Introduktion

Det kan være svært at afgøre, hvilken behandling man skal tilbyde en person med subakromiale skuldersmerter, da der kan være mange årsager til disse smerter. De tilgængelige behandlingsmuligheder er injektion, træning og operation, og de understøttes alle af lave til moderate effektstørrelser. I NHS viste det sig, at injektion af kortikosteroider kombineret med best practice-rådgivning fra en fysioterapeut var den mest omkostningseffektive løsning. I de fleste tilfælde er operation ikke nødvendig eller kan undgås. Det er dog stadig en udfordring at afgøre, hvilken behandling en person med subakromiale smerter bør følge. For det meste indledes en 6-12 ugers konservativ behandling med fysioterapi. Dette er dog en relativt lang periode for dem, der sandsynligvis ikke vil reagere på konservativ behandling. Det blev rapporteret, at 77 % af medlemmerne af British Elbow and Shoulder Surgery Society mener, at en god respons på subakromial injektion er den bedste prædiktor for gode kirurgiske resultater. Men for at undgå denne ventetid forsøgte denne undersøgelse at give en nøjagtig differentiering mellem dem, der har brug for kirurgisk indgreb, meget tidligere, baseret på den umiddelbare reaktion på injektion i subakromiale skuldersmerter.

Metoder

Et prospektivt kohortestudie blev sat i gang for at undersøge sammenhængen mellem øjeblikkelig respons på injektion og ikke-kirurgiske behandlingsresultater 12 uger efter injektion hos personer med subakromiale skuldersmerter.

Voksne, der blev henvist til den ortopædiske afdeling for en ny episode af subakromiale skuldersmerter, fik en kortikosteroidinjektion og lokalbedøvelse i det subakromiale rum. Dette blev efterfulgt af en aftale om fysioterapi en uge efter indsprøjtningen. Fysioterapibesøgene efter injektionen blev leveret pragmatisk med interventionerne og det samlede antal besøg efter fysioterapeutens skøn.

SPADI-spørgeskemaet blev udfyldt ved baseline og 6 og 12 uger efter injektionen. Den procentvise ændring i SPADI fra baseline blev valgt som det primære resultatmål i denne undersøgelse. Hver score ud af 130 blev konverteret til en procent. For at få den procentvise ændring i forhold til baseline kan man bruge følgende formel: SPADI (% ændring) = (Opfølgning (%) - Baseline (%)/Baseline (%)) x 100.

Andre resultater var ændringen efter indsprøjtningen. Dette blev vurderet under aktiv elevation af armen i scapularplanet. Der blev udført tre forsøg. Deltagerne fik instruktionen "tag din arm så langt op, som du føler, du kan". Der blev registreret to punkter: P1, som var ROM ved smertedebut, og P2, som var den maksimale ROM. Den værste og gennemsnitlige smerte under disse to bevægelser blev registreret på en 100 mm visuel analog skala. Interessant nok blev disse målinger foretaget 20 minutter før og 20 minutter efter indsprøjtningen.

Resultater

I alt 64 voksne blev henvist til den ortopædiske afdeling af deres praktiserende læge. Deres grundlæggende resultater er vist i tabellen nedenfor.

Deres gennemsnitlige SPADI-score blev forbedret fra 62,6 +/- 19,1 til 36,1 +/- 25,7 12 uger efter indsprøjtningen. Efter 6 uger efter injektionen var ændringen i P2 ROM den eneste signifikante prædiktor for den procentvise ændring i SPADI. Prædiktorerne for en bedre 12-ugers procentvis ændring i SPADI var:

• Forbedring af smertefri ROM efter injektion (P1-punkt)
• Højere baseline-symptomer

På den anden side var prædiktorerne for dårligere SPADI-resultater tolv uger efter indsprøjtningen

• Længere symptomvarighed
• Højere alder

Spørgsmål og tanker

Undersøgelsen viste, at øget elevation af skulderen umiddelbart efter injektionen var en prognostisk faktor for bedre resultater efter konservativ behandling. Det er interessant, fordi 77 % af de britiske albue- og skulderkirurger, som tidligere nævnt, mener, at en god respons på injektionen er en god prædiktor for tilfredshed med operationen. I stedet for kun at være en behandlingsmulighed kan en subakromial kortikosteroidinjektion således have prognostisk værdi. Men det giver dig ikke svaret. Det kan være en prognose for gode resultater efter både konservativ og kirurgisk behandling. Det er bemærkelsesværdigt, at udsagnet om, at kirurger betragter reaktionen på injektion som prognostisk for gode kirurgiske resultater, kom fra et ekspertkonsensuspapir.

Dette resultat kan sandsynligvis ekstrapoleres til andre behandlingsformer. Jeg går ud fra, at når du møder en person med store smerter, og det lykkes dig at øge deres smertefri ROM, kan du sandsynligvis forvente lignende resultater. Selvfølgelig kan en høj indledende smertescore føre til regression mod gennemsnittet. Ifølge Barnett et al. (2005) bliver effekten af regression til gennemsnittet i en stikprøve mere mærkbar med stigende målefejl. Her bør vi påpege standardfejlen i goniometermålingerne af armens ROM, der blev brugt i denne undersøgelse. Forfatterne rapporterede en standardfejl på 17°. Det betyder, at for at opnå en ægte ændring i ROM skal der observeres en stigning på mere end 17° efter indsprøjtningen hos hver enkelt person for at være sikker på, at denne stigning afspejler en ægte ændring.

Tal nørdet til mig

Dette observationsstudie foreslår, at der findes 3 grupper af patienter:

1. Dem med umiddelbar god respons på injektion, som klarer sig godt på lang sigt med fysioterapi efter injektion
2. Dem med kun en indledende god respons, men som ikke reagerer godt på fysioterapi efter indsprøjtning
3. De, der ikke opnår en god reaktion efter indsprøjtningen

Ifølge forfatterne kan personer med en god umiddelbar respons på injektion i subakromiale skuldersmerter (dem i den første gruppe) behandles konservativt med fysioterapi. Især når de er yngre, kvinder og har en mere akut symptomatologi. Personer i gruppe 2 og 3 menes at have større gavn af en operation. Denne undersøgelse havde dog en stikprøve på 64 voksne, hvoraf kun 11 udviklede sig til operation inden for 2 år efter indsprøjtningen. Det er en lav konverteringsrate, og det var ikke det primære formål med denne undersøgelse. Med en opfølgning på kun 12 uger kan resultaterne ikke generaliseres til at gælde på længere sigt. Det er også vigtigt at tage højde for observationsdesignet, som begrænser os i at fastslå årsag og virkning. Forfatterne har forsøgt at forklare variationen i SPADI-resultaterne. Den model, der er undersøgt her, forklarede 35 % af SPADI-scoren efter 12 uger. Kun 11,6 % af SPADI-scoren efter 12 uger kunne forklares med stigningen i smertefri ROM efter injektionen. Det betyder, at mange andre faktorer har fået SPADI til at forbedre sig. Det er værd at bemærke, at den eneste signifikante prædiktor for den procentvise SPADI-ændring efter 6 uger var ændringen i maksimal ROM.

Det ser ud til, at skulderfunktion og handicap forbedres gradvist. Det ser ud til, at det først er den maksimale ROM, der forbedres, og derefter følger forbedringer i smertefri ROM. Forstyrrende faktorer som alder, køn, SPADI ved baseline og symptomernes varighed viste sig også at være signifikante prædiktorer for ændringen i SPADI efter 12 uger.

Tag budskaber med hjem

Personer med en god umiddelbar respons på injektion i subakromiale skuldersmerter er mere tilbøjelige til at opnå bedre resultater med hensyn til skuldersmerter og invaliditet efter 12 uger. Stigningen i smertefri ROM umiddelbart efter og højere symptomatologi er prædiktorer for et bedre resultat i SPADI efter tolv uger.

Reference

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Umiddelbar respons på injektion er forbundet med resultater af konservativ behandling efter 12 uger ved subakromiale skuldersmerter. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub forud for trykning. PMID: 36804722.