Introduktion

Akillestendinopati er almindelig og klassificeres som insertionel eller midterproportionel tendinopati. Mens midterproportionel tendinopati er mere modtagelig for træningsterapi, kan insertionel akillestendinopati være vanskelig at behandle. Cook et al. (2012) foreslog, at kompression kan være den underliggende faktor, der fører til mindre optimale resultater efter træningsterapi for insertionel akillestendinopati. Selv om dette papir har et godt rationale, er der endnu ingen undersøgelser, der har vist det. Derfor var formålet med dette randomiserede, kontrollerede forsøg at undersøge effektiviteten af et rehabiliteringsprogram med lav senekompression (LTCR) i forhold til et rehabiliteringsprogram med høj senekompression (HTCR).

Metoder

I dette randomiserede, kontrollerede forsøg blev sportsaktive personer mellem 18 og 60 år inkluderet, når de led af kronisk (> 3 måneder, men under 3 år) insertionel achillestendinopati. For at være berettiget til at deltage skulle de have en score på 80 eller mindre på VISA-A-spørgeskemaet, og de skulle dyrke løbebaseret sport mindst to gange om ugen.

Diagnosen insertionel akillestendinopati krævede en positiv palpation ved insertion på calcaneus og gengivelse af smerte under hop-testen med et enkelt ben. Ved hjælp af ultralyd skulle der også være intratendinøse hypoekkoiske forandringer og/eller senefortykkelse og/eller intratendinøs vaskularisering ved hjælp af power-doppler. Endelig blev der taget vægtbærende laterale røntgenbilleder for at evaluere tilstedeværelsen af knogleabnormiteter som en Haglund-deformitet, men i tilfælde af en abnormitet var forsøgspersonen stadig berettiget til at blive inkluderet.

Forfatterne designede LTCR-programmet, så kompressionen på akillessenens indføring ved calcaneus blev minimeret ved at undgå positioner med dorsalfleksion under hele genoptræningen. Sammenligningsindsatsen var en variant med høj kompression. Deltagerne blev tilfældigt fordelt til enten LTCR- eller HTCR-rehabiliteringsprogrammerne og udførte programmet under opsyn af fysioterapeuten og i hjemmet. Begge grupper deltog i en lignende struktureret, progressiv træningsplan, men hovedkomponenterne var forskellige.

Strukturen i begge programmer var ens:

• Fase 1: Isometriske øvelser ved 50 % af den maksimale frivillige isometriske sammentrækning (MVIC): 5 gentagelser af 30 sekunder, stigende til 5 gentagelser af 60 sekunder ved 70 % MVIC.
• Fase 2: Isometriske øvelser med høj belastning i fase 1 hver første dag og nye isotoniske øvelser den anden dag. De isotoniske øvelser startede med 4 sæt af 15 gentagelser ved 65 % af 1-repetitionsmaksimum (1RM) og fortsatte med 4 sæt af 6 gentagelser ved 85 % af 1RM.
• Fase 3: Isometriske øvelser med høj belastning hver første dag, isotoniske øvelser med høj belastning hver anden dag og energilagrings- og frigørelsesøvelser hver tredje dag (begynd med 3 sæt af 10 gentagelser ved 75 % af 1RM og fortsæt til 3 sæt af 6 gentagelser ved 85 % af 1RM).
• Fase 4: Løbe- og springøvelser hver anden eller tredje dag med isometriske øvelser med høj belastning de øvrige dage.

LTCR-gruppen udførte dog programmet uden senekompression ved at undgå ankeldorsalfleksion, mens HTCR-gruppen udførte alle øvelserne i end-range ankeldorsalfleksion.

Kriterierne for progression var baseret på følgende:

Smerter forblev mindre end 5/10 NRPS både under træning og 1 time efter afslutning og den følgende morgen, ogDer var ingen stigning i gennemsnitlig smerte og stivhed fra uge til uge, ogDeltagerne havde gennemført mindst 2 uger i hver fase og mindst 1 uge med højbelastningsøvelser.

Under deres deltagelse i dette RCT blev deltagerne bedt om at undgå senebelastende sport i fase 1-3. Minimumstiden for at vende tilbage til sport var 8 uger. I fasen, hvor deltagerne vendte tilbage til sport, blev de instrueret i at udføre vedligeholdelsesøvelser fra fase 1 og 2 to gange om ugen.

De vigtigste forskelle mellem grupperne:

I LTCR-gruppen blev øvelserne udført med begrænset dorsalfleksion af anklen, og i HTCR-gruppen blev øvelserne udført med end-range dorsalfleksionMens LTCR-gruppen dagligt udførte selvmassage af lægmusklerne med en hård bold, blev HTCR-gruppen instrueret i at strække læggen dagligt. I LTCR-gruppen fik deltagerne justerbare hælløftere, hvis højde gradvist blev reduceret i fase 4, mens HTCR-gruppen ikke fik disse hælløftere. Desuden fik begge grupper undervisning i insertionel akillestendinopati, der dækkede selve patologien, forholdet mellem senebelastning og smerte, fordelene ved progressiv træningsterapi til forbedring af den muskulotendinøse enheds belastningskapacitet og vigtigheden af smerteovervågning. I LTCR-gruppen blev der desuden givet ekstra information om kompressionens rolle i patogenesen af insertionel akillestendinopati, samtidig med at man understregede vigtigheden af at reducere denne belastning under genoptræningen.

Det primære resultat af interesse var 0-100 VISA-A-spørgeskemaet efter 12 og 24 uger. Den minimale klinisk vigtige forskel blev fastsat til 10 point.

Resultater

I alt 42 patienter blev inkluderet, og 20 af dem blev fordelt til LTCR-gruppen og 22 til HTCR-gruppen. De havde en gennemsnitsalder på 41,6 og 42,6 år, og 70 % af befolkningen var mænd. Den gennemsnitlige symptomvarighed var henholdsvis 46 uger i LTCR- og 40 uger i HCTR-grupperne. Den vigtigste VISA-A-score ved baseline var 60,4 i henholdsvis LTCR- og 60,6 i HTCR-grupperne. De fleste af dem (ca. 60 %) havde ingen tidligere behandlinger, og ca. 20 % af befolkningen havde prøvet fysioterapi før.

Analysen af det primære resultat afslørede en signifikant interaktionseffekt, hvilket indikerer en signifikant forskel mellem grupperne. Der var en forbedring i sværhedsgraden af den indsatte akillestendinopati, hvilket blev dokumenteret af en stigning i VISA-A i begge grupper. I LTCR-gruppen blev scoren forbedret fra 59,8 til 84,2, og i HTCR-gruppen fra 59,1 til 71,3, hvilket førte til en signifikant forskel mellem grupperne på 12,9 point efter 12 uger til fordel for LTCR-gruppen.

Effekten blev bevaret i løbet af de 24 uger: LTCR-gruppen forbedrede sig yderligere til 88,8, mens HTCR steg yderligere til 78,4, hvilket førte til en forskel mellem grupperne på 10,4 point, også til fordel for gruppen med lav senekompression.

Spørgsmål og tanker

Den nedre grænse for konfidensintervallerne for forskellen mellem grupperne viser værdier under MCID, hvilket indikerer, at den observerede effekt stadig er usikker. Når man ser på de sekundære resultater, viste LTCR-gruppen større tilfredshed og en højere grad af tilbagevenden til sport på trods af den samme træningsadhærens mellem grupperne.

Effekten var størst i de første 12 uger, og den stabiliserede sig mellem 12 og 24 uger. Senerne blev gradvist belastet i de første 12 uger, og efter 12 uger stoppede træningsprogrammet. Det er måske rimeligt at sige, at en forlængelse af perioden med progressiv belastning kan forbedre de observerede resultater.

Desuden viste ultralydsevalueringer, at kun LTCR-gruppen oplevede et signifikant fald i senetykkelsen efter 24 uger. Forfatterne foreslår, at eftersom eliminering af kompressionskomponenten under rehabilitering er mindre provokerende, kan det desensibilisere akillessenen, hvilket igen gør det lettere at genoprette belastningskapaciteten. Samtidig fører trækbelastningen på senen under LTCR-gruppens rehabiliteringsprogram til en kaskade af effekter, hvor fibracartilaginøs metaplasi fører til lavere glycosaminoglycan- og proteoglycansyntese, hvilket igen reducerer væskeakkumuleringen i senen.

Tal nørdet til mig

Man skal huske på, at vi ikke er sikre på, hvilken interventionskomponent der førte til de signifikante forskelle til fordel for LTCR-gruppen. Da LTCR-gruppen i modsætning til HTCR-gruppen også fik hælhævninger og lægmassage ved hjælp af en terapibold, kan kombinationen af interventioner have påvirket den effekt, der nu primært fremkommer som et resultat af de modificerede øvelser i sig selv. Yderligere studier kunne undersøge effekten af eliminering af ankeldorsalfleksion alene. Deltagerne i undersøgelsen angav, at de fandt interventionerne troværdige, uanset om de var i LTCR- eller HTCR-gruppen, og at de forventede at få gavn af dem, så deres forventninger påvirkede ikke resultaterne.

Generaliserbarheden af undersøgelsens resultater er begrænset til sportsaktive deltagere. Desuden havde den nuværende undersøgelsespopulation kronisk indsættende akillestendinopati, der varede mindst 3 måneder, så det er ikke gyldigt at overføre denne effekt til akut tendinopati.

For nylig er der kommet et nyt spørgeskema: TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). I modsætning til VISA-A, som mangler konstruktions- og indholdsvaliditet, blev TENDINS-A fundet overlegen med hensyn til både konstruktionsvaliditet og fremragende pålidelighed. Det vigtigste patientrapporterede resultatmål til evaluering af funktionsnedsættelse hos personer med akillestendinopati anbefales derfor at være TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Budskaber, der kan tages med hjem

Ved at eliminere dorsalfleksion af anklen og dermed kompressionskomponenten under øvelserne viste dette forsøg en effektiv strategi til at forbedre insertionel akillestendinopati. Denne effekt var vedvarende efter 24 uger, selvom den nedre grænse for konfidensintervallerne pegede på en uklar effekt. Ved at bruge hælløftere og undgå strækning af læggen og dorsalfleksion af anklen under hele genoptræningen elimineres kompressionen på akillessenens indføring. Ved gradvist at belaste senerne gennem 4 faser genoprettes bæreevnen gradvist.

Reference

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Effektiviteten af at reducere senekompressionen i genoptræningen af insertionel akillestendinopati: et randomiseret klinisk forsøg. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub forud for trykning. PMID: 40011018.