Introduktion

Der findes forskellige behandlinger for tendinopati i den laterale albue, også kaldet lateral epikondylalgi. Det er svært for klinikeren at informere folk om den bedste tilgængelige behandling, både ud fra et smerte- og funktionsforbedringsperspektiv og ud fra et strukturelt integritetsperspektiv, da der er usikkerhed om de bedste behandlingskombinationer. Blandt de mest anvendte behandlingsmuligheder i fysioterapipraksis er tung, langsom modstandstræning (HSR) og dry needling af sener. Disse muligheder suppleres ofte med kortikosteroidinjektioner.

Mens undersøgelser af isoleret progressiv modstandstræning, såsom HSR, har vist overlegne kort- og langtidseffekter ved patellar- og akillestendinopati, var resultaterne for lateral albuetendinopati modstridende. Ligeledes er det stadig uvist, om en kortikosteroidinjektion eller dry needling kombineret med et HSR-program er bedre end et HSR-program alene for lateral albuetendinopati. Derfor blev den nuværende undersøgelse sat i gang. 

Metoder

Denne undersøgelse behandler et kritisk spørgsmål i behandlingen af lateral albuetendinopati: om tilføjelse af kortikosteroidinjektioner (CSI) eller senenålning (TN) til et træningsprogram med tung, langsom modstand (HSR) giver bedre resultater sammenlignet med HSR alene. 

Et 3-armet randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg blev gennemført i Danmark for at undersøge effekten af tung, langsom modstandstræning (HSR) kombineret med enten en kortikosteroidinjektion (CSI), senetørring (TN) eller placebo-nålning (PN) for kronisk ensidig lateral albuetendinopati.

Undersøgelsen omfattede voksne i alderen 18 til 70 år, som havde haft symptomer på tendinopati i den laterale albue i mindst tre måneder. De vigtigste diagnostiske kriterier omfattede kliniske symptomer på lateral albuesmerte og/eller underarmsmerte og ømhed ved palpering af den laterale humerusepikondyl. Disse kliniske symptomer skulle genfindes i mindst to ud af tre specifikke tests:

• Cozen-test
• Maudsley-test
• Test af supination af underarm

Desuden blev DASH-scoren (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) udfyldt ved baseline. Kravet for inklusion var en DASH-score på mere end 30 point. Ud over de kliniske krav var det nødvendigt med ultralydsbevis for øget senetykkelse, hypoekkoiske signaler eller patologisk power-doppler-aktivitet inden for den fælles ekstensorsenes oprindelse, før nogen var berettiget til inklusion.

Patienter med tidligere frakturer, slidgigt, bilaterale symptomer, systemisk gigt, diabetes eller dem, der havde modtaget en CSI eller dry needling inden for de seneste tre måneder, blev udelukket.

Det primære resultat var DASH-scoren, som vurderer funktion og symptomer i overekstremiteterne, efter 52 uger (1 år). Dette spørgeskema indeholder 30 spørgsmål om funktion og symptomer i løbet af den seneste uge, vurderet fra 1 til 5. Den samlede score går fra 0 (ingen funktionsnedsættelse) til 100 (alvorlig funktionsnedsættelse). 

• En DASH-score på under 15 point indikerer, at der ikke er noget problem, mens 16-40 point antyder et problem, men at personen stadig er i stand til at arbejde. Scorer over 40 point betyder manglende evne til at arbejde og betydelige funktionelle vanskeligheder. Det er blevet foreslået, at en DASH-score på under 30 point betyder, at patienterne ikke længere betragter deres lidelse i overekstremiteten som et problem. En score mellem 10-29 point er et benchmark for tilbagevenden til arbejde, hvor patienterne er opmærksomme på begrænsninger, men ikke betragter dem som problematiske. Den minimale klinisk vigtige forskel for DASH-scoren er 12 point.

Sekundære resultater omfattede den forkortede QuickDASH-score, smerteintensitet målt med en 11-punkts numerisk ratingskala (NRS), smertefri grebsstyrke (målt med et digitalt hånddynamometer) og hypervaskularisering (vurderet med power Doppler-ultrasonografi). Disse blev målt ved baseline, 12, 26 og 52 uger.

Interventioner

Alle inkluderede deltagere fik en "indsprøjtning", som blev efterfulgt af en 12-ugers HSR-protokol.

Da der var 3 grupper, blev der brugt tre forskellige "indsprøjtninger"

• Injektion med kortikosteroid (CSI): 1 ml Depo-Medrol (40 mg/ml) og 1 ml lidocain (10 mg/ml) indsprøjtes under den berørte sene, vejledt af ultralyd.
• Senenålning (TN): Nålen blev ført gennem den berørte sene på 2-3 steder, kombineret med en injektion af 1 ml 0,9 % isotonisk saltvand, vejledt af ultralyd.
• Placebo-nål (PN): 1 ml 0,9 % isotonisk saltvand injiceres lige under huden uden at komme i kontakt med senen, guidet af ultralyd.

Vigtig bemærkning: Ved alle indsprøjtninger var sprøjten tildækket, og ultralydsskærmen var skjult for deltageren for at opretholde blinding.

Derefter begyndte alle deltagere på træningsprogrammet Heavy Slow Resistance (HSR), efter at de havde fået deres indsprøjtning, med en obligatorisk hvileperiode på to dage efter indsprøjtningen. Programmet blev udført hjemme tre gange om ugen med mindst en dags hvile mellem sessionerne.

Øvelser: Programmet bestod af tre forskellige øvelser rettet mod ekstension, fleksion og supination/pronation af hånden, tilpasset principperne for patellar- og akillestendinopati. Træningsbelastningen blev gradvist øget ved hjælp af elastikker med varierende modstand:

• Uge 1: 3 sæt med maksimalt 15 gentagelser (RM) for hver øvelse.
• Uge 2-3: 3 sæt af 12 RM.
• Uge 4-5: 3 sæt af 10 RM.
• Uge 6-8: 3 sæt af 8 RM.
• Efter uge 8: 3 sæt af 6 RM.

Alle øvelserne blev udført langsomt med tre til fire sekunder i hver retning (koncentriske og excentriske faser). Der var to minutters hvile mellem hvert sæt.

Patienterne blev instrueret i, at smerter på op til 5 ud af 10 på NRS var acceptable under og efter HSR, hvis de aftog kort tid efter træningen, eller hvis belastningen blev justeret. De blev også rådet til at undgå andre aktiviteter eller øvelser, der øgede smerten over dette niveau. En træningsdagbog blev brugt til at spore progressionen. Et kontrolbesøg hos en fysioterapeut i uge 4 sikrede korrekt træningsudførelse og -progression.

Resultater

En samlet prøve på 58 deltagere blev analyseret, med 21 deltagere i CSI-gruppen, 17 i dry needling-gruppen og 20 i placebo needling-gruppen. Ved baseline var grupperne ifølge forfatterne ens med hensyn til demografi, symptomvarighed, aktivitetsniveau og primære og sekundære resultatmål. 

Sammenligninger inden for grupperne viste, at alle grupper forbedrede sig på tværs af alle patientrapporterede resultater (DASH, QuickDASH, NRS) efter 12, 26 og 52 uger. Smertefri grebsstyrke blev forbedret fra baseline til 12 uger for alle grupper, og hypervaskularisering faldt markant i CSI-gruppen, men ikke i PN- og TN-grupperne.

Effekterne mellem grupperne afslørede ingen signifikante overordnede forskelle i DASH-forbedringer efter 12 eller 26 uger. Efter 52 uger var den samlede sammenligning stadig ikke statistisk signifikant (p=.0581), men parvise analyser (tabel 2) viste, at CSI-gruppen havde signifikant højere (dårligere) DASH-score sammenlignet med PN-gruppen (p=.0176).

Sekundære resultater

QuickDASH efter 52 uger viste det samme mønster som DASH, med signifikant dårligere score i CSI-gruppen sammenlignet med PN (p=.0427).

For smerte (NRS) blev der ikke observeret nogen forskel mellem grupperne efter 12 eller 26 uger. Efter 52 uger rapporterede CSI-gruppen flere smerter end PN-gruppen (parvis p = 0,0259), selvom den samlede test på tværs af alle tre grupper ikke var signifikant. Dette tyder på, at den langsigtede effekt af CSI kan være skadelig sammenlignet med HSR plus placebo.

Der blev observeret kortsigtede fordele i CSI-gruppen efter 12 uger med signifikant højere grebsstyrke sammenlignet med PN (p = 0,0466) sammen med en kraftig reduktion i hypervaskularisering. Disse strukturelle og styrkemæssige ændringer blev dog ikke omsat til vedvarende kliniske fordele.

Forfatterne analyserede også området under kurven (AUC) for DASH på tværs af alle tidspunkter (baseline, 12, 26, 52 uger) og fandt ingen overordnede forskelle mellem grupperne. Dette forklarer, hvorfor de understreger den generelle lighed på tværs af grupperne på trods af de 52-ugers parvise effekter. Det er vigtigt, at den forværring, der blev set i CSI-gruppen, ikke kun var statistisk signifikant, men også klinisk meningsfuld (≥MCID-tærskler).

Sammenfattende kan man sige, at alle deltagere fik det bedre med HSR for lateral albuetendinopati uanset tillægsintervention. CSI var dog forbundet med dårligere selvrapporteret funktion og smerte på lang sigt.

Spørgsmål og tanker

Skal vi nu ordinere HSR til alle patienter med lateral albuetendinopati? Dette forsøg støtter kraftigt HSR som en førstelinjestrategi: Det gav konsekvente, klinisk meningsfulde forbedringer på tværs af resultater. Alligevel kan patienter med akutte smerter stadig bede om et "quick fix". Mens kortikosteroidinjektioner kan reducere hypervaskularisering og give kortvarige ændringer, viste denne undersøgelse, at CSI forværrede smerter og funktion efter 52 uger. Patienter bør informeres om denne risiko, når de overvejer CSI.

Alle deltagere fik det bedre inden for grupperne, hvilket styrker værdien af HSR for lateral albuetendinopati. Alligevel blev der i undersøgelsen ikke korrigeret for multiple sammenligningeren begrænsning, som forfatterne anerkender. Det betyder, at nogle statistisk "positive" parvise resultater (f.eks. grebsstyrke efter 12 uger) skal fortolkes med forsigtighed.

Et andet punkt er hypervaskularisering: Kun CSI-gruppen viste en klar reduktion, men dette blev ikke afspejlet i de funktionelle resultater. Dette fremhæver et bredere problem - strukturelle billeddannelsesændringer stemmer ikke nødvendigvis overens med patientrapporterede resultater, og funktionalitet kan betyde mere end patologiløsning.

Overholdelsen af HSR-programmet var fremragende: Deltagerne gennemførte 83 % af sessionerne (269/324 i gennemsnit). Det er bemærkelsesværdigt for et program med tung belastning, hvilket tyder på, at fysioterapeuternes omhyggelige instruktion og overvågning var afgørende. I modsætning hertil viste et feasibility-studie af Sveinall et al. (2024) rapporterede kun 32% compliance i uovervåget HSR på grund af smerteforværring. Det understreger, at HSR kan fungere godt, men kun hvis patienterne støttes og uddannes.

Tal nørdet til mig

Randomiseringen blev stratificeret efter køn og baseline DASH-score. Deltagere, statistikere, forskningsassistenter og fysioterapeuter var blindet; kun forsøgslægerne kendte til allokeringerne. Blindingen var dog ikke perfekt: 52 % af CSI-deltagerne og 58 % af PN-deltagerne gættede rigtigt, hvilket er højere end de 33 %, der forventes ved en tilfældighed. Det kan have påvirket de patientrapporterede resultater.

Selvom grupperne blev rapporteret som lige ved baseline, var brugen af smertemedicin ujævn. For eksempel var brugen af morfin 23,8 % i CSI-gruppen, men kun 5 % i PN-gruppen. Brugen af NSAID og acetaminophen var også højere i CSI. Denne ubalance truer den interne validitet: At være på morfin kan ændre, hvordan deltagerne opfatter eller rapporterer smerte, hvilket potentielt kan maskere eller forstærke interventionseffekterne. Selvom randomisering har til formål at afbalancere sådanne faktorer, kan tilfældige ubalancer i små forsøg forvirre resultaterne.

Jeg bemærkede nogle åbenlyse modsigelser mellem overordnede og parvise sammenligninger. For at afklare:

• Overordnede tests (som ANOVA eller blandede modeller på tværs af alle grupper) spørger, om alle tre grupper er forskellige sammen. Her blev der ikke fundet nogen overordnede forskelle efter 52 uger for DASH, QuickDASH eller NRS.
• Parvise tests ser på specifikke kontraster (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN). Disse afslørede signifikante forskelle, f.eks. CSI vs PN efter 52 uger.
• Denne uoverensstemmelse opstår, fordi overordnede tests har mindre styrke til at opdage isolerede gruppeforskelle, og fordi flere parvise tests øger risikoen for type I-fejl. Forfatterne justerede ikke for flere sammenligninger, hvilket komplicerer fortolkningen yderligere.

Rapporteringsproblemet er, at teksten nogle gange understreger "ingen forskelle", mens tabellerne viser signifikante parvise p-værdier (f.eks. CSI vs PN-grebstyrke efter 12 uger, p = 0,0466). Uden at præcisere, om der blev foretaget justeringer, kan dette være misvisende. Ifølge CONSORT skal alle signifikante resultater rapporteres på en gennemsigtig måde. Forfatterne anerkendte risikoen for oppustede type I-fejl, men overlod det til læseren at justere - ikke ideel praksis.

Endelig satte forfatterne selv spørgsmålstegn ved, om DASH er følsom nok til denne tilstand. De bemærkede, at Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation ville have været et mere specifikt værktøj, men det manglede en valideret dansk version. Denne begrænsning kan have svækket deres evne til at opdage subtile, men reelle forskelle mellem grupperne.

Budskaber, der kan tages med hjem

For personer med lateral albuetendinopati ser et hjemmebaseret træningsprogram med tung, langsom modstand (HSR) ved hjælp af enkle elastikøvelser ud til at være effektivt til at forbedre symptomer og funktion på både kort og lang sigt. Tilføjelse af kortikosteroidinjektioner (CSI) eller senetørring (TN) til dette HSR-program forbedrede ikke fordelene, og i tilfælde af CSI'er så det ud til at have en negativ indvirkning på de patientrapporterede resultater på lang sigt. Derfor kan fokus på HSR-træning sammen med gode instruktioner om smerteniveauer og progression være den mest gavnlige tilgang.

Reference

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Effekter af tung, langsom modstandstræning kombineret med kortikosteroidinjektioner eller senenålning hos patienter med lateral albue-tendinopati: En 3-armet randomiseret dobbeltblindet placebokontrolleret undersøgelse. Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.