Introduktion

Denne undersøgelse havde særligt fokus på udfald efter knæbrusk-reparationskirurgi for fokale bruskdefekter. Da disse læsioner har begrænset evne til selvreparation, og de forskellige behandlingsmuligheder har varierende grad af succes, kan de føre til tidlig debut af slidgigt—derfor følges brusk-læsioner ofte over tid i registerstudier. 

Patientrapporterede outcome-mål (PROMs) er redskaber, der er lavet til at indfange det subjektive i en persons klager og funktionsniveau. Da disse redskaber er nemme at administrere, bliver de brugt bredt i klinisk praksis – såvel som i nationale patientregistre. Registrene udgør et vigtigt grundlag for store populationsbaserede studier, og fordi evidens fra sådanne store datasæt i høj grad påvirker den kliniske praksis, må det anerkendes, at outcome-målene reelt dækker det, man ønsker at undersøge. 

Derfor havde denne undersøgelse til formål at vurdere, i hvilken grad subjektive PROMs faktisk afspejler objektiv knæfunktion efter bruskreparationsoperation. 

Metoder

Denne undersøgelse brugte et eksplorativt, observationsbaseret studiedesign med patienter, der var inkluderet i det tyske Cartilage Registry og havde gennemgået operation for knæbrusk på ét universitetshospital ortopædisk center i Tyskland. Alle patienter fik foretaget en standardiseret fysisk undersøgelse af den samme medicinstuderende i sidste år, som havde fået specifik træning og supervision af en ortopædkirurg.

Begge knæ blev undersøgt for:

• aktiv og passiv knæ-ROM med et goniometer;
• anterior- og posterior drawer-tests;
• Lachman-test;
• pivot-shift-test;
• varus- og valgus-belastningstest ved 0° og 20° knæfleksion;
• passiv ekstern rotation ved 30° og 90° knæfleksion;
• vurdering af anterior, medial og lateral krepitation;
• dansen patellas tegn;
• Zohlens tegn;
• McMurrays test.

Der blev også udført flere funktionelle tests, hvor der var to forsøg, og den gennemsnitlige score blev registreret:

• Isometric knee extension and flexion strength were measured at 90° knee flexion using a handheld dynamometer
• Timed Up and Go-test til funktionel mobilitet
• 60-sekunders single-leg stance til vurdering af balance
• Skridtviss spring på ét ben for længde
• Tidsstyret 6-m single-leg hop

Patienterne udfyldte den subjektive IKDC samme dag som den fysiske undersøgelse. Bedømmerne anvendte de kliniske kategorier fra det objektive IKDC 2000-skema til knæundersøgelse for at standardisere deres vurdering. Da den radiologiske vurdering, der kræves til den officielle IKDC-slutkarakter, ikke blev gennemført, kunne de ikke formelt beregne den objektive IKDC-score. De opsummerede derfor de kliniske fund som en modificeret objektiv International Cartilage Repair Society (ICRS)-score, samtidig med at de i øvrigt beholdt indholdet, graderingsreglerne og beregningen af slutscoren fra den objektive IKDC-tilgang.

Den 2000 IKDC knæundersøgelsesformular er en vurderingsbaseret assessment, der er vurderet af klinikere, og som dækker syv domæner: effusion, deficit i passiv bevægelighed, ligamentundersøgelse, fund fra kompartmenter, patologi fra donorsted, røntgenfund og en én-bens hop-test. Fundene klassificeres fra A = normal til D = svært abnorm.

Til deres objektive ICRS-score brugte forfatterne de kliniske kategorier, der var tilgængelige i deres undersøgelse: ledvæske, bevægeudslag (ROM)-deficitter, ligamentstabilitet, fund fra kompartmenterne og hop-afstand på ét ben. Inden for hver kategori var det den værste underkategori, der fastlagde kategorigraden, og den endelige score blev fastlagt ud fra den værste grad blandt ledvæske, ROM-deficit og ligamentstabilitet. Fund fra kompartmenterne og hop-testen blev dokumenteret, men de bestemte ikke den endelige grad.

Til statistisk analyse blev karaktererne omkodet til 1 = A, 2 = B, 3 = C og 4 = D, hvilket betyder, at en højere score repræsenterede en dårligere objektiv knæstatus.

De PROM’er, der blev undersøgt, var KOOS og patientrapporterede IKDC. KOOS blev hentet fra det tyske bruskregister (German Cartilage Registry), mens den patientrapporterede IKDC blev udfyldt ved opfølgningsbesøget. Højere scores for begge betød bedre oplevet knæfunktion.

Resultater

Ud af 203 potentielt relevante patienter i registret accepterede 52 at vende tilbage til undersøgelsesdelen, hvilket svarer til en svarprocent på 25,6%. Deltagerne var i gennemsnit 39,2 år gamle, havde et gennemsnitligt BMI på 28,5 kg/m² og blev vurderet ca. 66,8 måneder efter operationen, selvom opfølgningen varierede fra 17 til 107 måneder. De fleste patienter havde betydelige brusklesioner: ca. 81% havde en ICRS-grad 3 eller 4-læsion. Sammensætningen af stikprøven var næsten ligeligt fordelt mellem traumatiske (53,8%) og degenerative (46,2%) bruskdefekter. Størstedelen af stikprøven havde neutral knæakse (46,2%), efterfulgt af varus-akse (44,2%) og valgus-akse (9,6%). Omkring to tredjedele af deltagerne havde ikke tidligere gennemgået knæoperation. 

Den gennemsnitlige tid mellem den sidste indsamlede KOOS-måling og opfølgningsundersøgelsen var 28,7 +/- 19,4 måneder (interval 3-85). Fordelingen af KOOS-score vises nedenfor.

Høje scores på KOOS-underdelene og den subjektive IKDC-score peger på bedre subjektiv knæfunktion og mindre funktionsnedsættelse, mens højere objektive ICRS-scores indikerer dårligere funktion (grad 1 = A = normal, grad 4 = D = svært abnorm).

Der blev fundet en moderat negativ sammenhæng mellem den objektive IKDC-score og KOOS-Symptomer-delskalaen samt KOOS-QoL-delskalaen. Der blev ikke fundet signifikante sammenhænge mellem de øvrige KOOS-delskalaer.

Der blev fundet en tydelig, moderat negativ sammenhæng mellem den objektive ICRS-score og den subjektive IKDC-score. 

Efter justering for ICCRS-grad af bruskdefekten blev sammenhængene mellem den objektive ICRS-score og PROM’erne kun en smule svækket, men de forblev moderate og statistisk signifikante for KOOS-Symptomer, KOOS-QoL og den subjektive IKDC-score.

Knejusteringen viste ingen signifikante sammenhænge med nogen af PROM’erne, eller med den objektive ICRS-score. Der var ingen signifikante forskelle mellem traumatiske og degenerative bruskdefekter i knæet med hensyn til PROM’erne eller den objektive ICRS-score. På samme måde skilte patienter med en enkelt brusk-læsion sig ikke signifikant fra patienter med flere brusk-læsioner i PROM’erne eller i den objektive ICRS-score.

Spørgsmål og tanker

Så for at besvare spørgsmålet om, hvorvidt PROMs afspejler objektive outcomes hos personer efter kirurgi for knæbruskreparation, skal vi advare mod at behandle PROMs som noget, der kan udskiftes med fund fra den fysiske undersøgelse. Studiet sammenlignede PROMs med en objektiv klinisk knæscore. PROMs’ene (KOOS og subjektiv IKDC) indfanger patientens egen oplevelse af symptomer, funktion, sport, ADL og livskvalitet. Den objektive ICRS-score byggede derimod på fund, som klinikeren har observeret, såsom effusion, ROM og ligamentstabilitet.

Hvis PROMs var nære substitutter for objektiv knæstatus, ville du forvente ret stærke sammenhænge. I stedet var den stærkeste association kun moderat: KOOS Symptoms ρ = −0,420. KOOS QoL og subjektiv IKDC var også kun moderate, mens KOOS Pain, ADL og Sport viste svage, ikke-signifikante relationer.

Hvis nogen siger, at deres knæ føles godt, betyder det ikke nødvendigvis, at alle fysiske fund er helt normaliseret. På samme måde betyder lavere PROM-score ikke automatisk, at knæet objektivt set fungerer dysfunktionelt. Det understreger, at fysioterapeuter skal undersøge to adskilte spørgsmål gennem hele rehabiliteringsforløbet:

“Hvordan påvirker dit knæ din hverdag?” og “Hvad kan dit knæ lige nu både holde til og præstere?”

PROM’er er velegnede til at besvare det første spørgsmål. Men ud fra denne undersøgelse vil jeg argumentere for, at der er brug for en fysisk undersøgelse og performance-/funktions­test til det andet. Det bliver især relevant, når du skal vurdere, om nogen er klar til aktiviteter med højere belastning. En patient kan godt rapportere minimal smerte og fremragende ADL-funktion, fordi deres nuværende liv simpelthen ikke udsætter knæet for krævende opgaver. Deres PROM kan derfor ikke automatisk tolkes som evidens for, at styrke, hoppeevne, belastnings­tolerance eller sportsspecifik kapacitet har genindfundet sig. Eksemplet med en patient, der rapporterer lidt smerte eller god ADL-funktion på trods af resterende deficits, er derfor en inferens og ikke noget, der er direkte påvist fra patient til patient i denne undersøgelse. Forfatterne gør i praksis den samme pointe i diskussionen: patienter kan tilpasse deres aktivitetsniveau eller forventninger over tid, så gode PROM-score betyder ikke nødvendigvis, at den objektive funktion er normaliseret. Omvendt kan lave PROM-score også være påvirket af psykologiske, sociale eller motivationsmæssige faktorer og indikerer derfor ikke automatisk objektiv funktionssvigt.

Derfor afspejler PROM’er kun delvist den knæstatus, som klinikeren vurderer, og som fremgår af den modificerede objective IKDC/ICRS-score. Det betyder, at patientrapporterede fund og resultater fra klinisk undersøgelse ikke kan tages som om de er udskiftelige. Samtidig skal denne undersøgelse ikke forstås sådan, at PROM’er er dårligere som outcome. Symptomer og livskvalitet er outcomes i sig selv. De måler noget andet end en klinisk test, og netop den forskel er delvist grunden til, at begge dele er nyttige.

Et andet relevant spørgsmål er, om PROM’erne virkelig bliver sammenlignet med objective function. Det kan være et af de vigtigste metodiske spørgsmål, fordi forskerne i virkeligheden indsamlede flere præstationsmål, som fysioterapeuter ville betragte som stærkt relevante indikatorer for funktion – herunder styrke, balance, TUG, hopafstand og tidsbestemt hop. Alligevel var disse outcomes ikke individuelt korreleret med PROM’erne i den præsenterede analyse. I stedet blev den endelige objektive ICRS-score fastlagt ud fra den dårligste klassifikation for effusion, ROM-deficit eller ligamentstabilitet; selv single-leg hop-testen blev dokumenteret, men den påvirkede ikke den endelige score.

Så strengt taget viste dette studie ikke, at PROMs kun korrelerer svagt til moderat med den samlede fysiske funktionsevne. Det viste, at PROMs kun delvist afspejlede en modificeret klinisk knæundersøgelsesscore, som især var præget af effusion, ROM og ligamentstabilitet. Det ville have været klinisk spændende at få svar på, om en person, der rapporterer en fremragende KOOS Sport, faktisk kan hoppe længere og hurtigere – eller har større kraft i quadriceps. Desværre besvarer dette studie ikke det spørgsmål, og det rejser også spørgsmålet om, hvorfor så mange funktionelle tests blev indsamlet, hvis de ikke bidrog til den primære totalscore.

Styrke- og funktions-testprotokollen er sandsynligvis en af de mest interessante dele af metodikken, men meget af denne information forsvinder, når alt komprimeres ind i den modificerede IKDC/ICRS-klassifikation. En fremtidig analyse af de enkelte variable kan potentielt give væsentligt mere nyttig viden til rehabilitering.

Det er vigtigt at fremhæve, at kun 52 ud af 203 patienter deltog, hvilket betyder, at næsten tre fjerdedele af den potentielt relevante befolkning ikke blev fysisk genvurderet.

Hvis personer, der klarer sig særligt godt eller særligt dårligt, i højere grad var mere tilbøjelige til at vende tilbage, kunne den observerede sammenhæng mellem PROM’er og objektive fund se anderledes ud end i den oprindelige registerpopulation. Studiet fortæller os derfor om denne selvudvalgte 25,6%-gruppe – ikke nødvendigvis om alle patienter efter bruskreparation – og det er vigtigt at have med i klinisk praksis.

Til sidst: Skal gode PROM-score faktisk korrelere stærkt med objektive tests? Måske ikke. Overvej fx en person fem år efter bruskoperation, som siger, at knæet ikke generer ham mere. Hvis vedkommende er holdt op med at spille fodbold, begyndt at undgå at løbe, bruger elevator i stedet for trapper og har indrettet sin hverdag efter, hvad knæet kan tolerere, kan udsagnet være helt sandt — altså at den oplevede funktionsnedsættelse er lav — selv om den maksimale fysiske kapacitet stadig kan være påvirket. Det betyder ikke, at PROM’en er unøjagtig. Det betyder, at PROM’er og performance-tests måler nært beslægtede, men forskellige begreber. Den skelnen er vigtig klinisk: i stedet for at spørge, hvilken måling der er “rigtig”, bør vi spørge, hvilken information hver måling tilfører.

Tal nørdet til mig

En vigtig begrænsning ved det IKDC-klassifikationssystem, som forfatterne bruger, er, at den dårligste kategori afgør patientens endelige klassifikation. På den måde går der meget information tabt, fordi flere kliniske fund bliver samlet til ét enkelt firetrins-score. Den dårligste score for effusion, ROM-deficit eller ligamentsstabilitet fastlagde den endelige, objektive ICRS-grade. Det betyder, at to patienter kan få den samme endelige score, selv om de funktionsmæssigt er meget forskellige. For eksempel kan én patient med et mildt ROM-deficit men i øvrigt fremragende styrke, balance og hoppræstation få den samme endelige grade som en anden patient med samme ROM-deficit, men med tydeligt dårligere styrke og hop. Da disse ekstra præstationsnedsættelser ikke påvirker den endelige score, kan relevante forskelle mellem patienter forsvinde, når alt bliver reduceret til grader A–D. Dette tab af detaljer kan også svække sammenhænge med bredere PROM’er som KOOS, der dækker flere dimensioner af patientens oplevelse.

En anden ting, du skal være opmærksom på, er, at forfatterne ikke har foretaget nogen korrektion for multiple sammenligninger, fordi studiet var eksplorativt. Hvis man bruger p < 0,05 gentagne gange, øger man sandsynligheden for, at der mindst findes ét statistisk signifikant fund, som i virkeligheden skyldes tilfældigheder. Forfatterne anerkender helt korrekt, at deres p-værdier derfor kræver forsigtighed.

Det er særligt relevant, fordi nogle af resultaterne først lige har krydset den traditionelle 0,05-grænse—for eksempel subjektiv IKDC ved p = 0,028.

Furthermore, no a priori sample-size calculation was performed, and only 52 participants were available for the subjective IKDC analysis and approximately 43 for the KOOS analyses. The non-significant KOOS Pain, ADL, and Sport correlations therefore cannot confidently be interpreted as evidence of no relationship. The study may simply have lacked sufficient statistical power to detect smaller associations.

Men KOOS-vurderingen blev ikke udført på samme tidspunkt som den objektive undersøgelse. Den gennemsnitlige tid mellem den senest tilgængelige KOOS og undersøgelsen var 28,7 ± 19,4 måneder, med et interval fra 3 til 85 måneder. Det er et væsentligt problem, når man skal tolke korrelationer mellem de to. Over et så langt tidsrum kan der ske markante ændringer i patientens selvrapporterede symptomer, aktivitetsniveau, personlige forventninger og underliggende fysiske funktion. Derfor sætter vi i praksis spørgsmålstegn ved, om en selvrapporteret vurdering af knæfunktion fra flere år tilbage overhovedet kan forventes at stemme overens med en objektiv fysisk undersøgelse, der foretages i dag. At man finder en svag sammenhæng i den situation, er helt som forventet. Det gør den subjektive IKDC-evaluering, som blev udført samme dag som den fysiske undersøgelse, til en langt mere metodisk holdbar sammenligning.

Til sidst blev alle undertyper af knækartilage-reparationskirurgiske teknikker analyseret samlet, hvilket gjorde det svært at sige med sikkerhed, at alle operationstyper var lige meget repræsenteret i denne forskning – især når stikprøven er så lille. Med kun 52 deltagere var studiet for lille til at kunne afgøre, om sammenhængen mellem PROMs og objektive fund var forskellig på tværs af kirurgiske teknikker, eller om nogle procedurer var overrepræsenterede.

Budskaber, der kan tages med hjem

PROM’er fortæller, hvordan patienten oplever deres knæ. De bør ikke automatisk tolkes som bevis på, at patientens fysiske knæfunktion er genoprettet.

Efter brusk-reparation viste KOOS Symptomer, KOOS Livskvalitet og subjektiv IKDC kun moderate sammenhænge med studiets objektive kliniske score, mens smerte-, ADL- og sports-scorerne ikke var signifikant forbundet med den.

Det betyder ikke, at du skal opgive PROMs. Det giver snarere bedre mening at kombinere patientens perspektiv med en fysisk undersøgelse og relevant performance-testing, når fysisk formåen er vigtig.

Der er dog en vigtig trussel mod den konklusion: Studiens såkaldte “objective function”-score blev i vid udstrækning bestemt af effusion, ROM og ligamentstabilitet, og den inddrog ikke meningsfuldt de fleste af de præstationstest, forskerne faktisk gennemførte. Derfor fortæller studiet os markant mindre om sammenhængen mellem PROM’er og styrke, hoppeevne eller reel funktionsevne i hverdagen, end titlen måske umiddelbart kan få én til at tro.

Reference

Heinz T, Wegerich N, Frischholz S, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Bridging the Gap: Afspejler patientrapporterede outcomes objektiv knæfunktion efter bruskreparation? J Clin Med. 2025 7. nov;14(22):7895. doi: 10.3390/jcm14227895. PMID: 41302931; PMCID: PMC12653975.