Introduktion

Forskellig terminologi for stort set det samme problem: gluteal bursitis, gluteal tendinopathy, greater trochanteric pain syndrome

Greater trochanteric pain syndrome (GTPS) er en udbredt hoftelidelse hos kvinder mellem 45 og 63 år. Klare beviser for konservativ behandling er den dag i dag stadig svære at finde. Kun ét studie før offentliggørelsen af det nuværende undersøgte et træningsprogram, der på lang sigt var bedre end kortikosteroidinjektioner og shockwave. Både excentriske og tunge langsomme modstandsprogrammer har vist sig at være nyttige ved andre tendinopatier i underekstremiteterne. I øjeblikket er der ingen stærk evidens for motion mod en værdifuld skinintervention. Denne undersøgelse har til formål at udfylde dette evidenshul.

Metoder

Der blev gennemført et deltagerblindet, kontrolleret forsøg med 12 uger som primært målepunkt og en opfølgning på 52 uger. Patienter, der havde fået en lokal injektion inden for de sidste 12 uger, var blevet opereret på den berørte side eller havde andre MSK-, neurologiske eller kardiorespiratoriske lidelser, der påvirkede deres evne til at deltage, blev udelukket. Patienterne blev inkluderet efter en a priori power-analyse og randomiseret til enten et gluteal loading-program eller et sham-træningsprogram, og begge grupper fik undervisning om GTPS. Informationen omfattede generel information om gluteal tendinopati, f.eks. tendinopatiens natur, råd om, hvordan man sidder, sover og står med minimal provokation, samt en opfordring til at holde sig aktiv.

Den målrettede glutealgruppe udførte nedenstående øvelser:

Den falske træningsgruppe udførte imidlertid øvelser, som sandsynligvis ikke belastede glutealsenen tilstrækkeligt:

Deres primære resultatmål var VISA-G, som er et patientrapporteret resultatmål for smerte og funktion. Andre sekundære resultatmål vil ikke blive diskuteret i detaljer, da det ikke var det primære formål med undersøgelsen, og der mangler statistisk styrke.

Resultater

Begge grupper forbedrede sig signifikant fra baseline ved 12- og 52-ugers-målene i alle udfald med undtagelse af LHPQ-sportsunderafsnittet. Der blev dog ikke fundet nogen forskelle mellem grupperne for nogen af variablerne. Undersøgelsesgruppen udførte en "responder-analyse", hvilket betyder, at deltagere, der rapporterede 5+ point på den globale vurdering af forandring, blev analyseret head to head separat fra deres respektive grupper. Der blev fundet signifikante forskelle til fordel for deltagerne i gluteal loading-gruppen sammenlignet med deltagerne i sham-gruppen for alle resultatmål undtagen LHPQ sportsunderafsnittet og AQOL.

Spørgsmål og tanker

Det er nemt at sige: "Og hvad så? Det er kun et forsøg." Vi kan dog ikke med sikkerhed sige, at det ikke vil være tilfældet i andre tendinopatier. Der er ikke nok data. Betyder det, at vi aldrig skal belaste det berørte område? Nej. Hvor andre tendinopatiforsøg normalt har en højere mængde og intensitet af specifikt senearbejde, havde dette forsøg uden tvivl en lav specifik senevolumen ved lav til moderat intensitet i glutealgruppen. Måske var stimulansen bare ikke tilstrækkelig. En anden ting, der er værd at nævne, er, at øvelserne skulle udføres to gange dagligt, hvilket kan være meget. Hvilke resultater ville vi få, hvis næsten alle øvelser belastede glutealsenen, og ikke kun en tredjedel af dem? Hvad hvis vi droppede quadriceps- og lægøvelserne og erstattede dem med balleøvelser? Lad os ikke smide barnet ud med badevandet.

Tal nørdet til mig

Den overordnede kvalitet af undersøgelsen var ret god. Deltagerne blev blindet for tildeling, og efter en uge var ingen deltagere sikre på tildelingen. Undersøgelsens styrke blev beregnet på forhånd til at påvise en middelstor standardiseret effektstørrelse (0,8) på VISA-G. Med denne viden var undersøgelsen ikke tilstrækkelig stærk til at påvise meningsfulde ændringer i nogen sekundære resultatmål eller det primære mål ud over 12-ugers-tidspunktet. Det kan resultere i type 2-fejl og falske negativer. Undersøgelsen korrigerede ikke for multiple sammenligninger, selv om det ville have en effekt på især type 1-fejl. Når grupperne var forskellige efter randomiseringen, blev karakteristika inkluderet som kovariater i analyserne.

Øvelserne blev udført af 23 forskellige fysioterapeuter, som alle fik en tre timer lang uddannelse. Mens træningen kan være en styrke, kan det faktum, at der var så mange forskellige fysioterapeuter, betragtes som en begrænsning for den interne validitet, men øge den eksterne validitet. Øvelserne i undersøgelsen blev betragtet som styrkeøvelser, men der blev ikke foretaget nogen styrkemålinger ved baseline eller opfølgning. Er de blevet stærkere? Er det nødvendigt?

I betragtning af træningsprogrammet kan man argumentere for, at øvelserne ikke var tilstrækkelig stimulus for senen. Når man ser på de supplerende data, blev der ordineret en gluteal-øvelse til gluteal-øvelsesgruppen. En progression blev gjort klar og opmuntret, men en øvelse (2-4 sæt, 5-15 reps, to gange dagligt) var måske ikke nok, eller den samlede mængde var måske for høj. Der er ikke mange data om det. Sikkert ikke, når man tænker på, at retssagen blev afholdt i 2016. Forfatterne baserede deres valg af øvelser på kliniske overvejelser og EMG-data. Det kliniske ræsonnement kommer ind ved læg- og quadricepsøvelserne, den kinetiske kæde. Skulle de være gået efter de lavthængende frugter og have ordineret større mængder og/eller højere intensitet til glutealsenen, mens de 'ignorerede' den kinetiske kæde af tidsmæssige årsager? Er det måske bedre for deltagerne med hviledage af hensyn til DOMS, kollagenrespons og tid? Der er mange spørgsmål, som det er tilfældet med alle videnskabelige artikler.

Tag budskaber med hjem

• Der er stadig usikkerhed omkring træningsspecificiteten ved tendinopati.
• Uddannelse kan være tilstrækkeligt, da begge grupper forbedrede sig lige meget og havde informationshæftet til fælles.
• Behov for flere forsøg med forskellige parametre

Reference

Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). Glutealbelastning versus falske øvelser for at forbedre smerte og dysfunktion hos postmenopausale kvinder med større trochanterisk smertesyndrom: et randomiseret kontrolleret forsøg. Journal of Women's Health, 27(6), 815-829.