Muligheder for at forbedre smerter ved Plantar Fasciopathy

Introduktion

Mange patienter med plantar fasciopati opnår utilfredsstillende resultater. Som sådan er det stadig en stædig tilstand at behandle. Tilstanden rammer primært personer i 20'erne til 60'erne, og det kan begrænse ens evne til at deltage i hverdagens arbejde og aktiviteter. En nylig systematisk gennemgang konkluderede, at der ikke findes nogen hård evidens for den foretrukne behandling af plantar fasciopati. Den omfattede dog ikke tung-langsom modstandstræning (HSR), som foreløbig har vist sig at være bedre end udstrækning af plantarfascien. Da udholdenhedstræning kan tage tid, er en kortikosteroidindsprøjtning en anden mulighed, som kan tilbydes patienterne. Kombinationen af begge dele så ud til at være mulig i et tidligere pilotstudie af Riel et al. i 2019. På grund af manglen på forsøg, der undersøger tung-langsom udholdenhedstræning for plantar fasciopati, blev dette forsøg afholdt.

Metoder

Kvalificerede deltagere blev rekrutteret fra almen praksis eller fra Facebook og led af inferiøre hælsmerter på ≥30/100 VAS i den foregående uge, i mindst 3 måneder, og havde smerter ved palpering af den mediale hælknold eller den proksimale plantarfascie. Fasciopatien blev bekræftet ved hjælp af ultralyd.

Effekten af tre interventioner blev sammenlignet. Patientrådgivning plus hælkappe alene (PA) versus PA og træning af underekstremiteterne (PAX) versus PAX plus kortikosteroidinjektion (PAXI).

Hver gruppe fik information om plantar fasciopati og en hælkop. Rådgivningen blev givet både mundtligt og via en folder og omfattede information om patologien, risikofaktorer og håndtering af belastningen. Hælkappen var lavet af silikone, men de fik lov til at bære deres egne fodindlæg, hvis de foretrak dem over hælkappen.

PAX- og PAXI-grupperne udførte også tunge, langsomme styrketræningsøvelser oven på rådene og iført hælkappen. De udførte en tåhævning af hælen på et trin i overensstemmelse med Rathleff-forsøget fra 2015. Belastningen var så tung som muligt, men deltagerne skulle sørge for at opnå 8RM maksimum. Øvelsen kunne udføres bilateralt, men når det ikke var nok til at opnå en 8RM, blev øvelsen udført på ét ben eller med vægte eller rygsække. Tolerabel smerte under øvelsen var tilladt, og deltagerne blev instrueret i at udføre øvelsen hver anden dag, indtil symptomerne nåede et selvvurderet tilfredsstillende resultat og derefter i yderligere 4 uger.

Deltagerne i PAXI-gruppen fulgte samme protokol som PAX-gruppen, men de fik ikke lov til at tilføje belastning for at opnå en 8RM før den tredje uge efter injektionen. Injektionen blev guidet af ultralyd og indsat i den dybe og overfladiske plantarfascie.

Det primære resultat var ændringen i selvrapporteret smerte efter 12 uger, målt ud fra smertedomænet i Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Dette spørgeskema går fra 0, som er det værste, til 100, som er det bedste. Den minimale vigtige forskel i smerteskalaen i dette spørgeskema er 14,1 point.

Resultater

Hundrede og firs personer med plantar fasciopati blev inkluderet i dette randomiserede, kontrollerede forsøg. De var sammenlignelige ved baseline. Når man ser på det primære endepunkt ved 12-ugers opfølgningen, afslørede analysen en statistisk signifikant forskel i selvrapporteret smerte mellem PA- og PAXI-grupperne, hvilket favoriserede PAXI (justeret gennemsnitlig forskel: -9,1 (95 % CI -16,8 til -1,3; p=0,023)). Denne signifikante forskel blev opretholdt ved 1-års opfølgningen (justeret gennemsnitlig forskel: -5,2 (95 % CI -10,4 til -0,1; p=0,045)).

Spørgsmål og tanker

Resultaterne fra dette forsøg viser, at patientrådgivning kombineret med en hælkappe, tung-langsom modstandstræning og en kortikosteroidinjektion var statistisk bedre end patientrådgivning plus en hælkappe alene. Selvom den gennemsnitlige forskel var statistisk signifikant, oversteg den dog ikke MCID på 14,1 point, hvilket sætter spørgsmålstegn ved relevansen. Det betyder, at vi indtil videre ikke kan sige, at den ene behandling er bedre end den anden. Derfor kan vi tilbyde mange gyldige muligheder og forsøge at matche dem med patientens præferencer.

Det primære endepunkt blev fastsat til 12 uger. Det kan virke lang tid for deltagere, der har smerter, men det virkede kort for mig, især fordi forsøget sammenligner en kortikosteroidindsprøjtning, der forventes at give kortsigtede fordele, med en protokol for styrketræning, som kan have brug for tid til at føre til forbedringer. Næsten alle forsøg, der sammenligner indsprøjtninger med motion, finder kortsigtede fordele til fordel for indsprøjtninger, mens vi ved, at motion kræver mere tid for at føre til gode resultater. Her favoriserede 12-ugers-analysen ikke en behandling frem for en anden, og derfor bør vi ikke bekymre os om dette. Men jeg synes, vi skal spørge os selv, om vi virkelig kan sammenligne træning og indsprøjtning på kort sigt. Personligt synes jeg, at 8-12 uger er for kort tid til at sammenligne resultaterne mellem disse to forskellige interventioner. For eksempel gav Brown et al. i 2017 en case-rapport om 8 ugers intens styrketræning med to aktive, mandlige deltagere. Her viste den maksimale frivillige sammentrækning kun en lille stigning i forhold til baseline efter 8 uger. Så hvis der gives en styrkende intervention med det formål at styrke foden og dermed reducere smerter, kan vi ikke sammenligne effekten i smertereduktion, når der endnu ikke er sket nogen styrkeforøgelse. Derfor kan vi efter min mening ikke sammenligne effekten af indsprøjtninger, som har vist sig at være effektive for mange lidelser på kort sigt, med træning, der kræver mere tid for at føre til forbedringer.

Selvfølgelig kan folk med smerter foretrække den "hurtige løsning", og derfor kan vi antage, at nogen hellere vil vælge injektionen. Alligevel afslørede den kvalitative analyse mange forskellige meninger fra patienter med plantar fasciopati om deres foretrukne behandlingsmulighed. Seks deltagere blev interviewet, efter at de havde afsluttet forsøget, og blev præsenteret for gruppens resultater af 12-ugers-opfølgningen. De blev spurgt, hvilken behandling de ville anbefale til en ven med plantar fasciopati. Fem af dem sagde, at de ville anbefale tung-langsom udholdenhedstræning, fire sagde, at de ville anbefale en kortikosteroidindsprøjtning, men ikke som førstevalg, og to af dem ville anbefale brug af bedre sko.

Deltagerne var enige om, at det var passende at udføre tunge, langsomme udholdenhedsøvelser, fordi de betragtede det som en mindre investering for at få chancen for en forandring, på trods af at de havde så mange smerter, at enhver forbedring ville være velkommen. Da deltagerne blev præsenteret for de langsigtede resultater efter 26 og 52 uger, var der kun to af dem, der ville anbefale brugen af kortikosteroidinjektion, og det var afhængigt af høj smerteintensitet og et stærkt ønske om akut smertelindring. To ville vælge tung-langsom styrketræning som deres foretrukne behandling. Fire deltagere sagde, at valget af behandling var ligegyldigt, når de langsigtede resultater var de samme, hvilket antyder, at behandling er unødvendig, hvis de, der lider af plantar fasciopati, er tålmodige nok.

Tal nørdet til mig

De fleste forsøg med kortikosteroidindsprøjtninger viser forbedringer op til 6-8 uger efter indsprøjtningen, men ikke længere. I denne undersøgelse blev der set forbedringer allerede fra 4 uger til 12 uger. Forfatterne foreslår, at dette kan afspejle effekten af at kombinere styrkeprogrammet med kortikosteroidinjektionen.

Tre patienter svarede i interviewene, at tung-langsom styrketræning kun behøvede at forbedre FHSQ-smertescoren med 2 point, hvilket var forskellen mellem PA og PAX efter 12 uger i den gennemsnitlige gruppesammenligning, en deltager svarede, at det ville behøve at forbedre FHSQ-smertescoren med 10 point, og en deltager svarede, at det kun ville behøve at forbedre FHSQ-smertescoren med nogle få point. MCID i FHSQ-smerte blev rapporteret til at være 14,1 point. Men her angav forfatterne, at MCID blev beregnet i et andet miljø og blandt australiere ved hjælp af FHSQ og Global Rating of Change score, som giver deltagerne mulighed for at score deres nuværende symptomer, og hvor meget de har forbedret sig siden behandlingens begyndelse. Brugen af GROC er kommet under beskydning for at skabe tilbagekaldelsesbias. MCID kan testes yderligere i kommende undersøgelser.

Tag budskaber med hjem

Efter 12 uger var PAXI-gruppen statistisk signifikant bedre end dem, der fik rådgivning og en hælkappe, og end dem, der kombinerede rådgivning, en hælkappe og tung-langsom styrketræning. Alligevel oversteg forskellen mellem grupperne ikke MCID. Det betyder, at ingen intervention viste sig at være bedre end den anden. Efter 26 og 52 uger var resultaterne i interventionsgrupperne sammenlignelige. Det tyder på, at tid kan være en vigtig faktor i bedringen af plantar fasciopati.