Introduktion

Patienter, der ikke møder op, aftaler, der ikke overholdes, og patienter, der forlader klinikken for tidligt, udgør betydelige udfordringer for fysioterapiklinikker - ikke kun for klinikkens effektivitet, men også for patienternes helbredelsesresultater. Patientfrafald (defineret som afbrydelse af behandlingen, før behandlingsmålene er nået) kan føre til betydelige økonomiske tab, og nogle undersøgelser rapporterer om indtægtsnedgange på op til 50,6 %.

Eksisterende forskning fremhæver flere potentielle bidragsydere til dårlig overholdelse af fysioterapi, herunder patientens alder, socioøkonomiske barrierer, transportvanskeligheder og familierelaterede forhindringer. Men en dybere forståelse af, hvorfor patienterne falder fra efter deres første evaluering, er stadig afgørende for at forbedre fastholdelsesstrategierne.

Dette kvalitative studie undersøger de underliggende årsager til, at patienter afbryder fysioterapi tidligt, og giver handlingsorienteret indsigt i, hvordan man kan forbedre efterlevelsen og optimere behandlingen.

Metoder

Deltagere:

Deltagere fra 18 til 89 år, som deltog i en indledende PT-evaluering, men som ikke blev fulgt op inden for 30 dage, blev rekrutteret fra 28 klinikker. Udelukkelser omfattede: vestibulære/ikke-MSK-tilstande, postoperative tilfælde, kognitive/kommunikative barrierer eller udskrivning anbefalet af terapeut. Alle deltagere var engelskkyndige.

Interviews:

Interviewene blev optaget og transskriberet for at sikre overholdelse af reglerne for beskyttelse af sundhedsdata. Deltagerne gav mundtligt samtykke og kunne modtage en skriftlig samtykkeerklæring bagefter. De to undersøgere var uddannede ortopædiske fysioterapeuter med ni års erfaring og formel træning i kvalitativ forskning. De havde ikke noget tidligere eller igangværende klinisk forhold til deltagerne for at undgå bias. Interviewene blev gennemført privat med kun undersøgeren og deltageren til stede.

Undersøgelsen brugte 30 minutters semistrukturerede interviews (baseret på en interviewguide) til at undersøge, om deltagerne fulgte fysioterapien, og hvorfor de ikke vendte tilbage til de anbefalede sessioner efter den første evaluering. Interviewene omfattede fire sektioner med primære til kvartære spørgsmål, der var baseret på eksisterende forskning om udeblevne lægebesøg. Brede åbningsspørgsmål som "Kan du fortælle os lidt om din oplevelse med din seneste fysioterapi-evaluering, og hvorfor du valgte ikke at vende tilbage til flere besøg?" blev efterfulgt af sekundære spørgsmål som "Var der noget, klinikken eller anlægget kunne have gjort anderledes, som kunne have påvirket din beslutning om at vende tilbage? ". Interviewene fortsatte, indtil der ikke dukkede nye temaer op (og stoppede ved 26 deltagere). Efterforskerne tog noter under interviewene og gennemgik senere udskrifterne uafhængigt af hinanden. Demografiske data (f.eks. alder, køn, forsikring) kom fra lægejournaler, mens yderligere detaljer (f.eks. social støtte, beskæftigelse) blev indsamlet mundtligt under interviews.

Analyse og resultater

Undersøgelsen anvendte en rammeanalysetilgang(Nowell et al., 2017)til at analysere interviewdata efter en proces med seks trin: (1) at gøre sig bekendt med data, (2) indledende kodning, (3) identifikation af temaer, (4) gennemgang af temaer, (5) definition/navngivning af temaer og (6) udarbejdelse af rapport. To efterforskere (AT, SS) kodede og indekserede udskrifterne ved hjælp af induktivt ræsonnement og grupperede derefter koder i primære og sekundære temaer via en konstruktivistisk tilgang. En tredje efterforsker (CC) var til rådighed for at løse uenigheder om kodning.

Nøgletemaer og understøttende citater blev organiseret i Microsoft Excel, mens beskrivende data (f.eks. demografi) blev analyseret i SPSS 29.0 ved hjælp af gennemsnit for kontinuerlige variabler og frekvenstællinger for dikotome data.

For et dybere dyk ned i undersøgelsens analysemetoder, tjek afsnittet 'Tal nørdet til mig'!

Resultater

Deltagernes karakteristika: Ud af 476 telefonopkald til potentielle deltagere var det kun 26 personer (5,5 % af de kontaktede), der gav deres samtykke og gennemførte interviews. De 26 deltagere havde en gennemsnitsalder på 51 (±15,7 år), 46 % var mænd og 88,5 % var hvide. De fleste var gift (61,5 %), i arbejde (65,4 %), og alle rapporterede, at de havde social støtte i hjemmet.

Undersøgelseskohorten (88,5 % hvide, 46 % mænd) afspejlede nøje den bredere pulje af 904 potentielle deltagere (91,5 % hvide, 42,8 % mænd), selvom mange blev udelukket, fordi de faldt uden for kontaktvinduet 30-90 dage efter evalueringen.

Temaer for patientfrafald

Analysen identificerede fem nøglefaktorer, der påvirker overholdelse af fysioterapi, og afslørede, hvorfor deltagerne afbrød opfølgningssessioner. Nedenfor er de identificerede temaer sammen med understøttende deltagercitater

Klinisk forbedring i et acceptabelt tempo - Seks deltagere angav tilstrækkelig forbedring som deres primære årsag til at afbryde behandlingen, mens yderligere en deltager identificerede det som en sekundær faktor.

"De øvelser, de gav mig, hjalp meget, og jeg fik det meget bedre i kombination med den antiinflammatoriske medicin, jeg fik ordineret. Jeg følte ikke, at jeg var nødt til at fortsætte med terapi."

Adgangsproblemer - Syv deltagere identificerede adgangsproblemer som den primære barriere for overholdelse af fysioterapi, mens fire nævnte det som en sekundær faktor. Den mest almindelige barriere var omkostninger (6 deltagere), efterfulgt af konflikter mellem arbejde og klinik (3). Andre forhindringer var for lang rejseafstand (1 deltager) og manglende handicaptilgængelighed (1 deltager).

"Når alt kommer til alt, har jeg kun en begrænset mængde penge."

"Jeg har ikke tid, sådan som mit skema er sat op med arbejde og mine to børns skemaer."

Så ikke værdien og kunne klare terapien selv - Seks deltagere mente, at de kunne fortsætte terapien på egen hånd. To deltagere angav dette som en sekundær grund til ikke at vende tilbage.

"Alt, hvad han [terapeuten] bad mig om at gøre, var de samme øvelser, som jeg har lavet de sidste, jeg ved ikke hvor mange år. Intet ser ud til at blive bedre."

"Jeg skal have en ny skulder, og det er ligegyldigt, hvor meget jeg bevæger min arm, det vil ikke hjælpe noget."

Anden medicinsk behandling var nødvendig -Fire deltagere stoppede med fysioterapi, fordi de var nødt til at prioritere andre medicinske behandlinger, mens yderligere en deltager angav dette som en sekundær overvejelse.

"Det hjalp bare ikke rigtig." Denne deltager fik senere en kortikosteroidindsprøjtning og rapporterede, at "al hævelsen i min læg, oppe i mit knæ og meget af hævelsen i min ankel ligesom forsvandt".

Problemer med forholdet mellem patient og behandler - Tre patienter rapporterede, at negative oplevelser eller dårlig kommunikation med deres behandlere påvirkede deres beslutning. Fire deltagere angav, at dette var en sekundær årsag til, at de ikke vendte tilbage til efterfølgende besøg.

"Jeg besluttede ikke at vende tilbage, fordi jeg havde mere ondt efter ... Jeg sagde til ham [fysioterapeuten], at jeg ikke ville manipuleres, men han skubbede ... han prøvede at strække mellem mine diskusskiver, selv efter at jeg havde sagt, at jeg ikke ville manipuleres."

"Jeg følte mig ikke helt tryg ved behandleren eller den person, der gennemførte besøget. De virkede bare så kolde."

Spørgsmål og tanker

             Den lave svarprocent (5,5 % af de screenede deltagere) kan medføre selektionsbias, hvilket potentielt begrænser resultaternes repræsentativitet. Undersøgelseskohorten indfanger muligvis ikke fuldt ud perspektiverne for dem, der ikke reagerer, og som kan have forskellige psykosociale karakteristika, der påvirker overholdelse af behandlingen.

Derudover fokuserede undersøgelsen på en amerikansk befolkning i Midtvesten med specifikke socioøkonomiske træk, hvilket kan reducere resultaternes generaliserbarhed. Selv om der er behov for større undersøgelser for at forbedre den eksterne validitet, er det værd at bemærke, at andre amerikanske undersøgelser har identificeret lignende temaer vedrørende barrierer for overholdelse.

Selvom regionale faktorer (f.eks. adgangsbarrierer i landdistrikterne) lokalt kan påvirke frafaldet, har bredere strategier - som f.eks. patientcentreret pleje - vist sig konsekvent at forbedre fastholdelsen på tværs af miljøer.

Disse resultater understreger behovet for en holistisk tilgang til at håndtere determinanter for deltagelse på flere niveauer, herunder:

• På makroniveau: Politikker for sundhedssystemet (f.eks. omkostninger, tilgængelighed)
• Meso-niveau: Klinikspecifikke faktorer (f.eks. fleksibilitet i planlægningen)
• På mikroniveau: Individuelle overbevisninger, familiedynamik eller psykologiske barrierer

Terapeuter bør overveje disse krydsende dimensioner, når de designer interventioner for at optimere engagementet.

Tal nørdet til mig

Undersøgelsen brugte rammeanalyse, en struktureret kvalitativ metode, til at organisere interviewdata i meningsfulde temaer. Målet var at kategorisere resultaterne i primære temaer (større tilbagevendende ideer) og sekundære temaer (mere specifikke undermønstre). Hvis flere deltagere f.eks. nævner omkostninger, rejser og planlægning som barrierer, kan de grupperes under hovedtemaet "Adgangsproblemer" med hvert problem som et sekundært undertema. Denne hierarkiske strukturering hjælper forskere og klinikere med at prioritere interventioner - ved først at tage fat på brede emner (f.eks. klinikpolitikker), før man går i dybden med detaljer (f.eks. nedsættelse af egenbetaling).

Kodning er det grundlæggende trin, hvor rå interviewtekst mærkes med beskrivende etiketter. Tænk på det som at fremhæve nøglesætninger i en udskrift og give hver enkelt et stenografisk navn (f.eks. at kalde "Jeg stoppede, fordi det var for dyrt" for "Omkostningsbarriere"). Disse koder samles derefter i klynger baseret på fælles betydning for at danne temaer. Undersøgelsen brugte induktivt ræsonnement, hvilket betyder, at temaer opstod organisk fra dataene i stedet for at være foruddefinerede. Dette står i kontrast til deduktive tilgange, hvor temaerne er forudbestemt (f.eks. at teste en allerede eksisterende teori om, at omkostningerne er den vigtigste frafaldsfaktor).

Analysen anvendte også en konstruktivistisk tilgang, som anerkender, at temaer ikke udelukkende "opdages", men formes af forskernes fortolkninger og deltagernes subjektive oplevelser. For eksempel kan to analytikere kode det samme citat lidt forskelligt - den ene lægger vægt på "tidspres", den anden på "balance mellem arbejdsliv og privatliv" - hvilket kræver, at diskussionen samles om et endeligt tema. Denne tilgang omfatter subjektivitet, men mindsker bias ved at involvere flere forskere og dokumentere beslutningsprocesser (som f.eks. at bruge en tredje bedømmer til at løse uenigheder).

Selv om fokus var kvalitativt, omfattede undersøgelsen en grundlæggende kvantitativ analyse af demografiske data ved hjælp af mål for central tendens. Gennemsnittet opsummerede kontinuerlige variabler som alder (51 år), mens hyppighedstællinger talte binære kategorier (f.eks. 46% mænd). Disse statistikker sætter de kvalitative fund i kontekst - hvis de fleste deltagere f.eks. var i arbejde, kunne deres tema "planlægningskonflikter" være anderledes end hos en pensionistgruppe. Tilsammen skaber disse metoder en robust, flerstrenget forståelse af, hvorfor patienter dropper ud af træning, og blander rig narrativ indsigt med målbare tendenser.

Tag budskaber med hjem

Terapeuter bør systematisk vurdere potentielle barrierer for overholdelse af fysioterapi under den indledende evaluering ved at anerkende påvirkninger på flere niveauer:

• Påmakroniveau: Bredere systemiske forhindringer (forsikringsdækning, transportinfrastruktur, regional adgang til offentlig transport).
• Meso-niveau: Kliniske driftsfaktorer (planlægning, telesundhedsmuligheder, aflysningspolitik).
• Påmikroniveau: Patientspecifik psykosocial dynamik (sundhedskompetence, self-efficacy, familiestøtte).

Tidlig identifikation giver mulighed for skræddersyet intervention, der fremmer overholdelse af fysioterapi ved at reducere barrierer.

Meso-niveau (kliniske handlinger)

• Fleksibel planlægning: Tilbyd tidlige/ sene aftaler eller weekendtider til arbejdende patienter.
• Digitale løsninger: Implementer online booking, automatiske påmindelser og telesundhed.

Mikroniveau (interaktion mellem patient og læge)

Brug patientcentreret kommunikation

• Brug teknikker til aktiv lytning
• Opmuntre til respektfuld tovejsdialog
• Valider patienternes oplevelser

Se vores guide til evidensbaserede teknikker til at forbedre kommunikation og overholdelse af fysioterapi: Patientcentrerede kommunikationsstrategier

Giv tydelig patientuddannelse

• Forklar deres tilstand i forståelige vendinger
• Diskuter forventninger og realistiske tidsplaner for bedring

Samarbejde om behandlingsplanlægning

• Samskabe terapeutiske planer for at nå patientens mål.

 Få styr på samarbejdsplanlægningen med Physiotutors' guide til fælles beslutningstagning i fysioterapi

Anvend den motiverende samtale

• Fremkald patientens motivation
• Hjælp med at løse ambivalens

Vil du øge patienternes engagement, compliance og effektiviteten af din fysioterapibehandling? Se denne Physiotutors-podcast om adfærdsændring med Serena Simmons.

Reference

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. Årsager til, at patienter udebliver og dropper ud efter den første evaluering i ambulant fysioterapi: et kvalitativt studie. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Epub forud for trykning. PMID: 40220522.