Forskning
Smerter og psykosociale forhold
13. januar 2025
Graderet motorisk billeddannelse til RCRSP
Introduktion
Personer med smerter, der varer mere end seks måneder, udviser ofte karakteristika for central sensibilisering, hvor der ikke er nogen nociceptive processer, men flere træk af nociplastisk smerte. Det har tidligere vist sig, at cirka en ud af fire patienter med muskuloskeletale skuldersmerter udviser sensibiliseringskarakteristika. (Previtali et al. 2021) Ofte er disse mennesker resistente over for sædvanlig behandling på trods af, at de ellers har prøvet effektive behandlingsstrategier. Graderet motorisk billeddannelse har vist sig at aktivere områder i hjernen, der er relateret til udførelse af bevægelser. Ved at bruge de samme neurale veje som ved ægte bevægelse kan aktivering af disse hjerneområder gøre det muligt at aktivere bevægelsesspecifikke centrale aktiveringsmønstre uden at fremprovokere smerte. Da tidligere studier har vist lovende resultater med hensyn til anvendeligheden af gradueret motorisk billeddannelse, men mest på kort sigt, undersøger den nuværende resultater på mellemlang og lang sigt.
Metoder
Denne undersøgelse omfattede en enkelt gruppe af personer over 60 år, der havde haft skuldersmerter i mindst 6 måneder som følge af tendinopati og/eller delvis overrivning af rotatorcuffen. De egnede kandidater blev rekrutteret fra fysioterapiafdelingen på en privat klinik i Chile. En ortopædkirurg var involveret i at stille diagnosen.
Alle deltagere blev tilbudt sædvanlig behandling, som bestod af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (celecoxib 200 mg, 2 gange dagligt i 14 dage), standard medicinsk uddannelse og fysioterapibehandling.
Sammen med den sædvanlige behandling blev der designet et gradueret motorisk billedprogram baseret på Mosely et al. (2012). Dette program blev gennemført tre gange om ugen i seks på hinanden følgende uger. Der blev brugt tre hovedkoncepter for gradueret motorisk billeddannelse:
- Lateralitetstræning (implicit motorisk billeddannelse): venstre-højre-diskrimination ved hjælp af en app(Recognise-applikationen)
- Eksplicit motorisk billeddannelse: At forestille sig bevægelser af skulderbøjning, -abduktion og -rotation, men uden at udføre dem. Dette aktiverer den præmotoriske cortex uden at generere bevægelse og uden at skabe smerte.
- Spejlterapi: Når man ser på den upåvirkede kropsdel, skaber det en illusion om, at skulderen bevæger sig uden smerte.
Det primære resultat af interesse var smerteintensitet, vurderet ved hjælp af en visuel analog skala (VAS) på 0-10. Ifølge forfatterne er en reduktion på 1,1 centimeter den minimale klinisk vigtige forskel (MCID). Sekundære resultater omfattede den 17-punkts Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) med en minimal detekterbar ændring (MDC) på 5,6 point, Pain Catastrophization Scale (PCS) med en MDC på 9,1 point, skulderens aktive bevægelsesområde (AROM) målt ved hjælp af et universelt goniometer og en MDC på 8° og Central Sensitization Inventory (CSI). Resultaterne blev vurderet ved baseline, efter 6 og 12 måneder.
Resultater
148 deltagere blev indskrevet i dette før-efter-studie. Befolkningen var nogenlunde ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder. Ved baseline havde de en CSI-score på 48,3 point, hvilket betyder, at disse deltagere havde moderate niveauer af centrale sensibiliseringstræk (tærskelværdi > 40 point). De rapporterede symptomer i gennemsnitligt 61,2 måneder!
Analysen af det primære resultat viste et fald på 3,2 point på VAS, og denne effekt holdt sig i løbet af den etårige opfølgning.
Alle de sekundære resultatmål var signifikant bedre efter at have fulgt det graduerede motoriske billedprogram, og alle bestod MCID.
- TSK: en reduktion på 15,8 point efter 6 måneder og 16,1 point efter 12 måneder.
- PCS: et fald på 29,8 point efter 6 måneder og 17,4 point efter 12 måneder.
- AROM-skulderfleksion: en stigning på 24,2° efter 6 måneder og 29,9° efter 12 måneder.
- CSI: en forbedring på 12,7 point efter 6 måneder og 17,9 point efter 12 måneder.
Den beregnede effektstørrelse efter 12 måneder viste en stor effekt.
Spørgsmål og tanker
Denne undersøgelse viste en vigtig og værdifuld reduktion i smerteintensitet, der blev opretholdt over 12 måneder efter forsøgets afslutning. Konfidensintervallet bekræftede resultaterne med reduktioner i det primære resultat, der alle lå over tærsklen for MCID. Desuden bekræftede alle sekundære resultater den primære analyse, og deres konfidensintervaller oversteg også alle tærsklen for MCID'erne. Det mest bemærkelsesværdige var, at det graduerede motoriske billedprogram kun blev gennemført i 6 uger, men forbedringerne blev opretholdt i 6 og 12 måneder. Det er en præstation, som ikke lykkes for alle studier. I 2020 havde de samme forfattere allerede gennemført en kortvarig undersøgelse, som også viste vigtige forbedringer ud over grænserne for klinisk værdifulde forbedringer. Derfor er jeg nysgerrig efter at se, om disse effekter også ville blive opnået i yderligere forskning og mere stringente designs.
Der blev ikke givet oplysninger om tidslinjen mellem den sidste behandlingssession med gradueret motorisk billeddannelse og den første opfølgning. Det kunne have været muligt, at de inkluderede deltagere fortsatte med at træne de indlærte motoriske billeder, skiftede til andre behandlinger eller ikke gjorde noget særligt. Et RCT følger en mere stringent metodologi, hvor forstyrrende faktorer kan tages med i analyserne.
En interessant pointe ved denne undersøgelse er, at der ikke var noget frafald eller tab af opfølgning, på trods af at disse mennesker med kroniske lidelser blev bedt om at deltage i en 6-ugers intensiv undersøgelsesperiode. Dette kan også være en indikation på behandlingens effektivitet, da folk sandsynligvis ikke ville forblive i et forsøg, når de ikke opnår fremskridt, især når de allerede har lidt af deres smerter i mere end 5 år.
En forbedring på mellem 20° og 36° i skulderfleksionens aktive bevægelsesområde er en bemærkelsesværdig præstation for en behandling, der udelukkende er baseret på at øve imaginære bevægelser og aktivere motoriske mønstre. Hvis du ikke er bekendt med gradueret motorisk billeddannelse, kan det endda virke som magi eller trolddom. Men når man dykker lidt mere ned i forskningen, kan man se, at det er en veletableret behandlingsmulighed, udviklet af et velkendt navn: Lorimer Mosely. Det er blevet brugt i årtier, f.eks. til genopretning af fantomlemmer og efter slagtilfælde, men også mennesker med komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) er blevet undersøgt grundigt og går allerede tilbage til år 2000.
Tal nørdet til mig
Dette var ikke et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), som er guldstandarden for måling af behandlingseffektivitet. (Hariton et al., 2018) Før det nuværende studie kom frem, var der allerede evidens for gradueret motorisk billeddannelse. For eksempel i 2020, en systematisk gennemgang af Suso-Martí et al. konkluderede: "Bevægelsesrepræsentationsteknikker i kombination med sædvanlig behandling er i stand til at frembringe et fald i smerteintensitet sammenlignet med konventionel behandling, både ved postkirurgiske og kroniske smerter. Men den meget lave kvalitet af evidens, der blev fundet for disse teknikker, viste, at der er behov for mere forskning for at kunne anvende dem i en klinisk sammenhæng". Siden da er der kommet forskning til:
- Strauss et al. (2021) udførte et RCT hos patienter med komplekst regionalt smertesyndrom og konkluderede, at 6 ugers gradueret motorisk billeddannelse reducerede smerter med 1 point på en 0-10 VAS efter 6 uger, men ikke efter 12, hvilket indikerer en kortsigtet fordel.
- Cuenca-Martínez et al. i 2022 viste, at "Resultaterne viser, at metoder til repræsentation af bevægelse kan være effektive mod kroniske smerter i bevægeapparatet, med evidens af lav til moderat kvalitet. Resultaterne viser også en reduktion af smerteintensiteten gennem MT-interventioner hos patienter med CRPS, selvom disse resultater ikke blev fundet hos patienter med fantomsmerter eller smerter efter slagtilfælde."
Da dette var et før-efter-studie med en enkelt gruppe, skal du være opmærksom på, at der ikke var nogen sammenligning med en anden behandling, som det er tilfældet i randomiserede kontrollerede forsøg med guldstandard. Derfor kan konklusionerne af denne undersøgelse endnu ikke betragtes som evidensbaseret praksis, men kan blot kaste lys over fremtidige skridt. Denne undersøgelse kan måske inspirere dig til at hjælpe mennesker med lignende karakteristika i praksis. Undersøgelsen omfattede deltagere over 60 år, som havde kronisk RCRSP, og som havde lidt af sygdommen i mindst 6 måneder. Patienter i din praksis, som er sammenlignelige, og som har været resistente over for rutinemæssig behandling og viser tegn på central sensibilisering, kan være egnede kandidater til denne protokol med gradueret motorisk billeddannelse. Men i mangel af et grundigt randomiseret kontrolleret forsøg, der viser effektiviteten af gradueret motorisk billeddannelse til RCRSP, bør man først følge den bedste praksis.
Når man ser på den allerede kendte evidens, er det en begrænsning, at Araya-Quintanilla et al.s studie fra 2024 ikke inkluderede en kontrolgruppe. Men da dette studie fulgte deltagerne i 12 på hinanden følgende måneder, giver det et innovativt synspunkt og en indikation af mulighederne for fremtidig forskning og langsigtede muligheder for gradueret motorisk billeddannelse.
Budskaber, der kan tages med hjem
Dette før-efter-studie i en enkelt gruppe inspirerede til muligheden for gradueret motorisk billeddannelse på langsigtede opfølgningsresultater hos mennesker, der lider af kroniske skuldersmerter med træk af central sensibilisering. Da der ikke var inkluderet nogen kontrolgruppe, er evidensen ikke afgørende, men kan alligevel guide behandlingen af patienter med lignende smertekarakteristika, som er resistente over for sædvanlig behandling.
Reference
Hvordan ernæring kan være en afgørende faktor for central sensibilisering - videoforedrag
Se denne GRATIS videoforelæsning om ernæring og central sensibilisering af Europas førende forsker i kroniske smerter, Jo Nijs. Hvilke fødevarer patienter bør undgå, vil nok overraske dig!
