Introduktion

Patienter med både ledhypermobilitet og muskuloskeletale klager kan klassificeres som havende en hypermobilitetsspektrumforstyrrelse (HSD). Det rapporteres, at mindst fire ud af fem patienter med HSD har kroniske smerter og ustabilitet i skulderen. De oplever symptomer på subluksation, forvridning og smerter, eller de rapporterer en fornemmelse af, at skulderen giver efter. De mere subtile symptomer på eftergivelser og subluksationer er nogle gange svære at diagnosticere sammenlignet med en forvridning, der bliver vurderet ved hjælp af røntgen og tydeligvis har brug for en reduktion. De mere subtile former for skulderinstabilitet vurderes ved hjælp af flere kliniske tests. Ifølge forfatterne kan skulderinstabilitet derefter klassificeres som enten anterior, multidirektionel, lokaliseret skulderhypermobilitet eller generaliseret ledhypermobilitet. Man mener, at et større antal diagnoser og positive tests kan føre til større kompleksitet. En patient med ustabilitet eller slaphed i alle retninger forventes at have større funktionsnedsættelser sammenlignet med at have ustabilitet eller slaphed i én retning. Men er højere kompleksitet forbundet med højere værdiforringelse? Denne undersøgelse forsøgte at finde ud af dette i en patientgruppe med hypermobilitetsspektrumforstyrrelse.

Metoder

Denne undersøgelse var en sekundær analyse af tværsnitsdata fra en RCT af Liaghat et al. i 2022, som vi for nylig gennemgik. Patienterne blev rekrutteret fra flere læge- og fysioterapiklinikker i den primære sundhedstjeneste i Danmark og blev undersøgt af en af fire blindede fysioterapeuter. Deltagerne var kvalificerede til at blive inkluderet, når de var mellem 18 og 65 år og opfyldte følgende inklusionskriterier:

• Generaliseret HSD (G-HSD), defineret ved hjælp af en Beighton-score cut-off ≥ 5/9 for kvinder op til 50 år og ≥ 4/9 for dem over 50 år og alle mænd uden aldersspecifikke cut-points, eller historisk HSD (H-HSD), hvis Beighton-scoren var 1 point under den alders- og kønsspecifikke cut-off, og 5PQ var positiv (≥ 2/5 positive svar). Beighton-scoren

Og

• En eller flere af følgende selvrapporterede (ja/nej) symptomatiske muskuloskeletale manifestationer er til stede:
  • Smerter i mindst én skulder i mindst tre måneder.
  • Tilbagevendende ledforvridninger eller ledinstabilitet uden rapporteret traumehistorie, defineret som (a) mindst tre atraumatiske forvridninger i samme skulder, (b) mindst to atraumatiske forvridninger i to forskellige led (mindst et i skulderen), der forekommer på forskellige tidspunkter, og/eller (c) medicinsk bekræftelse af ledinstabilitet i mindst to led (mindst et i skulderen).

Efter inklusionen blev der foretaget en fysisk vurdering, hvor disse personer blev evalueret ved at udfylde Western Ontario Shoulder Index (WOSI), vurdere deres smerter på Numeric Pain Rating Scale (NPRS) og 10 kliniske skuldertests:

1. Forreste anholdelse
2. Forreste flytning
3. Overraskende test
4. Sulcus-tegn
5. Belastnings- og forskydningstest i anterior retning
6. Belastnings- og forskydningstest i bageste retning
7. Gagey-test
8. Rotes Querol ekstern rotationstest:
9. Test af hypermobilitet i skulderfleksion
10. Test af hypermobilitet i skulderrotation

Den supplerende fil 3, der er tilgængelig her, forklarer de ovennævnte tests og de tilsvarende kriterier for at blive vurderet som enten positive eller negative.

Deltagerne blev inddelt i følgende tre foruddefinerede mulige kliniske skulderdiagnoser ved hjælp af de ti kliniske skuldertests.

1. AnteriorInstability , hvis deltageren havde en positiv Anterior Apprehension Test og mindst én positiv test af Anterior Relocation Test og/eller Surprise Test.
2. Multidirektionel instabilitet, hvis deltageren havde et positivt Sulcus Sign og mindst én positiv Load and Shift Test i enten posterior og/eller anterior retning.
3. Lokaliseret skulderhypermobilitet, hvis deltageren havde mindst én positiv klinisk test for hypermobilitet i skulderen, herunder Gagey, Rotes-Querol External Rotation Test, Shoulder Flexion Hypermobility Test og Shoulder Rotation Hypermobility Test.

Resultater

I alt blev 100 deltagere med en gennemsnitsalder på 37 år indskrevet, hvoraf 54 opfyldte kriterierne for anterior skulderinstabilitet, 78 for multidirektionel skulderinstabilitet, 90 for lokaliseret skulderhypermobilitet og 4 deltagere var negative for alle 10 skuldertests. Det resulterede i 18 deltagere med ingen eller 1 diagnose, 38 med 2 diagnoser og 44 med 3 diagnoser.

Så er højere kompleksitet relateret til højere værdiforringelse? Det ser ikke sådan ud. Sammenlignet med at have ingen eller kun 1 klinisk skulderdiagnose var der ingen forskel i funktionsniveau mellem at have hverken eller (forskel i WOSI: 68,8 95 % CI -139,8, 277,4) eller tre (forskel i WOSI: 20,7 95 % CI -183,3, 224,6) kliniske skulderdiagnoser.

Antallet af positive tests var ikke relateret til deres funktion og livskvalitet (baseret på WOSI-spørgeskemaet) eller til deres smerteniveau (NPRS).

Spørgsmål og tanker

Så er højere kompleksitet relateret til højere værdiforringelse? Denne undersøgelse viste, at det ikke hænger sammen. Så når en patient med kompleks skulderpatologi kommer til dig, behøver du ikke at forvente mange flere fysiske svækkelser eller handicap, end du ville forvente hos en patient med mindre kompleks patologi.

Dette studie undersøgte anterior, multidirektionel skulderinstabilitet, lokaliseret skulderhypermobilitet eller generaliseret ledhypermobilitet, men nævnte ikke posterior skulderinstabilitet. Det er en mere sjælden tilstand end anterior skulderinstabilitet, men den findes. Desuden anerkender forfatterne, at der mangler konsensus om multidirektionel skulderinstabilitet, og at den sjældent er beskrevet. Alligevel inkluderer de det som en af de mulige diagnoser, og der kan sættes spørgsmålstegn ved de kriterier, som denne tilstand skal opfylde, på grund af den manglende konsensus, der er rapporteret.

Alle deltagere gennemgik de 10 kliniske skuldertests som beskrevet tidligere. Kriterierne for at vurdere en test som positiv er beskrevet i den supplerende fil, som er tilgængelig via linket nævnt ovenfor. Men hvis en deltager ikke var i stand til at udføre testen som planlagt på grund af smerter eller andre symptomer, blev testen vurderet som negativ. Jeg synes, det er lidt mærkeligt, fordi man kun ville forvente en negativ test, hvis der ikke var de tilsigtede fund. Dette kan have forårsaget et større antal negative tests og kan udgøre et problem i fortolkningen af disse resultater. Når en patient f.eks. har en høj grad af bekymring i bekymringstesten og ikke får lov til at udføre testen som beskrevet, ville det betyde, at testen i dette tilfælde ville blive vurderet som negativ, hvilket naturligvis ikke er tilfældet!

Tal nørdet til mig

Højere kompleksitet i forbindelse med højere funktionsnedsættelse er ikke tilfældet, i hvert fald ikke hos skulderpatienter med HSD. Selv om disse data stammer fra et andet RCT-studie, var der på forhånd registreret en statistisk analyseplan for denne tværsnitsanalyse. Det øger gennemsigtigheden og nøjagtigheden, men undgår også positiv bias i resultaterne. Et andet positivt punkt er, at undersøgelsen forudså en standardisering af undersøgelsesprocedurerne. Ved at undersøge forsøgspersonerne af en af fire uddannede fysioterapeuter. Det sikrede, at selv om deltagerne blev rekrutteret fra forskellige centre og tilset af forskellige fysioterapeuter, kan vi antage, at de opnåede resultater havde en høj pålidelighed mellem klinikerne.
En relevant sidebemærkning kan placeres på følgende. Stikprøven bestod af flere kvinder end mænd (79% kvinder), og derfor bør disse resultater ikke ekstrapoleres til mænd.

Tag budskaber med hjem

Større kompleksitet i forbindelse med større funktionsnedsættelse virker ikke sandsynligt ved hypermobilitetsforstyrrelser i skulderen. Der var ingen forskel i funktion og livskvalitet eller i smerteniveau mellem personer med et mere komplekst klinisk billede (flere skulderdiagnoser) sammenlignet med mindre komplekse patienter. Der var ingen sammenhæng mellem at have flere positive kliniske skuldertests og funktionsevne, livskvalitet og smerte.

Reference

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. Sammenhængen mellem antallet af skulderdiagnoser og positive kliniske tests med selvrapporteret funktion og smerte: En tværsnitsundersøgelse af patienter med hypermobile led og skulderproblemer. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub forud for trykning. PMID: 35944447.