Introduktion

Akillestendinopati er en tilstand, der er kendetegnet ved en længere periode med symptomer, som kan påvirke en persons livskvalitet og evne til at deltage i sport eller fysisk aktivitet. På trods af at træningsbaseret rehabilitering er den bedste løsning, har mange mennesker fortsat symptomer, når de afslutter deres rehabilitering. I det lys tænker man ofte på at levere træningsterapi kombineret med smerteundervisning, så den enkelte lærer om tilstanden. Den biopsykosociale model er bredt indarbejdet i rehabilitering og forskning, men får ofte skylden for at glemme "bio"-delen. I denne undersøgelse forsøgte forfatterne at sammenligne smerteundervisning, der blev leveret gennem en biopsykosocial forklaring, med patoanatomisk undervisning, som var mere biomedicinsk orienteret, på resultaterne af smerte og funktion.

Metoder

Dette studie undersøgte, om det betyder noget, hvordan man forklarer akillestendinopati til en patient. Derfor sammenlignede de deltagere med kronisk akillestendinopati, som deltog i et træningsprogram og blev tilfældigt fordelt til at modtage enten en biopsykosocial eller en biomedicinsk smerteforklaring oveni. Det primære mål var at sammenligne forskellen i smerte og funktionelle resultater efter 8 uger.

Både personer med akillestendinopati i midten og med indsættelse kunne inkluderes, når akillessenen var det primære smertested. Symptomerne skulle fremprovokeres af vægtbærende aktiviteter og stige til mindst 3/10, når man gik, løftede hælen eller hoppede.

Deltagerne deltog i et træningsprogram i 7 uger, hvor de fik 6 til 7 superviserede sessioner på 30 minutter. Den første session varede 45 minutter. Dem med forværrede smerter under ankeldorsalfleksion fik yderligere hælhævninger. I den anden periode mellem 9 og 12 uger blev deltagerne instrueret i at udføre hjemmeøvelser.

Den eneste forskel mellem grupperne var indholdet af uddannelsesprogrammet. Den biopsykosociale forklaring var baseret på udvalgt indhold, men lagde vægt på et biopsykosocialt perspektiv på smertens neurofysiologi. Desuden berørte den virkningen af smertekatastrofisering og kinesiofobi. Det fremmer fysisk aktivitet for at forbedre smerter og skabe varige effekter. De deltagere, der fik den biomedicinske forklaring på akillestendinopati, lærte om tilstandens patofysiologi og biomedicinske kilder til smerte. Desuden skulle de anvende denne viden under deltagelsen i senebelastningsprogrammet. I lighed med den anden gruppe fremmede programmet deltagelse i motion som et middel til at forbedre den generelle fysiske sundhed.

Hvad bestod træningsprogrammet af? For begge grupper blev der afholdt det samme program. I fase 1 lagde programmet vægt på isometriske øvelser. Fase 2 og 3 fokuserede på henholdsvis hælhævninger og akillessenens fjederfunktion. Der blev foretaget progressioner baseret på tid og forudbestemte kriterier baseret på symptomer og evne til at gennemføre øvelserne, som vist nedenfor.

Da både deltagere med midterproportional og insertionel akillestendinopati indgik i RCT'en, blev hælhævningerne standardiseret til at blive udført på et plant underlag uden en nedgangsfase. Deltagerne blev opfordret til at deltage i rekreativ motion og til gradvist at øge denne i løbet af ugerne. For at fremme dette blev der foretaget ændringer for at minimere forværring af deres smerter under deltagelse i fritidsaktiviteter. Eksempler på modifikationer var hælløft, kortere skridtlængder og ændring af aktivitetens varighed.

Resultaterne blev målt ved baseline og ved det primære endepunkt efter 8 uger. Der blev foretaget en opfølgning efter 12 uger. I alt 5 domæner blev vurderet:

1. Smerte: bevægelsesfremkaldt smerte under hælhævninger målt med NPRS umiddelbart efter bevægelsen. Her er den minimalt klinisk vigtige forskel 2 point.
2. Selvrapporteret funktion: PROMIS-værktøjet (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System). Dette værktøj har en minimal klinisk vigtig forskel på 7,6-8,4 point.
3. Psykosociale faktorer: målt med Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17). En score på mere end 37 indikerer forhøjet bevægelsesangst, og den minimalt klinisk vigtige forskel er 5,5 point.
4. Præstationsbaseret funktion: Præstationsbaserede funktionsopgaver blev udført i følgende rækkefølge: gang i et selvvalgt tempo, gang i et hurtigt standardiseret tempo (Froude 471), hælhævninger og hop. Disse bevægelser blev evalueret på god udførelse via 3D-bevægelsesanalyse.
5. Nociceptiv behandling i centralnervesystemet: Der blev udført en sensorisk testprotokol ved hjælp af et trykalgometer for at bestemme tryksmertetærsklen.

Resultater

Seksogtres deltagere med kronisk akillestendinopati blev inkluderet i dette RCT. De led af akillestendinopati i gennemsnitligt 14 til 18 måneder i henholdsvis den biopsykosociale uddannelsesgruppe og den biomedicinske uddannelsesgruppe. I begge grupper var der lidt flere, der blev ramt af insertionel akillestendinopati. I gennemsnit havde de søgt behandling hos 2 behandlere, hvoraf de fleste var fysioterapeuter. De prøvede i gennemsnit 5 behandlinger. Mere end 60 % af dem har tidligere prøvet at styrke sig. Det virker som en ret terapiresistent befolkning.

Grupperne var godt afbalancerede ved baseline, bortset fra arbejdet med at hæve hælen og hophøjden. Hælhævningsarbejdet blev kvantificeret som summen af ændringen i ankelhøjde gange kropsvægt for det maksimale antal hælhævninger (n), som de var i stand til at gennemføre. I gruppen, der modtog biopsykosocial uddannelse, var det i gennemsnit 619 Nm, men i gruppen, der modtog biomedicinsk orienteret uddannelse, var det 834 Nm. Hophøjden ved baseline var omkring 4 centimeter mindre i den gruppe, der fik biomedicinsk undervisning.

Efter otte uger var biopsykosocial uddannelse i smertevidenskab ikke mere effektiv end biomedicinsk orienteret uddannelse. I begge grupper sås lignende forbedringer i bevægelsesfremkaldt smerte, uden at den ene var bedre end den anden. I gennemsnit blev der observeret en reduktion på 3 point fra baseline til uge 8.

Funktionen, målt med PROMIS Physical Function, steg ikke over tid.

Begge grupper formåede at forbedre deres maksimale antal hælhævninger over tid, igen uden at den ene gruppe var den anden overlegen.

Det rapporterede niveau af kinesiofobi faldt i løbet af undersøgelsen i begge grupper, og denne forbedring blev opretholdt efter 12 uger. Der blev ikke set nogen forbedringer i den betingede smertemodulation målt med PPT.

Spørgsmål og tanker

• Hvad blev der gjort, da smerterne blussede op? Øvelser fra den fase, patienten befandt sig i, blev reduceret eller erstattet med øvelser fra den foregående fase. Hvis en deltagers symptomer for eksempel blev værre under hælhævningsfasen, blev deltageren instrueret i at reducere højden på hælhævningsbevægelsen, reducere antallet af gentagelser og/eller erstatte hælhævningerne med isometri, indtil symptomforværringen forsvandt.
• PROMIS Physical Function forbedrede sig ikke signifikant, mens VISA-A gjorde. Der var ingen forskel mellem deltagere med insertional akillestendinopati og deltagere med midportional akillestendinopati. Selv om begge værktøjer vurderer fysisk funktion, er der nogle forskelle mellem dem. PROMIS Physical Function-værktøjet er et mere generelt mål, der kan bruges til forskellige sundhedstilstande og populationer, mens VISA-A-spørgeskemaet er specifikt for akillestendinopati.
  • PROMIS-værktøjet bruger computeradaptiv testning, som giver mulighed for effektiv og præcis vurdering af fysisk funktion, mens VISA-A-spørgeskemaet består af et sæt faste punkter.
  • Forfatterne sagde, at dette potentielt skyldtes en loftseffekt i PROMIS-værktøjet.
• Hvilke faktorer afgjorde forbedringen i denne population? En multivariat lineær regressionsanalyse blev udført og afslørede, at en højere baseline bevægelsesfremkaldt smerte og en større stigning i PROMIS self-efficacy var forbundet med en større reduktion i bevægelsesfremkaldt smerte. For hver 10-punkts stigning i self-efficacy var der en 0,6-punkts reduktion i bevægelsesfremkaldt smerte. Denne model forklarede næsten 60 % af variansen i forbedringen af bevægelsesfremkaldt smerte. Model 2, som vist nedenfor, så på ændringen i VISA-A, men da dette ikke var et primært resultat, vil jeg sige, at det ikke er hensigtsmæssigt at overveje dette.

• Måske er det ikke alle, der har brug for en uddannelse i smertevidenskab. Det handler ikke om én behandling, der passer til alle. Selv om jeg er den første til at forklare tingene for mine patienter, når de beder om en forklaring, lærer jeg dem bestemt ikke om smertens neurofysiologi hver gang. Nogle gange vil du lægge mere vægt på bio-delen af forklaringen. I andre tilfælde er de psykologiske eller sociale aspekter vigtigere. Pragmatiske studier kan kaste et vigtigt lys over dette.
• I en nylig systematisk gennemgang og metaanalyse fandt Siddall et al., 2022, større reduktioner i smerter og handicap, når smerteundervisning blev kombineret med motion. Hvorfor viser denne undersøgelse andre resultater? Når man læser artiklen af Siddall, kan man se, at de har inkluderet en anden population end dem, der har akillestendinopati. De taler om "kroniske muskuloskeletale smerter", men når man dykker ned i undersøgelsen, ser man, at de kun har inkluderet befolkningsgrupper med nakke-, ryg- og rygsmerter.
• Hvad kan vi gøre som fysioterapeuter, når vi ved, at vores patient allerede har søgt råd og behandling hos en anden fysioterapeut? Jeg vil generelt sige: Prøv at undersøge, hvordan den tidligere rehabilitering så ud, med hensyn til hvad der blev gjort, hvor længe og hvordan. Saml så mange oplysninger som muligt for at finde det "manglende led" i den tidligere rehabilitering. Ofte hører jeg, at de har gennemført 18 sessioner med fysioterapi på 6 uger. Da det er kendt, at akillestendinopati ikke forsvinder hurtigt, er det meget mere værdifuldt at sprede disse sessioner over flere måneder og lære patienten at klare sig selv mellem sessionerne. Fysioterapi går fra at behandle patienter til at vejlede og styrke patienter.
• Biomedicinsk uddannelse blev betragtet som en placebobehandling. Jeg tvivler på, at det er ægte placebo, da patienten får mere at vide om tilstanden og får en forklaring på, hvad der kan være årsag til smerten. Omfanget er forskelligt fra det biopsykosociale synspunkt, men indeholder vigtige oplysninger om selve patologien.

Tal nørdet til mig

• Er det muligt, at der er opstået en carry-over-effekt? Artiklen gav ikke oplysninger om, hvorvidt der var opstået en potentiel overførselseffekt mellem grupperne eller ej. Det, de kontrollerede, var blinding, hvilket var godt, da mere end 50 % af deltagerne i begge grupper troede, at de modtog det uddannelsesprogram, som undersøgelsesgruppen mente var mest effektivt.
• For at skabe sammenhæng i programmet blev hælhævningsøvelserne ikke udført i decline, men på plant underlag. Dette blev gjort for at undgå smerte og irritation hos personer med insertional akillestendinopati. En opdeling mellem insertionel og midterste akillestendinopati ville måske have været mere hensigtsmæssig.

Tag budskaber med hjem

Dette studie undersøgte effekten af smerteundervisning leveret gennem en biopsykosocial forklaring i forhold til patoanatomisk undervisning på udfaldet af smerte og funktion. Smerteundervisningen blev integreret i et træningsprogram. Ud fra resultaterne ser det ud til, at det er ligegyldigt, hvordan du forklarer akillestendinopati til din patient. Efter otte uger var hverken biomedicinsk fokuseret uddannelse eller uddannelse i biopsykosocial smertevidenskab mere gavnlig. Lignende reduktioner i bevægelsesfremkaldt smerte blev observeret i begge grupper, uden nogen klar favorisering af den ene gruppe frem for den anden. Mellem baseline og uge 8 sås et gennemsnitligt fald på 3 point.

Reference

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Virkningerne af smertevidenskabelig uddannelse plus træning på smerte og funktion ved kronisk akillestendinopati: et blindet, placebokontrolleret, forklarende, randomiseret forsøg. Smerte. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 juni 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Yderligere reference

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Diskussionsoplæg: Hvad skete der med 'bio' i den bio-psyko-sociale model for lændesmerter? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.