Introduktion

Ekstrakorporeal chokbølgeterapi (ESWT) er et af de værktøjer inden for sportsmedicin, som flere og flere klinikere bruger til en bred vifte af muskel- og skeletlidelser – fra tendinopatier til knoglesstressskader. Der er stadig usikkerhed om indikationerne for, hvornår man bør (eller ikke bør) bruge chokbølgeterapi, og et af problemerne bag det er den store variation i evidensen på området. Terminologien “ESWT” i litteraturen kan betyde næsten hvad som helst: fokuserede eller radiale apparater, lav eller høj energi, tre sessioner eller ti, med eller uden lokalbedøvelse. Den forskellighed gør det meget svært at sammenligne studier – endsige at udarbejde én tydelig klinisk behandlingsprotokol.

I en tidligere research review talte vi om et sham-kontrolleret forsøg af Heide et al. (2024), som ikke fandt nogen ekstra effekt af radial ESWT – en sham-procedure – eller et struktureret træningsprogram sammenlignet med rådgivning plus skræddersyede fodindlæg til plantarfascit. Hold den pointe i baghovedet, for den er et godt eksempel på, hvordan stærk klinisk overbevisning om en behandling og stærke forsøgsdata for behandlingen ikke nødvendigvis hænger sammen.

Så når et internationalt ekspertpanel i ESWT sætter sig sammen for at blive enige om, hvordan behandlingen rent faktisk skal bruges, hvor slutter deres fælles kliniske erfaring, og hvor starter den hårde evidens – og hvad skal du, som behandlende kliniker, helt konkret ændre i morgen?

Metoder

Denne undersøgelse brugte en tretrins, modificeret Delphi-metode til at opbygge international ekspertkonsensus om ESWT-terminologi, indikationer, procedureparametre, kontraindikationer og relaterede bivirkninger. En styregruppe udarbejdede først kandidater til udsagn baseret på et systematisk review af ESWT-litteraturen. Derefter rekrutterede de et panel via et scoringssystem baseret på forfatterskab til relevante systematiske reviews, meta-analyser og RCT’er — suppleret med medlemmer fra International Society of Medical Shockwave Treatment (ISMST) og snowball-rekruttering.

Af 93 inviterede eksperter gennemførte 41 klinikere og forskere fra 13 lande alle tre runder (100% fastholdelse efter runde 1). Panelet havde solid erfaring: et gennemsnit på 21,5 års praksis og 11,5 års klinisk ESWT-erfaring, primært ikke-operative sportsmedicinske læger (54%), med ortopædkirurger, fodterapeuter og fysioterapeuter også repræsenteret. To tredjedele var baseret i USA, og 80% var mænd.

Hver runde blandede 5-punkts graduerede svarskalaer, binære ja/nej-spørgsmål og spørgsmål med flervalg eller numeriske svar i frit format. Udsagn, der nåede ≥75% enighed eller uenighed, blev fjernet fra den næste runde; resten blev forfinet og sendt tilbage. I alt blev 118 udsagn stemt om på tværs af de tre runder.

Resultater

Der blev opnået enighed om 69 af de 118 udsagn (58,5%).

Terminologi og begreber inden for ESWT

Eksperterne nåede til enighed om, hvad man mener, der sker, når man bruger ESWT, men de anerkendte, at den præcise virkningsmekanisme stadig er ukendt.

Indikationer for ESWT

Det tydeligste fælles grundlag handlede om, hvilke tilstande der hører hjemme i behandlingsalgoritmen. Interessant nok var panelet enige om, at ESWT er relevant ved lavgradvise partielle senerupturer (89,5%), men der var ikke længere enighed for højgradvise partielle rupturer og kroniske rupturer med fuld tykkelse. Samtidig endte et højkiselsruptur ikke med at opnå enighed som en direkte kontraindikation. Med andre ord siger panelet, at det stadig er en individuel vurderingssag — ikke et “ja” eller “nej”.

Procedurens parametre for sene

Panelet var enige om, at lokalbedøvelse ikke bør anvendes, og at behandlingen i første omgang skal starte ved en lav, tolerabel energi og gradvist øges frem mod den ønskede terapeutiske dosis. Sessionerne bør typisk ligge med 1–2 ugers mellemrum, og behandlingen består som regel af ca. 3–5 sessioner. Lave og moderate energiniveauer foretrækkes ved senelidelser og fasciopatier. Panelet foretrak klinisk fokusering frem for billedvejledning. Klinisk fokusering betyder, at man bruger patientens område med maksimal smerte til at styre behandlingen, i stedet for primært at sigte efter ultralyd (eller en anden billeddiagnostisk modalitet).

Hvis det var muligt, bakkede panelet også op om at kombinere radiale og fokuserede apparater, når der blev behandlet sener, selvom enigheden lå kun lige over konsenstærsklen på 75,7%.

Procedurens parametre for knogle

Panelet bakkede op om ESWT for:

• knoglestressskader
• frakturer med forsinket knogleheling
• ikke-samlede frakturer
• sesamoiditis
• medial tibial stress-syndrom

Konsensusen om anvendelse pegede på:

• fokuseret ESWT i stedet for radiale trykbølger
• et minimum på 3-4 sessioner
• gradvis progression fra lav energiniveau mod et behandlingsniveau, der er tolerabelt
• høj energi ≥0,29 mJ/mm² for lidelser i knogler og led

Disse anbefalinger står i kontrast til en 2022-gennemgang af knoglebelastningsskader, publiceret i et Q1-impactfaktor-tidsskrift, hvor man fandt utilstrækkelig evidens for at bruge ESWT ved denne type skade. Desuden opnåede mange af de proceduremæssige spørgsmål om knoglebehandling ikke konsensus, herunder billedvejledning, monitoreringsmodalitet, behandlingsintervaller og aktivitetsrestriktioner. Det var det område, hvor der var størst usikkerhed. Forfatterne selv understreger, at forskningen, der understøtter knogleindikationer, er væsentligt mindre udviklet end den for senelidelser og fasciepatologier.

Overvejelser før, under og efter proceduren

Panelet var enige om, at NSAID’er bør undgås i hele behandlingsperioden (paracetamol/acetaminophen er helt fint), og at fluoroquinolon-antibiotika bør undgås, eftersom der er en sammenhæng med senesprængning. Efter behandlingen kræver tendinopatier eller fasciopatier ikke begrænsninger i bevægelsesudslag eller vægtbæring — et praktisk salgsargument for ESWT til atleter i sæson sammenlignet med for eksempel PRP-injektioner.

Kontraindikationer og bivirkninger

Almindelige bivirkninger, hvor man er nået til enighed: smerter på applikationsstedet, rødme i huden, hudblå mærker, overfladisk ødem, hæmatom, nervenirritation og hovedpine — for begge produkttyper. Den minimale risiko for senegennembrud blev anerkendt for begge. Sjældne, men alvorlige hændelser fremkom kun i fritekstsvar (ikke formelt stemt om): senegennembrud, pneumothorax efter højenergi fokuseret ESWT og knoglenekrose.

Spørgsmål og tanker

Hvad er ESWT, og hvordan virker det?

En tidligere undersøgelse fra hovedforfatteren beskriver Shockwave som følger: “ESWT leverer en bestemt energi, som menes at udøve biologiske effekter på celleniveau, vævsniveau og organniveau. Nogle af de foreslåede virkningsmekanismer for ESWT omfatter øget kollagensyntese [6], cellulær proliferation og sårheling [7,8], smertelindring [9] og neovaskularisering [10].”, men med referencer, der kun omfatter dyrestudier. Derfor ser det ud til, at man ikke ved ret meget om virkningsmekanismen.

Simplicio et al. (2020) forklarer, at ESWT menes at virke primært via mechanotransduktion: mekaniske trykbølger, der påføres væv, kan blive omsat til cellulære biokemiske signaler. Eksperimentelle studier tyder på, at dette kan påvirke celledeling, kollagensyntese, angiogen signalering, inflammatoriske pathways og muligvis sansenerves aktivitet. Foreslåede analgetiske effekter omfatter modulering af substans P og CGRP samt aktivering af nedadgående smertedæmpende mekanismer. I knogle kan shockwave-eksponering stimulere angiogen og osteogen signalering, mens der ved forkalket tendinopati også kan være en direkte mekanisk effekt på calciumaflejringer.

Disse mekanismer skal dog tolkes med forsigtighed. Simplicio m.fl. (2020) er et narrativt review og ikke et systematisk review, og en stor del af den mekanistiske evidens, der omtales, stammer fra in-vitro- og dyrestudier. Begge publikationer giver derfor et nyttigt biologisk perspektiv på, hvordan ESWT muligvis kan virke, men de fastslår (endnu) ikke, hvilke af disse mekanismer der faktisk forklarer kliniske forbedringer ved menneskelige muskel- og skeletlidelser.

Heterogenitet i litteraturen er et problem—hvordan håndterede man det?

Forfatterne forsøgte at adressere den betydelige heterogenitet i ESWT-litteraturen ved at anvende en modificeret Delphi-proces til at etablere ekspertenighed om terminologi, indikationer og behandlingsparametre. I særdeleshed forsøgte de at standardisere skellet mellem fokuseret shockwave-terapi og radial trykbølgeterapi og foreslog fælles intervaller for behandlingsenergi, antal og indbyrdes afstand mellem sessioner samt andre proceduremæssige aspekter. Studiet løste dog ikke al variation. Et betydeligt antal udsagn, især dem vedrørende knoglepatologi, nåede ikke til enighed, hvilket understreger, at vigtige områder i ESWT-praksis fortsat er utilstrækkeligt standardiserede.

Hvad er forskellen på radial og fokuseret ESWT?

Baseret på Simplicio et al. (2020) er den største forskel, hvordan trykbølgen genereres, og hvor dens maksimale energi leveres.

Fokuseret ESWT (FSWT) skaber et trykfelt, der konvergerer mod et specifikt fokalpunkt i vævet. Den maksimale trykpåvirkning opnås derfor i en udvalgt dybde, så behandlingen kan målrette dybere strukturer. Fokuserede chokbølger genereres ved hjælp af elektrohytrauliske, elektromagnetiske eller piezoelektriske systemer—typisk i vand, fordi vandets og biologisk vævs akustiske egenskaber gør det nemmere at overføre energien ind i kroppen.

Radial shockwave-terapi (RSWT) er noget helt andet. En projektil accelereres gennem et rør ved hjælp af trykluft og rammer en applikator. Det skaber en trykbølge, der breder sig udad fra applikatoren. Dens maksimale tryk opstår ved applikatorens overflade, så energien spreder sig mere overfladisk i stedet for at samle sig i et dybere fokuseringspunkt

Udtalelserne blev udledt fra et systematisk review — hvad konkluderede det?

Denne specifikke systematiske oversigt omfattede 56 artikler, hvoraf kun 19 var randomiserede kontrollerede forsøg, og hvoraf kun 6 blev vurderet til at have lav risiko for bias. Endnu mere vigtigt var, at næsten halvdelen af studierne (n=25) var case-serier eller case reports, hvilket yderligere nedtonede sikkerheden i evidensen. Når det er sagt, konkluderede reviewet: “På baggrund af begrænsede studier på højt evidensniveau kan ESWT, alene eller som supplement til træningsbehandling, muligvis hjælpe atleter og fysisk aktive personer med at vende tilbage til sport eller aktivitet ved udvalgte skader – i kraft af behandlingens effekt og sikkerhedsprofil. Derudover er der behov for store, veldokumenterede studier for at identificere de optimale indikationer og dosis-respons-sammenhænge.”

Blev der spurgt eksperter blandt erfarne klinikere?

Ekspertpanelet var tværfagligt og bestod af erfarne klinikere og kliniker-forskere. For eksempel var fysioterapeut og sene-forsker Karin Silbernagel blandt de deltagende forfattere. Til gengæld var fysioterapi-repræsentationen samlet set begrænset, idet kun 2 ud af de 41 paneldeltagere var klassificeret som fysikterapeuter, hvilket er en vigtig begrænsning for vores profession.

Skal resultaterne fra denne Delphi-undersøgelse nu betragtes som det bedst tilgængelige evidensgrundlag?

Du kan godt tænke det, men betyder det, at 41 erfarne klinikere er enige om noget, at det virker? Ikke nødvendigvis — og det er netop derfor, denne undersøgelse er spændende at læse kritisk.

Tag plantar fascitis: panelet nåede 100% enighed om, at ESWT hører hjemme i behandlingsalgoritmen. Men den bedste tilgængelige evidens med sham-kontroller for netop den tilstand, den Heide et al. (2024)-undersøgelsen vi gennemgik tidligere, fandt, at det gav patienterne ingen yderligere fordel at tilføje rigtig ESWT sammenlignet med at tilføje en sham-procedure – oven i råd og tilpassede ortoser. Begge dele kan være sande på én gang. Det betyder ikke automatisk, at ESWT “ikke virker”, men det betyder, at daglig klinisk erfaring med en behandling og et strengt forsøg, der tester den samme behandling, kan pege i forskellige retninger. Et Delphi-panel fanger det første – ikke det sidste.

Fundene fra knoglepatologi fortæller en lignende, men mere ærlig historie. Panelet var enige om, at ESWT hører hjemme i behandlingen af knoglespændingsskader og forsinkede/ikke-sammenvoksede frakturer, men næsten alle de efterfølgende spørgsmål om procedurer — billedmodalitet til at følge helingen, behandlingsfrekvens, målretning baseret på klinik versus billedvejledning — nåede ikke til enighed. Selv dem, der bruger denne behandlingsmetode til knogleskader hver uge, er ikke enige om, hvordan det skal gøres. Det er et nyttigt pejlemærke for, hvor stor sikkerhed du kan give en patient, der spørger: “Hvor mange sessioner får jeg brug for?”

Her er en praktisk detalje, der er værd at tage med i din egen praksis: Der er ingen aktivitetsbegrænsninger efter ESWT ved seneproblemer – heller ikke for atleter, der er i sæson. Det er en reel fordel i forhold til alternativer som PRP-injektioner, som typisk kræver en periode med relativ hvile. Hvis det klinisk set betyder noget, at atleten forbliver i gang, så er den forskel værd at tage med i din behandlingsbeslutning – ikke kun når du vurderer effekten.

Afslutningsvis: Hvilke oplysninger bør vi give patienter, der spørger ind til ESWT?

Sjokbølgebehandling er en ikke-invasiv behandling, der ofte bruges sammen med træningsbaseret rehabilitering ved visse problemer med sener og fascier. Behandlingen omfatter som regel flere sessioner fordelt over et antal uger og kan være ubehagelig under selve påføringen. De fleste patienter har ikke brug for særlige bevægelses- eller vægtbæringsrestriktioner efterfølgende ved ukomplicerede senelidelser. Der kan forekomme forbigående smerter, rødme og blå mærker. Det præcise behandlingsprotokol afhænger af tilstanden og af, om der anvendes fokuseret sjokbølge eller radial trykbølgeterap. De nuværende anbefalinger bygger i høj grad på ekspertkonsensus, så ikke alle aspekter af behandlingen er endeligt fastlagt i kliniske forsøg.

Tal nørdet til mig

Udsagnene var delvist udledt fra et systematisk review, men med begrænset evidens på højt niveau, hvor der ikke blev gennemført meta-analyser. Et af problemerne her er, at det allerede skaber en del usikkerhed. En anden udfordring er manglen på vurdering af mulig publikationsbias, hvor negative resultater muligvis ikke bliver offentliggjort og dermed heller ikke indgår i konklusionerne.

Der er et par metodiske detaljer, som er værd at kende, før du citerer dette studie som “den” ESWT-retningslinje. For det første er 75%-aftærsklen, som her definerer “konsensus”, en konvention lånt fra tidligere Delphi-studier—ikke et statistisk udledt cut-off; en anden tærskel kunne plausibelt have ført til en anden række anbefalinger.

For det andet – og vigtigst af alt: alle 41 paneldeltagere var selvrekrutterede faste brugere af ESWT. Der var ingen skeptikere, ikke-brugere eller patienter i panelet. En Delphi-undersøgelse måler fælles holdninger blandt personer, som allerede bruger og har tillid til behandlingen; den måler ikke, om behandlingen klarer sig bedre end sham i et forsøg. Høj enighed om “ESWT er passende til X” fortæller dig, at disse eksperter ville bruge det til X – ikke at X responderer bedre på ESWT end på en kontrolbetingelse.

For det tredje var panelet demografisk skævt: 80% mænd, to tredjedele fra USA, og primært akademiske eller private praksisser i højindkomstlande. Forfatterne anerkender det selv. Det betyder noget, fordi adgang til ESWT – og den kliniske erfaring, der har formet disse anbefalinger – ikke er jævnt fordelt på verdensplan.

Til sidst, for de numeriske spørgsmål (sessioner, stød pr. lokation, uger til effekt), rapporterer studiet medianer og IQR, fordi de enkelte svar var for forskellige til at opnå en binær konsensus. En median på “6 uger til effekt” opsummerer spredte holdninger – ikke et valideret doseringsparameter fra et kontrolleret forsøg. Brug derfor tallene som et fornuftigt udgangspunkt for klinisk ræsonnement – ikke som en protokol, du skal følge blindt.

Budskaber, der kan tages med hjem

Denne Delphi-undersøgelse giver klinikere inden for sportsmedicin et fælles sprog og en praktisk start-ramme for ESWT: hvilke tilstande du bør overveje behandlingen til, hvordan du titrerer energi og antal sessioner, hvad du skal undgå i forbindelse med behandlingen, og hvilke kontraindikationer der betyder mest. Det den til gengæld ikke kan fortælle dig, er, om ESWT reelt klarer sig bedre end sham-behandling for en bestemt tilstand. Det spørgsmål hører hjemme i kontrollerede forsøg, og det eneste strenge forsøg på denne liste (plantar fasciopati) fandt ingen sådan fordel.

41 eksperter, der er enige om, hvordan en behandling skal bruges, er ikke det samme som 41 forsøg, der beviser, at den virker.

Reference

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, et al. Anbefalinger for brug af ekstrakorporal stød-bølgebehandling i sportsmedicin: et internationalt modificeret Delphi-studie. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082