Introduktion

Da det ved mange lidelser i bevægeapparatet anbefales at starte med fysioterapi, havde denne undersøgelse til formål at vurdere, hvor effektiv den er til at forbedre smerter og funktion hos unge og midaldrende personer (18-50 år) med hofterelaterede smerter (med eller uden diagnosen femoroacetabulært impingementsyndrom). Der blev gennemført en metodologisk stærk systematisk gennemgang med metaanalyse.

Metoder

Der blev foretaget en systematisk gennemgang med metaanalyse i henhold til PRISMA-retningslinjerne. Gennemgangen omfattede 14 publikationer, og 10 RCT'er blev brugt i den kvantitative syntese.

Resultater

Fysioterapi versus sham/ingen behandling:

Målrettede styrkeinterventioner, der varede i 3 måneder, gav en moderat samlet effekt til fordel for fysioterapi (0,66; 95 % CI (0,09 til 1,23) hos patienter, der blev behandlet uden kirurgi. Der blev ikke fundet nogen signifikante effekter for interventioner af kortere varighed (6-8 uger). Evidensniveauet var derfor begrænset, da det kom fra RCT-pilotforsøg.

Der blev fundet moderate positive effekter for patientrapporteret funktion til fordel for fysioterapi hos patienter efter artroskopi (0,67; 95 % CI 0,07 til 1,26), men evidensen var begrænset, da dette resultat var baseret på 2 RCT-pilotstudier, der ikke kunne samles (på grund af heterogenitet i resultatmålingerne). Begge studier nåede opfølgningsscorer, der var højere end PASS- og MIC-scorerne, men der var stor variation i andelen af personer, der nåede disse scorer (fra 11 % til 90 %).

Fysioterapi versus hofteartroskopi:

Stærk evidens viste svage effekter efter 8-12 måneder til fordel for hofteartroskopi (-0,32; 95 % CI -0,57 til -0,07). Denne effekt var dog lille og blev ikke anset for at være klinisk meningsfuld. Derudover var fysioterapi langt mere omkostningseffektivt sammenlignet med hofteartroskopi (£155 for fysioterapi mod £2372 for hofteartroskopi).

Ændringer inden for gruppen for PROMs og fysiske funktionsnedsættelser med fysioterapi:

Moderat evidens viste moderate effekter for patientrapporteret funktion (0,57; 95 % CI 0,03 til 1,12) efter 3 måneders fysioterapi og store positive effekter for funktion (3,85; 95 % CI 2,91 til 4,78) efter 6 måneders fysioterapi. Men på grund af den manglende mulighed for at samle disse effekter (heterogenitet i resultatmål og tidspunkter), er der grund til at være forsigtig med at fortolke disse resultater. Andelen af patienter, der opnåede en score, der var højere end PASS-scoren, varierede fra 26%-86%.

For funktionsnedsættelser var evidensniveauet begrænset, og pooling var umulig.

• For hoftebøjning varierede effekten fra store negative ændringer (2,07, 95 % CI -2,64 til -1,50) efter 6 måneders hvile, udstrækning og aktivitetsændring til store positive ændringer (1,08, 95 % CI 0,49 til 1,68) efter 3 måneders styrketræning, manuel terapi og uddannelse.
• For hoftemuskelstyrke varierede effekterne fra svage, ikke-signifikante effekter (0,09, -0,35 til 0,53) efter 10 ugers progressive styrkeøvelser til store positive SMD'er (1,19, 0,57 til 1,81) efter 12 ugers styrkelse og funktionel genoptræning.
• Effekterne af funktionel opgaveudførelse varierede fra moderate forbedringer i den tidsbestemte stoleklatretest (0,57, 95 % CI 0,10 til 1,05), hoptest på et ben (0,65, 95 % CI 0,12 til 1,17) og Y-balancetest (0,63, 95 % CI 0,29 til 0,97) med bevægelsesgenoptræning og funktionelle træningsprogrammer til store forbedringer i udholdenhed i bagagerummet (0,95, 95 % CI 0,38 til 1,53) efter 3 måneders målrettet styrkelse af bagagerummet.

Tal nørdet til mig

Der er flere gode ting at bemærke. Først og fremmest blev metoden fastlagt på forhånd for at minimere skævheder i udvælgelsen. For det andet udførte forfatterne en grundig søgning, herunder alternative søgninger i grå litteratur og referencelister. For at minimere fejl var to uafhængige bedømmere ansvarlige for udvælgelsen af studier, dataudtræk og analyse. Desuden blev studier af lavere kvalitet (evidensniveau IV og opefter) medtaget, men forfatterne sikrede evidensen af høj kvalitet i dette review ved kun at bruge studier med en kontrolintervention til at opsummere de vigtigste resultater. Endelig blev opfølgningsscorerne sammenlignet med PASS (Patient's Acceptable Symptom State) og MIC-scorerne (Minimal Important Change) for at give en vis kontekst til den kliniske relevans af de rapporterede effekter.

Nogle begrænsninger omfatter, at kun en tredjedel af de inkluderede studier fik en lav risiko for bias. Desuden var flere af de inkluderede RCT'er pilotstudier, og det kan derfor være muligt, at de var underpowered og derfor ikke kunne påvise gruppeforskelle. Dertil kommer, at der var heterogenitet i de inkluderede populationer. Da kun engelsksprogede artikler indgik i gennemgangen, kan inklusionsbias have påvirket resultaterne. PASS- og MIC-scorerne blev tidligere bestemt i studier, der undersøgte patienter med hoftepatologier, der blev behandlet kirurgisk, så det er ikke klart, om disse scorer også afspejler konservative tærskler.

For at opsummere kan fysioterapi forbedre funktion og styrke hos unge til midaldrende voksne. Begrænset dokumentation tyder på, at målrettede styrkeprogrammer af mindst 3 måneders varighed kan opnå de bedste resultater. En lille fordel ved artroskopi efter 8-12 måneder, som ikke er klinisk meningsfuld, opvejer ikke den bedre omkostningseffektivitet og højere sikkerhed ved fysioterapi. Desuden var der begrænset dokumentation for, at denne lille fordel til fordel for artroskopi ikke var til stede efter 24 måneder. Fysioterapi bestod hovedsageligt af træningsterapi, men der er behov for fuldskala RCT'er for at undersøge de optimale komponenter i rehabiliteringsprogrammer.

Tag budskaber med hjem

Til dato tyder den bedste evidens på, at fysioterapi bør være den første behandling af hoftesmerter hos unge og midaldrende personer. Fysioterapi forbedrer funktion og styrke og kan have en effekt på fysiske funktionsnedsættelser. De største effekter for hofte-ROM sås efter en intervention på 3 måneder bestående af styrkeøvelser, manuel terapi og uddannelse. Et styrkeprogram på 3 måneder førte til den største fremgang i hoftemuskelstyrke, især i hofteadduktorerne. Da en tidligere undersøgelse viste, at dette var relateret til bedre hofterelateret livskvalitet, indikerer forfatterne, at det kan være et vigtigt aspekt af rehabiliteringen at fokusere på adduktorerne.

Reference

Kemp JL, Mosler Ab, et al. Forbedring af funktionen hos mennesker med hofterelaterede smerter: en systematisk gennemgang og metaanalyse af fysioterapeut-ledede interventioner for hofterelaterede smerter. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(23):1382-1394. doi: 10.1136/bjsports-2019-101690.