Introduktion

Mange senelidelser opstår på grund af kronisk under- eller overbelastning af senen. I genoptræningen gælder det om omhyggeligt at tilpasse belastningen til især senens vævstolerance. Gradvist bør disse belastninger øges for at øge senens belastningskapacitet, så den passer til folks ønskede aktivitetsniveau og den mængde belastning, der er nødvendig for at gennemføre disse aktiviteter. Ved problemer med akillessenen har mange af os lært at foreskrive hælhævninger som den vigtigste del af et effektivt træningsprogram. Men det er ikke sikkert, at disse hælhævninger er tilstrækkelige til at øge vævets tolerance over tid. Da løb for eksempel kan belaste akillessenen med op til 12 gange ens kropsvægt, skal genoptræningen af en person med akillesseneproblemer, som ønsker at vende tilbage til løb, opfylde dette krav. For at kvantificere de belastninger, der udøves på akillessenen, skal den først undersøges. Derfor undersøgte dette studie belastningen på akillessenen, og hvordan man kan belaste akillessenen trinvist.

Metoder

For at finde ud af, hvordan man starter et træningsprogram og går frem for at belaste akillessenen gradvist, rekrutterede undersøgelsen otte raske voksne. De havde ingen tegn på problemer med akillessenen eller senesmerter.

Disse deltagere fik udleveret almindeligt træningstøj og løbesko og blev udstyret med retroreflekterende markører over anatomiske pejlemærker på bækkenet, overkroppen og benene. De gennemførte 25 øvelser, som ofte bruges i dagligdagen eller i fysioterapeutisk genoptræning.

• Siddende enkeltbenet hælhævning med 15 kg placeret på låret,
• Enkeltbens- og dobbeltbens-hælrejsning ved både behagelig og hurtig hastighed,
• Enkeltbens- og dobbeltbenshop,
• Faldskærmsspring med et eller to ben
• Spring med modbevægelse,
• Lunges,
• Knæbøjninger,
• step-ups og step-downs fra en lav kasse (12 cm) og en høj kasse (20 cm)

Efter endt træning gik og løb deltagerne over kraftplader i deres foretrukne hastighed.

Akillessenens belastning blev afledt af plantarfleksionsmomentet beregnet med invers dynamisk analyse divideret med momentarmen på 5 cm. Deltagernes vægt blev brugt til at normalisere senebelastningen i forhold til deres respektive kropsmasse. Der blev målt tre forskellige belastningsvariabler for at kvantificere belastningen på det patellofemorale led:

• Belastningsspids: som er den maksimale belastning under hver gentagelse
• Belastningsimpuls: den kumulative belastning over tid
• Belastningshastighed: den maksimale ændring af belastningen over tid i et bevægelsesvindue på 5 %.

Gennemsnittet af disse tre variabler blev brugt til at beregne belastningsindekset, som varierer mellem 0 og 1, hvor 0 repræsenterer ingen belastning, og 1 repræsenterer en øvelse, der ville have en maksimal belastningsspids og -impuls.

Øvelserne blev rangeret i 4 niveauer:

• Niveau 1 var øvelser med et belastningsindeks under 0,25
• Niveau 2 afspejlede et belastningsindeks mellem 0,25 og 0,50
• Niveau 3 bestod af øvelser med et belastningsindeks mellem 0,5 og 0,75
• Niveau 4-øvelser var øvelser med belastninger på over 0,75

Resultater

De fleste af øvelserne blev klassificeret som tier 1- og tier 2-øvelser.

Øvelser, der gav den største belastning på akillessenen, blev klassificeret i niveau 4 og omfattede følgende:

• Hop med et enkelt ben
• Drop jump med ét ben
• Sidelæns hop med ét ben
• Hop fremad med et enkelt ben

I den følgende video gennemgår vi alle de øvelser, der blev undersøgt og inddelt i de 4 niveauer.

Spørgsmål og tanker

Denne undersøgelse giver os værktøjer til at tilpasse rehabiliteringen af personer med akillestendinopati. Du bør ikke give alle siddende og stående hælhævninger i starten. Oplysningerne fra denne undersøgelse kan bruges til at skræddersy din træningstilgang. For eksempel:

• Når nogen klager over smerter ved gang, som viste sig at være en niveau 2-øvelse, kan man sænke kravene ved at udføre niveau 1-øvelser til at begynde med.
• Løb var en niveau 3-øvelse, og når en niveau 4-øvelse kan udføres, synes det muligt at genindføre løb.

Det viste sig, at overgangen fra langsomme flerledsbevægelser til dynamiske enkeltbensbevægelser belaster akillessenen gradvist. Derfor bør vi gå væk fra kun at udføre hælhævninger (også kaldet læghævninger) til mere krævende og varierede øvelser. Som du kan se på billedet nedenfor, kræver gang og løb (rød og grøn linje) ofte mere af akillessenen end de øvelser, der er repræsenteret ved den blå linje. Hvis man f.eks. kun laver hælhævninger for at hjælpe en person med akillesseneproblemer, vil det aldrig kunne matche de højere krav til belastning af senen under opgaver som f.eks. gang.

Det, du skal huske på, er, at rangordningen blev konstrueret teoretisk ud fra den vægt, der blev lagt på henholdsvis belastningsspids, impuls og hastighed. Tabel 1 blev konstrueret ud fra 50 % af spidsbelastningen, 30 % af belastningsimpulsen og 20 % af belastningshastigheden. På grund af dette er det muligt, at rangeringen er anderledes, når man vil undgå en spidsbelastning, for eksempel hos en person med en nylig akillesseneruptur. Der kan man være interesseret i at give belastningsimpulsen (tiden under spænding) større vægt og undgå spidsbelastning eller hurtige ændringer i belastningshastigheden, som kan medføre en ny overrivning af akillessenen.

Du skal nøje analysere, hvilken impuls du vil give akillessenen. For eksempel: Et højt step ned med det forreste ben analyseret gav den samme belastningsgrad som drop jump med to ben, på trods af at Tabel 1 klassificerer den første som en niveau 2-øvelse og den sidste som en niveau 3-øvelse. For at hjælpe dig med det har forfatterne lavet et regneark, hvor du kan rangordne øvelserne efter den variabel, du ønsker at fremhæve (belastningstop, impuls eller hastighed).

Du kan allerede udføre øvelser som lunges tidligt i genoptræningen, da det er niveau 2-øvelser. Men bemærk, at det kan være muligt først at sætte det skadede ben foran, da det giver mindre belastning på akillessenen, end når det ikke-skadede ben sættes foran.

Det har vist sig, at koncentriske faser af rehabiliteringsøvelser kan give belastningsprofiler, der ligner hinanden. Det mest åbenlyse eksempel er hop på ét ben i alle retninger, hvor spidsbelastningen og impulsen var ens i både de koncentriske og excentriske faser af disse bevægelser. Derfor foreslår forfatterne, at den afgørende mekanisme bag seneheling og restitution ikke er den excentriske belastning, men snarere belastningsimpulsen. Det svarer til "tid under spænding", som let kan reguleres ved at modstå en stor belastning i et bestemt tidsrum. Dette forklarer også arbejdsmekanismen bag fordelen ved tung-langsom styrketræning.

Tal nørdet til mig

Øvelserne blev udført i samme rækkefølge for at minimere fysisk udmattelse og suboptimal udførelse af øvelserne. Dette var baseret på pilottest. Du kan se beskrivelsen af hver øvelse i bilag A1 på forlagets hjemmeside. Der blev udført fem til ti forsøg med 2-5 minutters hvile mellem hver øvelse. Desuden blev de opnåede belastninger normaliseret i forhold til kropsvægten for at gøre det muligt at sammenligne øvelser og personer i forskellige vægtkategorier. Det er alt sammen gode metodiske aspekter.

Senebelastningen blev estimeret ved at dividere plantarfleksions-ankelmomentet med momentarmen. Analyserne blev forenklet ved at bruge en konstant momentarm på 5 cm. Dette kan selvfølgelig variere mellem deltagere med mindre og større højde. Desuden troede man, at akillessenen producerede hele ankelens plantarfleksionsmoment. Det forenkler selvfølgelig det komplekse samspil mellem alle muskler i underbenet. Vi ved, at musklerne peroneus brevis og longus samt posterior tibialis og flexor digitorum og hallucis longus også bidrager til plantarfleksionsbevægelsen i anklen. Det kan være en begrænsning, men jeg tror, det er det tætteste, vi kan komme på at estimere belastningerne på en in vivo-måde. En anden begrænsning kan være den lille population, som undersøgelsen blev udført i. Et godt aspekt var, at følsomhedsanalysen ikke ændrede belastningsparametrene eller træningsrækkefølgen. Derfor ser resultaterne ud til at være robuste og vil sandsynligvis være de samme i en større stikprøve.

Dette studie undersøgte 25 forskellige øvelser. Resultaterne viste, at mange af dem producerer lignende belastninger. Derfor er det en meget mindre del af øvelserne, der kan bruges i rehabiliteringen. Alligevel giver dette studie dig information om mange øvelser, så du kan bruge variationer i træningen. Efter min mening kan man give en lille del af øvelserne med hjem: Disse øvelser udføres og videreudvikles, når patienten er klar til at gå til et andet belastningsniveau. I praksis kan du variere dine genoptræningssessioner for at gøre det sjovere.

Et vigtigt aspekt at nævne er den sunde befolkning, som denne undersøgelse blev udført i. Disse akillessenebelastninger er derfor muligvis ikke direkte repræsentative for en person med akillessenelidelser. Men ved at studere raske deltagere uden smerter fjernes den indflydelse, som smerter kan have på udførelsen af øvelser, og vi kan antage, at rangeringen af øvelser kan være repræsentativ for, hvad der sker i akillessenen uafhængigt af smerter.

Budskaber, der kan tages med hjem

Dette studie undersøgte 25 bevægelser for at bestemme belastningen på akillessenen. De blev klassificeret i 4 niveauer med stigende belastning. At gå og løbe kan betragtes som kliniske milepæle, da de ligger på niveau 2 og 3. De kan bruges som reference til at ned- eller opskalere øvelserne for at belaste akillessenen trinvist under øvelserne.

Reference

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Øvelsesprogression til trinvis belastning af akillessenen. Med Sci Sports Exercise. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.