Introduktion

Hypermobilitet i leddene er en fordel i kastesport, hvor der kræves stor fleksibilitet. Alligevel har patienter med hypermobilitetsspektrumforstyrrelse større risiko for at udvikle skuldersymptomer på et eller andet tidspunkt i deres liv. Nogle tidligere undersøgelser har vist, at træning er gavnlig i forhold til at øge styrken og senestivheden omkring skulderleddet, men der mangler specifikke træningsanbefalinger. I et tidligere forsøg blev skulderstyrkelse med høj belastning fundet gennemførlig og sikker for personer med HSD og langvarige skuldersymptomer. Men for at finde ud af, om styrkelse med høj belastning i hypermobile skuldre var i stand til at forbedre selvrapporteret skulderfunktion, blev dette RCT oprettet!

Metoder

I dette forsøg blev et styrkeprogram med lav belastning sammenlignet med et styrkeprogram med høj belastning for selvrapporteret funktion hos patienter med hypermobilitetsspektrumforstyrrelse (HSD). Dette blev defineret som

• Generaliseret HSD (G-HSD) defineres ved hjælp af en Beighton score cut off ≥ 5/9 for kvinder op til 50 år, og ≥ 4/9 for dem over 50 år og alle mænd, ELLER
• Historisk HSD (H-HSD), hvis Beighton-scoren er 1 point under den alders- og kønsspecifikke grænseværdi, og 5PQ er positiv (≥ 2/5 positive svar).

Derudover skulle deltagerne have mindst et af følgende symptomer:

• Muskuloskeletale smerter i mindst én skulder i mindst 3 måneder.
• Tilbagevendende ledforvridninger eller ledinstabilitet uden en rapporteret traumehistorie defineres som (a) mindst tre atraumatiske forvridninger i den samme skulder, (b) mindst to atraumatiske forvridninger i to forskellige led (mindst et i skulderen), der forekommer på forskellige tidspunkter, og/eller (c) medicinsk bekræftelse af ledinstabilitet i mindst to led (mindst et i skulderen).

Deltagerne i højbelastningsgruppen fik 5 øvelser, som de skulle udføre 2 gange om ugen under opsyn og 1 gang om ugen derhjemme. Øvelserne blev udført med håndvægte på op til 15 kg med individuelt tilpassede belastninger. Øvelserne i de første 3 uger blev udført med en stigende belastning fra 50 % til 70 % til 90 % af 10RM. Derefter blev belastningen fra uge 4-9 øget til 10RM, og i uge 10-15 blev der udført sæt med en belastning på 8RM. På billedet herunder kan du se den detaljerede beskrivelse af styrkeprogrammet med høj belastning. De udførte øvelser var følgende: Sideliggende udadrotation i neutral position, liggende horisontal abduktion, liggende udadrotation ved 90° skulderabduktion, liggende skulderprotraktion og siddende scaption.

I gruppen med styrketræning med lav belastning var hensigten at efterligne standardbehandlingspraksis i Danmark. Her ordineres selvtræning regelmæssigt 3 gange om ugen. I undersøgelsen blev øvelserne introduceret for patienterne, og de blev superviseret i uge 5 og 11, når de nye øvelser blev udført. Programmet indeholdt ni skulderøvelser:

• fase 1 (isometrisk), korrektion af kropsholdning;
• fase 2 (isometrisk), skulderabduktion, skulderind- og -udadrotation med 90° fleksion i albueleddet mod en væg og stående vægtbæring i skuldrene mod et bord;
• fase 3 (dynamisk med gult Theraband), skulderabduktion, skulderind- og -udadrotation ved 90° fleksion i albueleddet og firepunkts knæliggende med enkeltarmsløft.

Det primære resultat var Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), som er et selvrapporteret mål for skulderfunktion. Dette blev målt på kort sigt efter 16 uger. Spørgeskemaet består af 21 spørgsmål, der vurderes på en skala fra 0-100, hvor 0 repræsenterer fraværet af skulderbegrænsninger. Overholdelse af træningsprogrammet blev målt. Når mindre end 32 af de 48 træningssessioner blev gennemført, blev deltageren klassificeret som ikke-adhærent.

Resultater

Hundrede deltagere blev tilfældigt fordelt til et af de to styrkeprogrammer, og data fra 93 var tilgængelige efter 16 uger. Nioghalvfjerds procent af deltagerne var kvinder, og gennemsnitsalderen var 37,8 år. Deres gennemsnitlige Beighton-score var 5,8. I alt skulle 48 træningssessioner følges, og 67 patienter blev klassificeret som adhærente (34 og 33 i henholdsvis høj- og lavbelastningsgruppen).

Den primære analyse afslørede, at styrkelsen med høj belastning i hypermobile skuldre førte til større forbedringer i skulderfunktionen sammenlignet med programmet med lav belastning. Den gennemsnitlige forskel var -174,5 point (justeret for baseline WOSI-score, alder, køn og klynge omkring fysioterapiklinikken), hvilket ligger under den minimale vigtige forskel. Da per-protokol-analysen blev udført, nåede den gennemsnitlige forskel mellem begge grupper op på -250,7 point. Disse resultater blev understøttet af følsomhedsanalyser, se spørgsmål og tanker.

Da klinisk relevante resultater blev evalueret, blev det rapporteret, at næsten ⅔ af patienterne i programmet med høj belastning opnåede et relevant resultat sammenlignet med cirka halvdelen af patienterne i gruppen med lav belastning. En ændring på mindst 252 point i WOSI blev defineret som et klinisk relevant resultat. Det justerede antal, der skulle behandles, var 3 med et snævert konfidensinterval på mellem 2 og 7 patienter.

Spørgsmål og tanker

Ved at bruge WOSI-spørgeskemaet brugte denne undersøgelse et responsivt, gyldigt spørgeskema, der er følsomt over for ændringer og har en høj test-retest-pålidelighed. Den minimale vigtige forskel blev rapporteret til at ligge mellem 10,4 % og 14 %, altså mellem 218,4 og 294 point. Per-protokol-analysen viste en gennemsnitlig forbedring på 250,7 point, hvilket ligger mellem disse tidligere rapporterede værdier. Desværre opnåede intention to treat-analysen ikke den minimale vigtige forskel. Det diskuterer vi herunder i "Tal nørdet til mig".

Er du bekendt med tanken om at bruge skulderøvelser med lav belastning til dem med hypermobile/ustabile skuldre i starten? Er du bange for, at disse patienter lettere vil forvride deres skuldre under tung træning? Det er ikke overraskende, da der stadig er usikkerhed om sikkerheden og effektiviteten af skuldertræning med høj belastning ved hypermobilitetsforstyrrelser. Faktisk anbefaler nogle retningslinjer, at man ikke styrker med høj belastning!!! I 2020 udfordrede Liaghat et al. denne anbefaling og fandt, at styrketræning med høj belastning i hypermobile skuldre var sikkert og gennemførligt i deres gennemførlighedsforsøg. Dette studie tilføjer yderligere evidens for at ignorere anbefalingen om at styrke med høj belastning i hypermobile skuldre. Heldigvis var de rapporterede bivirkninger alle mindre. Der opstod flere uønskede hændelser i gruppen, der styrketrænede med høj belastning, og det var muskelømhed og hovedpine. Så ingen reelle problemer. I begge grupper havde et mindretal en ny subluksation eller dislokation: 3 subluksationer opstod i gruppen med lav belastning, en i gruppen med høj belastning, og 1 luksation opstod i gruppen med høj belastning. Skørt nok blev disse bivirkninger grupperet under mindre uønskede hændelser. Såkaldte større utilsigtede hændelser omfattede død, livstruende hændelser, invaliditet og permanent skade. Men for en patient med hypermobile skuldre vil en redislokation efter min mening være en stor bekymring.

Personligt ville jeg ikke kalde hypermobilitet i skulderen for bussemanden. Men for at undgå skuldersymptomer som følge af høje skulderbelastninger, når man går gennem et hypermobilt område, mener jeg, at det er afgørende at maksimere kontrollen over dette område. Styrkeøvelser med høj belastning som dem, der er undersøgt her, kan være værdifulde for at forbedre funktionen af de stabiliserende muskler omkring skulderleddet.

Tal nørdet til mig

Deltageren blev klassificeret som ikke-adhærent, når mindre end 32 ud af 48 sessioner blev gennemført. Faktisk gennemførte 33 deltagere ikke mindst 32 sessioner. Var programmet så tungt, at en tredjedel af deltagerne ikke formåede at gennemføre mere end to tredjedele af træningsprogrammet? Eller kan vi vende det om, så det er tilstrækkeligt at gennemføre mindre end det foruddefinerede antal på 48 sessioner? Følsomhedsanalysen tog højde for begge dele. I intention-to-treat-analysen blev alle randomiserede deltagere fulgt. Denne analyse viste, at den gennemsnitlige forbedring i WOSI mellem grupperne var på -198,7 point. I per-protokol-analysen, hvor kun de, der fulgte hele forsøget (adherers), blev analyseret, var den gennemsnitlige forskel mellem grupperne i WOSI -250,7. Det er meget logisk, at der i sidstnævnte blev fundet en større forskel mellem grupperne. En almindelig grund til at droppe ud er, at folk ikke bliver bedre. De faste deltagere er sandsynligvis dem, der ser forbedringer i deres symptomer og er eller bliver motiverede til at gennemføre programmet. Når vi ser på den mere kritiske analyse - intention-to-treat-analysen, hvor baseline-værdier overføres baseret på antagelsen om, at frafaldne deltagere sandsynligvis vil vende tilbage til deres baseline-situation - ser vi, at ændringen mellem grupperne ikke opnåede den minimale vigtige forskel. Så er styrkeprogrammet med høj belastning virkelig bedre end det med lav belastning? I hvert fald ikke ved den kortvarige opfølgning på 16 uger. Vi kan dog udlede nogle erfaringer for klinisk praksis, hvor vi arbejder i ikke så strengt kontrollerede miljøer som i RCT'er. Når din patient overholder træningssessionerne, kan du forvente større forbedringer med styrkeprogrammet med høj belastning, som det fremgår af per-protokol-analysen.

Effektberegningen var baseret på resultaterne fra forundersøgelsen, der blev gennemført i 2020. På den måde kunne forfatterne bruge repræsentative data til at sikre, at der blev foretaget en god beregning af stikprøvestørrelsen. Desuden blev artiklen udgivet med åben adgang og med en meget detaljeret protokol og statistisk analyseplan. Når man ser på disse filer, har de planlagt at offentliggøre grafer, som mangler i den endelige artikel.

Forfatterne fortjener et stort skulderklap for brugen af Consensus on Exercise Reporting Template (CERT), som mangler i mange kliniske træningsforsøg. Det er en måde at sikre gennemsigtighed og forbedre fortolkningen af forsøg på, så effektive træningsinterventioner lettere kan implementeres i klinisk praksis.

Tag budskaber med hjem

Det ser ud til, at styrketræning med høj belastning i hypermobile skuldre førte til en større forbedring af skulderfunktionen. Den gennemsnitlige forskel nåede dog ikke op på den minimale vigtige forskel. Disse resultater blev opnået i en stikprøve, der hovedsageligt bestod af kvinder (79%), så generaliserbarheden til mænd er begrænset. De, der fulgte den foruddefinerede protokol, opnåede større forbedringer med styrkeprotokollen med høj belastning. Der opstod kun få bivirkninger (hovedpine og muskelømhed) i denne undersøgelse. Kun 1 patient havde en subluksationshændelse i gruppen med høj belastning sammenlignet med 3 i gruppen med lav belastning. En patient i gruppen med høj belastning fik skulderen ud af led sammenlignet med ingen i gruppen med lav belastning.

Nyttigt indhold

Reference

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Kortvarig effekt af styrketræning med høj belastning sammenlignet med lav belastning på selvrapporteret funktion hos patienter med hypermobile skuldre: et randomiseret, kontrolleret forsøg. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub forud for trykning. PMID: 35649707.