Introduktion

Personer, der får et slagtilfælde, har ofte betydelige problemer med at bruge deres lemmer. Mindre end 15 % opnår fuld helbredelse, og op til 80 % af dem, der overlever et slagtilfælde, har nedsat funktionsevne i overkroppen, hvilket fører til begrænsninger i aktivitet og deltagelse i daglige aktiviteter. Af de nedsatte funktioner er håndmotorikken efter slagtilfælde invaliderende, da den hæmmer folk i hverdagens basale aktiviteter som at spise, skrive, håndtere genstande og meget mere. Konventionel slagtilfælde-rehabilitering tilbyder folk specifik træning, der er målrettet deres individuelle behov, men mange mennesker bliver demotiverede, når de ikke forbedrer sig, som de gerne ville. Det kan føre til frustration, demotivation og muligvis til, at folk opgiver at bruge deres slagtilfælde (nonuse). For at overvinde dette eller undgå, at det sker, kan virtual reality være en game changer, da det giver folk mulighed for at engagere sig i et simuleret miljø uden at føle, at de gentager bevægelser i det uendelige og udfører opgaver såsom at gribe. Derfor havde det aktuelle studie til formål at undersøge effektiviteten af virtual reality kombineret med konventionel rehabilitering til forbedring af håndmotorisk funktion efter slagtilfælde.

Metoder

Dette prospektive, randomiserede, kontrollerede forsøg sammenlignede konventionel genoptræning (kontrolgruppe) med konventionel genoptræning plus virtual reality-træning (eksperimentel gruppe). Deltagerne blev rekrutteret fra en neurologisk afdeling og kom i betragtning, da de var mellem 18 og 85 år gamle. De fik et slagtilfælde højst 6 måneder før inklusionen og havde slagtilfælde-relaterede motoriske funktionsnedsættelser i overekstremiteten, objektiveret ved hjælp af Fugl-Meyer Assessment, Ashworth Scale og Action Research Arm Test.

Forringelserne kan omfatte:

• Fugl-Meyer-vurdering:
  • ringe eller ingen refleksaktivitet, fravær eller begrænsning af frivillige bevægelser i fleksions- og ekstensionssynergier,
  • Begrænsninger i skulderfleksion-ekstension og adduktion-abduktion samt håndledsfleksion-ekstension og -stabilisering,
  • problemer med at gribe med den mest påvirkede hånd, rysten eller dysmetri
• Ashworth-skalaen:
  • let eller betydelig stigning i muskeltonus
• Action Research Arm Test:
  • vanskeligheder med at klemme, gribe eller håndtere genstande og foretage større bevægelser, for eksempel at placere hånden bag hovedet

Der blev ikke fastsat nogen minimums- eller maksimumsscore for disse funktionsnedsættelser, og forfatterne forsøgte derfor at inkludere personer, der oplever (bevægelses)begrænsninger, som påvirker deres funktionelle uafhængighed.

I alt 15 behandlingssessioner på 150 minutter blev gennemført på fem på hinanden følgende dage i 3 uger. Den konventionelle rehabilitering for kontrolgruppen bestod af 75 minutters fysioterapi og 75 minutters ergoterapi med 15 minutters pause mellem begge.

Den konventionelle genoptræning i kontrolgruppen bestod af:

• manuelle behandlingsteknikker (massage);
• passiv og aktiv assisteret mobilisering af over- og underekstremiteterne;
• at gå på plane overflader, skråninger og trapper;
• øvelser med modstand eller hjælp fra bolde, elastikker og håndvægte i terapeutiske bure og espalierer;
• aktive assisterede mobilitetsøvelser af overekstremiteterne og fingrene i siddende stilling;
• flytte objekter horisontalt på et bord; elevation og superposition af objekter i det vertikale plan;
• biomekaniske opgaver, der simulerede fleksion-ekstension og abduktion-adduktion af skulderen og fleksion-ekstension af håndled og fingre

Personerne i forsøgsgruppen fik konventionel genoptræning i 100 minutter pr. session og 50 minutters specifik virtual reality-rehabilitering. En enhed kaldet HandTutor © blev brugt sammen med en computerskærm. Virtual reality-programmet skaber opgaver, der simulerer hverdagsaktiviteter i et virtuelt miljø. Bevægelse spores, og der kan gives feedback.

Det primære resultat var håndmotorisk funktion og blev objektiveret ved hjælp af Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE), som evaluerer den motoriske funktion i overekstremiteten, Ashworth-skalaen, som måler modstanden mod passiv bevægelse (spasticitet), og Action Research Arm Test (ARAT), som objektiverer evnen til at manipulere små og store genstande ved hjælp af greb, klemme og grove bevægelser. Disse målinger blev foretaget ved baseline, efter den 3-ugers interventionsperiode og ved en 3-måneders opfølgning.

Deltagere med andre neurologiske tilstande og svær hemineglect blev udelukket fra at deltage.

Resultater

Seksogfyrre deltagere indgik i denne undersøgelse og blev ligeligt fordelt i forsøgs- og kontrolgruppen. Grupperne var ens ved baseline.

Forfatterne beskriver forskellene fra baseline til postintervention og opfølgning (forskelle inden for gruppen), men ikke forskellene mellem grupperne.

Spørgsmål og tanker

Er det muligt at organisere rehabiliteringssessioner på 150 minutter om dagen i 5 dage i træk? Jeg går ud fra, at det mest er muligt på specialiserede, tværfaglige klinikker. Det ville dog være meget dyrt at organisere for almindelige private fysioterapipraksisser. På den anden side er det apparat, der blev brugt i denne undersøgelse, et overkommeligt redskab, så det burde være muligt at gennemføre en del af rehabiliteringen derhjemme. Det blev dog ikke undersøgt, men det virker som et interessant forskningsspørgsmål for fremtidige undersøgelser. Hvis det kan lade sig gøre at kombinere disse intensive fysioterapeutledede øvelser med supplerende hjemmebaserede træningssessioner, kan det føre til bedre resultater i de første (afgørende) måneder efter slagtilfældet.

Tal nørdet til mig

Forfatterne beskrev deres resultater ved hjælp af forskelle inden for gruppen. Det vil sige, at de sammenlignede resultatet ved baseline med resultatet efter interventionen i hver gruppe og derefter så på, hvor stor denne forskel var i hver gruppe for at afgøre, hvilken gruppe der gav den største forskel. Det er ikke sådan, det skulle have været gjort. I et randomiseret, kontrolleret forsøg vil man gerne kende forskellen mellem grupperne for at afgøre, hvilken behandling der er bedst og dermed bedst egnet til den undersøgte population. Her er en forskel mellem grupperne den eneste måde at sammenligne begge grupper på.

Fra Bland et al. (2011), citerer vi: "Når vi fordeler forsøgsdeltagerne tilfældigt i to eller flere grupper, gør vi det for at sikre, at de er sammenlignelige i alle henseender, bortset fra den indsats, de får. Essensen af et randomiseret forsøg er at sammenligne resultaterne af grupper af personer, der starter ens. Vi forventer at se et estimat af forskellen ("behandlingseffekten") med et konfidensinterval og ofte en P-værdi. Men i stedet for at sammenligne de randomiserede grupper direkte, ser forskerne nogle gange på ændringen inden for grupperne mellem udfaldsmålet fra baseline før interventionen til den endelige måling ved forsøgets afslutning. Derefter udfører de en test af nulhypotesen om, at den gennemsnitlige forskel er nul, separat i hver randomiseret gruppe. De kan så rapportere, at denne forskel er signifikant i den ene gruppe, men ikke i den anden, og konkludere, at dette er bevis for, at grupperne og dermed behandlingerne er forskellige. ... Det er en hyppig praksis at bruge separate parvise tests i forhold til baseline og fortolke, at kun den ene er signifikant, hvilket indikerer en forskel mellem behandlingerne. Det er konceptuelt forkert, statistisk ugyldigt og derfor stærkt misvisende."

Budskaber, der kan tages med hjem

Konventionel terapi kombineret med et specifikt virtual reality-teknologisystem kan være mere effektivt end traditionelle programmer alene til at forbedre håndmotorisk funktion efter slagtilfælde og frivillig bevægelse. Det kan også hjælpe med at normalisere muskeltonus hos subakutte apopleksipatienter. Med kombineret behandling forbedres håndens og håndleddets funktionalitet og bevægelse; modstand mod bevægelse (spasticitet) mindskes og forbliver på et lavt niveau. Analysen understreger dog forskellene inden for grupperne og lader spørgsmålet om den faktiske kliniske relevans stå åbent.

Reference

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Kan specifik virtuel virkelighed kombineret med konventionel genoptræning forbedre håndmotorikken efter slagtilfælde? Et randomiseret klinisk forsøg. J Neuroeng Rehabil. 2023 Apr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Interessant læsning

Et 8-ugers neuromuskulært træningsprogram efter hjernerystelse reducerer risikoen for efterfølgende skader efter 1 år

Podcast

Episode 039: Neurosport & Fysioterapeutisk genoptræning med Katie Mitchell