 5-, 10- og 15-års sandsynlighed på henholdsvis 6,39; 12,38; og 17,98. Det modsatte (kontralaterale) knæ viste en sandsynlighed på henholdsvis 2,63, 5,18; og 7,67. Den raske generelle befolkning havde en risikosandsynlighed for knæalloplastik på 5, 10 og 15 år på henholdsvis 1,04; 2,07; og 3,10.

Spørgsmål og tanker

Artiklen skelner mellem risikoen for alloplastik i ACL-rekonstruerede knæ versus kontrolpersoner på den raske side og faren for alloplastik i ACL-rekonstruerede knæ versus kontrolpersoner på den raske side. Men hvad er forskellen på risiko og hazard for alloplastik i knæ?

Forskellen handler primært om, hvad der bliver sammenlignet, og over hvilken tidshorisont.

Risikoen ved artroplastik beskriver den kumulative sandsynlighed for at have fået foretaget en knæalloplastik på et bestemt tidspunkt.

For eksempel, ved 20 års alderen:

• Knæ med ACL-rekonstruktion: 2,44%
• Kontralateral knæ: 0,88%
• Relativ risiko: 2.78

Så det spørgsmål, som “risikoen ved alloplastik” besvarer, er: “Efter 20 år: hvor mange knæ i hver gruppe havde fået foretaget alloplastik?” Det giver en absolut risiko for hvert knæ og en relativ risiko mellem dem.

Risikoen ved alloplastik beskriver den forekomsthastighed, hvormed alloplastik fandt sted i hele opfølgningsperioden ved hjælp af en Cox’ proportional hazards-model.

Den samlede hazard ratio var:

• HR 3,10, 95% KI 2,69–3,57

Så spørgsmålet er: »På noget tidspunkt under opfølgningen, hvor hurtigt skete der artroplastik i rekonstruerede knæ sammenlignet med knæene på den modsatte side?»

En hazard ratio på 3,10 betyder, at den øjeblikkelige rate for knæalloplastik var på cirka tre gange højere niveau i det rekonstruerede knæ under opfølgningen. Det betyder ikke, at der på sigt var tre gange så mange patienter, der fik foretaget artroplastik.

Sådan klinisk forenklet, tænk på et langdistanceløb:

• Risiko spørger, hvor mange løbere der har krydset målstregen i år 10, 15 eller 20.
• Fare sammenligner, hvor hurtigt løbere passerer målstregen på forskellige tidspunkter under løbet.

De to resultater hænger sammen, hvilket er grunden til, at undersøgelsen fandt en HR på 3.10 og en 20-årig relativ risiko på 2.78, men de kan ikke byttes om.

Kurverne for overlevelse uden ledprotese viser, at forskellen mellem knæene gradvist blev større over tid—det understreger, at det rekonstruerede knæ i stigende grad var tilbøjeligt til at få behov for en knæudskiftning i tidens løb. Vi bør dog også sætte denne iagttagelse i perspektiv, fordi selv efter 20 år var mere end 97% af de rekonstruerede knæ ikke blevet behandlet med ledprotese. Den forskel er helt central for at kunne formidle resultaterne ansvarligt. Den relative stigning var stor, men den absolutte hændelsesrate forblev relativt lav på tværs af hele kohorten.

Skal den øgede risiko for at få behov for en knæalloplastik flere år efter ACL-rekonstruktion ændre rehabiliteringen? Undersøgelsen understøtter, at man tager langsigtet knæsundhed alvorligt, men den peger ikke på et specifikt rehabiliteringsprogram, der kan forhindre alloplastik. Fysioterapeuter bør undgå at antyde, at en “perfekt” rehabilitering kan fjerne posttraumatisk artrose. Et mere robust budskab er, at rehabilitering bør målrette potentielt modificerbare bidragydere som styrke, belastningstolerance, bevægelsessikkerhed, fysisk aktivitet, recidiverende instabilitet og forebyggelse af sekundære skader—samtidig med at man anerkender, at den direkte evidens for at forebygge knæalloplastik fortsat er begrænset.

Vigtigt er det, at tiden fra skade til operation ikke var inkluderet. En patient, der rekonstrueres kort tid efter skaden, kan have en anden brusk- og meniskhistorik end en person, der har oplevet gentagne episoder med giving way i flere år. Det er vigtigt, fordi den observerede risiko for alloplastik muligvis delvist afspejler skader, der er ophobet før operationen.

Kontrolknæene havde ingen registrerede operationer, men de kan over årene stadig have fået en ikke-registreret ACL-skade, meniskskade eller anden form for traume. Derudover kan bilaterale, anatomiske og aktivitetsrelaterede risikofaktorer påvirke begge knæ. 

Skal vi så rådgive patienterne om, at de har “tre gange så stor risiko for at få behov for knæalloplastik i løbet af årene”? Ja, men kun sammen med den absolutte risiko!

For eksempel: “Dit rekonstruerede knæ har omtrent tre gange den langsigtede risiko for udskiftning sammenlignet med dit andet knæ. Men i hele studiet var kun ca. 2,4% af de rekonstruerede knæ blevet udskiftet efter 20 år.” For den enkelte patient kan aldersspecifikke estimater være mere informative end den gennemsnitlige værdi for hele gruppen.

Tal nørdet til mig

Ved at bruge det modsatte knæ som intern kontrol reducerer du confounding, fordi begge knæ deler de samme faktorer på personniveau, som genetik, køn og livsstil. Det kontralaterale knæ er dog ikke en perfekt rask kontrol, fordi det også kan have fået en skade eller have ændret belastning.

Kaplan–Meier-analysen estimerede sandsynligheden for at forblive fri for artroplastik over tid. Patienterne blev censureret ved knæalloplastik, død eller ved studiets afslutning. 

Da hver patient bidrog med to relaterede knæ, brugte forfatterne bootstrapping på personniveau til at beregne konfidensintervaller. Studiet er stadig observationsbaseret, så det viser, at de rekonstruerede knæ havde større risiko for alloplastik, men det kan ikke bevise, at selve rekonstruktionen forårsagede denne forskel.

Den vigtigste begrænsning er, at effekten af rekonstruktion ikke kan adskilles fra den oprindelige ACL-skade, associeret bruskskade eller meniskbeskadigelse, gentagen instabilitet eller senere reinjury. Derudover er knæalloplastik et ufuldkomment mål for slidgigt, fordi beslutningen om operation afhænger af symptomer, adgang til behandling, patientens præferencer og om patienten er egnet til kirurgi.

Databasen manglede vigtige kliniske detaljer, herunder kvaliteten af rehabiliteringen, BMI, graft-typen, tidspunktet for operationen, bruskskader, meniskrekonstruktion vs. meniskektomi og recidiverende instabilitet. Der kunne være kodningsfejl, og nogle PCL-rekonstruktioner kan være blevet inkluderet, da de procedurekoder, der blev brugt i databasen, omfatter både ACL- og posterior cruciate ligament-rekonstruktion. Da PCL-rekonstruktion er sjælden, vurderede forfatterne, at den resulterende kohorte var stærkt repræsentativ for patienter, der gennemgår ACL-rekonstruktion.

Endelig var den gennemsnitlige opfølgning kun 8,75 år. Det er relativt kort tid for yngre patienter, som måske ikke når den alder, hvor knæalloplastik normalt finder sted. Derfor kan livstidsrisikoen være blevet undervurderet.

Budskaber, der kan tages med hjem

Et ACL-skadet knæ, der bliver rekonstrueret, har større sandsynlighed for at ende i et knæledsskifte end det raske knæ hos patienten. I denne meget store engelske kohorte var raten cirka tre gange højere. Det lyder ret alarmerende, men den absolutte risiko var stadig lav for mange yngre patienter. Ved 20 år havde cirka 2,4% af de rekonstruerede knæ fået foretaget arthroplasti, sammenlignet med 0,9% af de knæ, der hørte til kontralateralt. Den absolutte risiko steg tydeligere, efterhånden som patienterne nåede deres 50’ere og 60’ere.

Den største trussel mod konklusionen er kausal fortolkning. Undersøgelsen kan ikke fortælle os, om selve rekonstruktionen bidrog til den senere knæalloplastik. Den øgede risiko kan primært afspejle den oprindelige ACL-skade, herunder ledsagende bruskskader eller meniskbeskadigelse, samt efterfølgende skader. Indtil videre er resultaterne bedst at bruge til ærlig prognose – snarere end til at fremme eller afskrække fra operation. Patienter skal forstå, at rekonstruktion kan forbedre stabilitet og funktion, men at det ikke bringer knæet tilbage til risikoprofilen på lang sigt, som man ser hos et knæ uden skade.

Reference

Hennessy C, Murray J, Price AJ, et al. Langtidsrisiko for knæalloplastik (knæudskiftning) efter ACL-rekonstruktion ved brug af det kontralaterale knæ som intern kontrol: et National Hospital Episode Statistics-databasestudie af 135.881 patienterBritish Journal of Sports Medicine 2026;60:865-873.