Introduktion 

Konservativ behandling er bredt anerkendt som førstevalgsbehandling for rehabilitering af knæartrose, især i forbindelse med en stigende global byrde med prognoser, der tyder på en stigning i forekomsten på 74 % inden 2050. Træningsbaserede interventioner - herunder styrketræning, mobilitets- og fleksibilitetsøvelser, aerob konditionering og opgavespecifik træning rettet mod koordination, balance, proprioception og neuromuskulær kontrol - har konsekvent vist sig at være effektive til at reducere smerter og forbedre fysisk funktion og muskelstyrke.

På trods af denne stærke evidensbase er den kliniske implementering stadig en udfordring. Fysioterapeuter er ofte usikre på, hvornår og hvordan øvelser skal progredieres, hvilke kliniske kriterier eller præstationskriterier der skal opnås, før opgavens kompleksitet øges, og hvad der udgør en "avanceret" øvelse i forbindelse med knæartrose. Dette narrative review har til formål at guide træningsprogression i rehabilitering af knæartroseog samtidig udforske koststrategiers rolle som en supplerende del af den konservative behandling.

Metoder 

Der blev foretaget en omfattende litteratursøgning i PEDro, Web of Science, Embase, PubMed og Cochrane Library fra databasens start til 1. juni 2025. Søgestrategier kombinerede termer relateret til knæartrose (knæartrose) og terapeutiske interventioner, herunder træningsterapi, fysioterapi, rehabilitering, styrketræning, kinesioterapi og diætinterventioner, ved hjælp af både kontrolleret ordforråd og friteksttermer tilpasset hver database.

To uafhængige reviewere screenede titler og abstracts, efterfulgt af fuldtekstvurdering af kvalificerede studier i henhold til foruddefinerede inklusions- og eksklusionskriterier. Uenigheder blev løst gennem konsensus eller konsultation med en tredje reviewer. Udvælgelsesprocessen fulgte PRISMA 2020-retningslinjerne.

Kvalificerede studier var randomiserede, kontrollerede forsøg, der involverede deltagere diagnosticeret med knæartrose i henhold til kriterierne fra American College of Rheumatology, og som evaluerede ikke-farmakologiske interventioner såsom motion, fysioterapi, kost eller patientuddannelse. Undersøgelser blev ekskluderet, hvis de ikke var på engelsk, ikke var humane, ikke havde adgang til fuld tekst, fokuserede på farmakologiske behandlinger eller anvendte upålidelige resultatmålinger.

Resultater 

Patofysiologi

Slidgigt i knæet er karakteriseret ved progressiv degeneration af ledbrusk, herunder fibrillering, blødgøring og til sidst tab af bruskvæv, ledsaget af subkondrale knogleforandringer som sklerose og cystedannelse. Parallelt hermed kompromitterer bløddelsforringelser, især lavgradig synovial inflammation, knæleddets evne til at give en jævn artikulation og effektiv stødabsorbering. Disse forandringer resulterer i smerter under bevægelse, vægtbærende aktiviteter og opgaver, der involverer høj kraftabsorption.

Efterhånden som knæartrosen skrider frem, bliver indsnævringen af ledspalten mere udtalt, hvilket bidrager til øget ledstivhed. Vedvarende lavgradig synovitis kan føre til ledudtrædning, som inducerer artrogen muskelhæmning, hvilket ofte resulterer i quadriceps-svaghed og -atrofi. Disse strukturelle og neuromuskulære ændringer er tæt forbundet med funktionelle og psykosociale konsekvenser, herunder nedsat balance, øget faldrisiko, nedsat social deltagelse og nedsat livskvalitet.

Risikofaktorer og konservativ behandling

Der er identificeret adskillige risikofaktorer for knæartrose, herunder biomekaniske faktorer, fysisk inaktivitet, fedme, unormal ledstilling og tidligere ledskader eller -traumer. Konservativ behandling af rehabilitering af knæartrose bør sigte mod at mindske disse modificerbare risikofaktorer. Ud over terapeutisk træning har nogle forfattere foreslået interventioner som skinner, ortopædiske indlægssåler, mobilitetshjælpemidler og udvalgte fysiske modaliteter (f.eks. ultralyd, ekstrakorporal chokbølgeterapi, pulserende elektromagnetiske felter og lavniveau laserterapi) som potentielt relevante supplementer, selv om deres effektivitet varierer og bør betragtes som sekundær i forhold til træningsbaseret rehabilitering.

Træningens rolle ved slidgigt 

Knæartrose er ofte forbundet med artrogen muskelhæmning, hvilket fører til funktionsnedsættelser, især under gang. Træningsterapi spiller en central rolle i at reducere muskelhæmning, genoprette muskelstyrke og normalisere gangmønstre.

Selv om man oprindeligt troede, at motion ikke havde nogen direkte strukturel effekt på ledbrusken, tyder nye beviser på, at den kan have en positiv indflydelse på cirkulationen af ledvæsken og dermed forbedre tilførslen af næringsstoffer til brusken og fjernelsen af affaldsstoffer. Disse fysiologiske virkninger kan bidrage til reduktioner i inflammatoriske markører, der observeres hos patienter, der gennemgår regelmæssig træningsterapi, selv i mangel af klar strukturel bruskregenerering.

Trods stærk evidens for, at træning kan lindre symptomer, er de optimale træningsmetoder og progressionsstrategier til genoptræning af knæartrose stadig ufuldstændigt defineret.

Aerobic-øvelser

Træningsmodalitet:

Aerobe aktiviteter med lav belastning som cykling og svømning anbefales traditionelt på grund af den lavere ledbelastning. Ny evidens tyder dog på, at aktiviteter med højere belastning, som f.eks. løb, ikke nødvendigvis er forbundet med øget strukturel knæskade hos personer med knæartrose, forudsat at symptomerne overvåges på passende vis, og at udviklingen sker gradvist.

Parametre:

• ≥150 minutters aerob træning af moderat intensitet om ugen, akkumuleret over flere sessioner.

Modstandstræning

Træningsmodalitet:

Modstandstræning kan begynde med isometriske øvelser i tilfælde af betydelig smerte eller hæmning og udvikle sig til dynamiske, flerledsstyrkende øvelser rettet mod quadriceps, hamstrings og glutealmusklerne.

Parametre:

• Indledende belastning, der tillader 15-20 gentagelser (ca. 10 % af 1RM)
• Progressiv belastning mod 40-60% 1RM, med 1-3 sæt af 10-15 gentagelser
• Udføres 2-3 gange om ugen med tilstrækkelig restitution mellem sessionerne

Biopsykosocial tilgang 

Rehabilitering af knæartrose kræver en evidensbaseret, individualiseret og patientcentreret tilgang. En omfattende vurdering er derfor afgørende for at evaluere ikke kun fysiske funktionsnedsættelser, men også psykologiske og sociale domæner, der har indflydelse på smerte, funktion og behandlingstilslutning.

Psykologiske domæner

Psykologiske faktorer som kinesiofobi, smertekatastrofisering, angst, depressive symptomer og self-efficacy i forhold til symptomhåndtering er yderst relevante ved knæartrose og bør undersøges rutinemæssigt. Disse faktorer kan forstærke smerteopfattelsen, begrænse fysisk aktivitet og påvirke rehabiliteringsresultaterne negativt.

Kognitiv adfærdsterapi (CBT) har vist sig at være gavnlig i forhold til at forbedre smerter, fysisk funktion og self-efficacy og kan være et effektivt supplement til fysioterapi, når der identificeres maladaptive overbevisninger eller psykologisk lidelse.

Overvågning og resultatmålinger

Validerede patientrapporterede resultatmål som Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) og 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) er værdifulde værktøjer til vurdering af baseline-symptomer, funktionel status og ændringer over tid, hvilket understøtter både klinisk beslutningstagning og behandlingsovervågning.

Kostintervention

Vægtkontrol spiller en central rolle i rehabilitering af knæartrose. En reduktion af kropsvægten på 5-10 % har vist sig at reducere smerter og forbedre funktionen betydeligt. Vægttab er også forbundet med reduktioner i systemiske inflammatoriske markører, herunder tumornekrosefaktor-α (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) og C-reaktivt protein (CRP), som er involveret i nedbrydning af brusk.

Ud over kaloriebegrænsning bør man overveje ernæringskvaliteten. Kost, der er rig på omega-3-fedtsyrer, udviser antiinflammatoriske egenskaber gennem modulering af inflammatoriske veje, hvilket bidrager til smertereduktion og funktionel forbedring. Fiberrige diæter, der ofte stammer fra frugt og grøntsager, er forbundet med lavere systemisk inflammation og giver også antioxidanter som C- og E-vitamin, som kan reducere oxidativt stress og inflammatorisk aktivitet.

Biomekanisk tilgang

Ændret belastningsfordeling på tværs af knæleddet øger den mekaniske belastning på ledbrusken og bidrager til symptomudviklingen. Interventioner, der sigter mod at optimere justeringen af underekstremiteterne og reducere overdreven ledbelastning, kan derfor forbedre smerte og funktion. Der er især fundet en sammenhæng mellem et øget adduktionsmoment i knæet under gang og graden af smerte, sygdomsprogression og degeneration af det mediale kompartment.

Ortoser, herunder indlægssåler, knæskinner og ganghjælpemidler, kan reducere de mekaniske begrænsninger på knæet. Indlægssåler med lateral kile kan mindske adduktionsmomentet i knæet ved at forskyde jordreaktionskraften lateralt og kan være særligt relevante for personer med varusstilling og medial knæartrose. Den nuværende evidens for brug af indlægssåler til genoptræning af knæartrose er fortsat svag og inkonsekvent, muligvis på grund af heterogenitet i patientpræsentation og biomekanisk respons.

Genoptræning af gangarter

Strategier til genoptræning af gang har til formål at reducere adduktionsmomentet i knæet, som er blevet sat i forbindelse med sværhedsgraden og udviklingen af medial knæartrose. Biofeedback-baserede interventioner, som f.eks. tryksensorer i skoen, har vist sig at være effektive til at ændre gangmekanikken, mens visuel feedback ved hjælp af spejle kan være et billigt alternativ.

Specifikke strategier - herunder lænet overkrop, medial knæfremføring ("medial push"), reduceret skridtlængde og tå-ud-gang - har vist sig at reducere knæadduktionsmomentet ved at ændre underekstremiteternes alignment og belastningsmønstre. Disse strategier kan dog øge belastningen på tilstødende led (hofte eller ankel) eller øge muskelsammentrækningen, hvilket potentielt kan øge kompressionskræfterne og symptomerne. 

Fysioterapeutens intervention

Fysioterapeuter spiller en central rolle i implementeringen af en biopsykosocial tilgang til knæartrose. En grundig vurdering bør omfatte evaluering af ledmekanik, bevægeudslag, muskelstyrke, proprioception og gang, understøttet af klinisk anamnese og validerede resultatmål som WOMAC og SF-36.

Psykologiske faktorer - herunder kinesiofobi, katastrofetænkning, angst og depressive symptomer - bør screenes systematisk. Når det er indiceret, kan henvisning til psykologiske interventioner som CBT forbedre resultaterne, især ved at forbedre self-efficacy.

Da træningsterapi er hjørnestenen i behandlingen af knæartrose, er det en stor udfordring at overholde behandlingen. Barrierer som overbevisninger, social støtte, uddannelsesniveau og økonomiske begrænsninger kan hindre et langsigtet engagement i selvforvaltningsstrategier.

For at imødegå disse barrierer bør fysioterapeuter anvende fleksible og patientcentrerede strategier, herunder uddannelse, fælles beslutningstagning og, hvor det er relevant, inddragelse af patientens familie eller sociale miljø for at understøtte en vedvarende adfærdsændring.

Manipulative og adjuverende behandlinger 

Evidensen for manuel terapi og andre supplerende fysiske metoder ved knæartrose (knæartrose) er begrænset. Manuel terapi (mobilisering/manipulation) kan give kortvarig smertelindring, nogle gange større end træning alene umiddelbart efter interventionen, men de langsigtede fordele er uklare, og kvaliteten af evidensen er lav. Teknikker som kinesiotape og akupunktur viser blandede eller uklare resultater. 

Ud over fysioterapiteknikker bruges flere supplerende behandlinger sammen med kerneinterventioner (motion, vægtkontrol). Intraartikulære hyaluronsyreinjektioner kan give moderat smerte- og funktionsforbedring på kort til mellemlang sigt, selvom resultaterne varierer, og den langsigtede omkostningseffektivitet er omdiskuteret. Laserterapi på lavt niveau (LLLT) har vist kortvarig smertereduktion og funktionelle gevinster med en god sikkerhedsprofil, men de optimale parametre er stadig usikre. Andre muligheder - såsom topiske NSAID'er, TENS og varme-/kuldeterapi - kan hjælpe med at håndtere symptomer, især under smerteopblussen, men har mindre effekt end kernebehandlinger. Overordnet set bør adjuverende behandlinger individualiseres og kun bruges som supplement til et omfattende rehabiliteringsprogram.

Spørgsmål og tanker 

Et centralt spørgsmål i rehabilitering af knæartrose vedrører de strukturelle effekter af træning på ledvæv, især om specifikke træningsmetoder kan forbedre eller bevare bruskstrukturen. Den nuværende evidens om dette emne er fortsat modstridende og uafklaret. Humane studier har ikke konsekvent vist meningsfulde forbedringer i brusktykkelse eller -volumen efter træningsinterventioner; men en andennarrativ gennemgang tyder dog på, at træning kan påvirke osteoarthritis-patogenesen gennem biologiske og inflammatoriske veje, selv i fravær af klar strukturel regenerering.

Præklinisk forskning giver vigtig mekanistisk indsigt. For eksempel har dyreforsøg vist, at aerob træning kan reducere udtrykket af inflammatoriske og katabolske markører, herunder interleukin-1β (IL-1β), caspase-3 og matrix metalloproteinase-13 (MMP-13) - som alle er involveret i nedbrydning af brusk. Disse resultater understøtter hypotesen om, at passende mekanisk belastning kan have en kondrobeskyttende effekt, der potentielt bremser degenerative processer snarere end at vende etablerede strukturelle skader.

Fra et klinisk perspektiv ser det ud til, at træning primært har en gavnlig effekt på symptomer og funktionel forbedring, snarere end direkte bruskfornyelse. Den gennemgåede litteratur tyder på, at vandtræning kan være særlig nyttig i de tidlige faser af rehabiliteringen for at reducere smerter og forbedre bevægeligheden og dermed fremme patienternes engagement. Efterhånden som symptomer og mobilitet forbedres, har landbaseret træning en tendens til at give større fordele med hensyn til smertereduktion og funktionelle gevinster, sandsynligvis på grund af højere mekaniske og neuromuskulære krav.

Det er vigtigt at anerkende, at strukturelle ændringer observeret ved slidgigt ikke konsekvent korrelerer med smerter eller funktionsnedsættelse. Denne adskillelse kan forklare, hvorfor kirurgiske indgreb som knæalloplastik ikke altid resulterer i bedre resultater sammenlignet med konservativ, holistisk behandling, især i tidligere sygdomsstadier. Derfor kan et overdrevent fokus på strukturelle ændringer være klinisk misvisende.

Disse resultater forstærker behovet for, at fysioterapeuter anvender en stringent, biopsykosocial tilgang til rehabilitering af knæartrose. En omfattende vurdering bør omfatte fysiske funktionsnedsættelser, funktionelle begrænsninger, psykosociale faktorer og barrierer for overholdelse, som alle har stor indflydelse på resultaterne. På trods af robuste anbefalinger i retningslinjerne, der støtter konservativ behandling, er implementeringen fortsat suboptimal; den gennemgåede litteratur tyder på, at færre end 50 % af personer med knæartrose modtager evidensbaseret konservativ behandling.

Nye teknologier, herunder kunstig intelligens (AI), diskuteres i stigende grad som værktøjer til at understøtte klinisk beslutningstagning og præcisionsrehabilitering ved at integrere store mængder patientspecifikke data. Sådanne tilgange kan forbedre træningsordination, progression og langtidsovervågning.

Tal nørdet til mig 

Undersøgelsesudvælgelsesprocessen blev rapporteret som følgende PRISMA-retningslinjer, hvilket generelt forbedrer gennemsigtigheden, validiteten og reproducerbarheden af litteraturidentifikation og -screening. Begrænsning af inklusionen til randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) kan forbedre det samlede evidensniveau, men tilstedeværelsen af et RCT-design alene garanterer ikke metodologisk stringens. Ingen detaljeret vurdering eller begrundelse vedrørende studiekvalitet, risiko for bias eller tilstrækkelighed af kontrolbetingelser blev klart rapporteret, hvilket efterlader muligheden for, at dårligt designede RCT'er blev inkluderet.

På trods af brugen af et PRISMA-flowdiagram forbliver antallet af inkluderede studier og udvælgelsesprocessen uklar. Flowdiagrammet rapporterer i alt ni studier, der er inkluderet i gennemgangen, men angiver samtidig nul "nye inkluderede studier" og nul studier, der er inkluderet fra en tidligere version af gennemgangen. Denne tilsyneladende selvmodsigelse kan afspejle et rapporteringsproblem snarere end en egentlig metodologisk fejl, men den skaber forvirring for læseren. Mens den trinvise identifikation, screening og vurdering af berettigelse er beskrevet, mangler den endelige inklusionsfase klarhed over oprindelsen og klassificeringen af de inkluderede studier, hvilket underminerer gennemsigtigheden.

Desuden er dataekstraktions- og syntesemetoderne utilstrækkeligt beskrevet. Fraværet af en struktureret udtrækningsramme giver anledning til bekymring for udvælgelses- og fortolkningsbias, da forfattere kan have foretrukket at udtrække oplysninger, som de anså for mest relevante, snarere end systematisk at repræsentere det fulde omfang af resultater på tværs af studier. Denne begrænsning er særlig vigtig i narrative reviews, hvor syntesen i sagens natur er fortolkende.

For at styrke stringensen og reducere vilkårligheden kunne gennemgangen have anvendt en tematisk litteraturanalysetilgang efter inkludering af studier. Metoder, der er tilpasset kvalitativ tematisk analyse, såsom den ramme, der er foreslået af Braun og Clarke (2006), kan være hensigtsmæssige, når de anvendes på en gennemsigtig måde til litteratursyntese. I denne tilpassede tilgang behandles inkluderede studier som tekstdata; meningsfulde enheder, der er relevante for gennemgangsspørgsmålet, kodes, koder grupperes derefter i temaer af højere orden, og temaer gennemgås og forfines iterativt. Selv om denne metode ikke eliminerer subjektivitet, øger den analytisk gennemsigtighed, sammenhæng og sporbarhed i narrative gennemgange og forbedrer dermed den metodologiske troværdighed.

Beskeder, du kan tage med hjem 

• Træningsterapi er hjørnestenen i behandlingen af KOAog forbedrer smerte, funktion, muskelstyrke og livskvalitet - selv uden målbare strukturelle bruskforandringer(Physiotutors, Oversigt over knæartrose).
• Strukturelle ændringer er ikke nødvendige for at opnå kliniske fordele: Symptom- og funktionsforbedringer sker ofte uafhængigt af MR- eller røntgenfund.
• Individualiseret, progressivt doseret mekanisk belastning er sikker og effektiv; aktiviteter med høj belastning kan være passende, hvis de tolereres og overvåges nøje.
• Træningsrecepten bør følge en FITT-ramme (frekvens, intensitet, tid, type) og være styret af patientens funktion, symptomer og respons. En kombination af aerobic, modstand, neuromuskulære øvelser, balance og mobilitet giver det største udbytte. Vandtræning kan bruges i starten, og der kan skiftes til landbaserede øvelser, når tolerancen forbedres (Physiotutors video om KOA-træning).
• Biopsykosociale faktorer er kritiskeKinesiofobi, katastrofefornemmelse, self-efficacy og social støtte har indflydelse på smerte, overholdelse og rehabiliteringsresultater. Uddannelse, fælles beslutningstagning og identifikation af barrierer er afgørende.
• Hjælpemidler som vægtkontrol og kostoptimering kan understøtte symptomreduktion og lavere systemisk inflammation.
• På trods af stærk evidens, modtager mange patienter ikke retningslinjebaseret konservativ behandlingog understreger fysioterapeutens rolle i at levere evidensinformeret, holistisk rehabilitering (Physiotutors indsigt i OA i hofte og knæ).

Reference

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Rehabilitering af knæartrose: en integreret ramme for træning, ernæring, biomekanik og vejledning af fysioterapeuter - en narrativ gennemgang. Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4