Introduktion

Sidste år i november offentliggjorde vi vores forskningsoversigt om muligheden for at træne sig til smerte ved rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RCRSP) af Cavaggion et al. (2023). Denne artikel viste, at 88 % af patienterne deltog i 7 ud af 9 superviserede fysioterapisessioner, men det faldt til 50 % af patienterne, som faktisk deltog i mindst 22 ud af 27 ikke-superviserede sessioner. Da dette studies primære fokus var at undersøge muligheden for at træne sig til smerter for RCRSP, blev der kun inkluderet 12 deltagere. Uden en kontrolgruppe kunne der ikke drages nogen konklusioner om nytten af at træne mod smerter, og der var behov for yderligere undersøgelser for at kunne konkludere noget. Forfatterne lærte af deres forundersøgelse og tilpassede metoden i overensstemmelse hermed for at overvinde visse barrierer i overensstemmelse med deltagernes overholdelse og feedback. Denne undersøgelse vil ved hjælp af et randomiseret kontrolleret forsøgsdesign være i stand til at give mere mening til nytten af at træne sig til smerter for RCRSP.

Metoder

Undersøgelsen omfattede deltagere, der led af kroniske skuldersmerter (mindst 3 måneder), og som var mellem 18 og 65 år gamle. Deres smerter i hvile var maksimalt 2/10. Tilstedeværelsen af RCRSP blev bekræftet af mindst 3 ud af 5 positive tests:

• Smerter under Neer-testen
• Smerter under Hawkins-Kennedy-testen
• Smerte i Jobe-testen
• Smertefuld bue mellem 60° og 120°.
• Smerter eller svaghed under modstandstest for udadrotation

Efter inklusionen blev deltagerne tilfældigt fordelt til gruppe 1, der trænede med smerter, eller til gruppe 2, der udførte smertefri skulderøvelser. Ni superviserede fysioterapisessioner blev planlagt over 12 uger, med en session om ugen i de første fem uger og fire sessioner fordelt over de resterende syv uger. I de uovervågede uger blev patienterne instrueret i at lave deres øvelser 3 gange om ugen derhjemme. I de superviserede uger blev der ud over en superviseret session ordineret hjemmeøvelser 2 gange om ugen.

Hver superviseret fysioterapisession bestod af 10-15 minutters manuel terapi og 15-20 minutters øvelser. I gruppe 1 blev der givet et sæt af fire progressivt belastede øvelser, hvor 3 øvelser var målrettet mod at genoptræne skuldermusklernes kraftpar. Disse tre øvelser blev udført smertefrit, og 1 øvelse fremkaldte smerter inden for området 4-7 på en 10-punkts NRS-skala.

Gruppe 2 udførte alle 4 øvelser uden smerter. Et maksimalt niveau på 0-2 på NRS-skalaen blev tolereret.

Øvelserne blev valgt af fysioterapeuten ud fra et foruddefineret sæt af øvelser og tilpasset individuelt til hver patient. To øvelser blev udført i en lukket kinetisk kæde (kategori 1), og to øvelser blev valgt fra kategori 2 (med modstandsbånd) og 3 (med håndvægte). Øvelser fra kategori 4 blev kun brugt, hvis det var nødvendigt, og omfattede udstrækning.

Kategori 1-øvelser kan omfatte:

• Tryk op
• Skub ud
• Ekstern rotation mod en væg
• Glidere til væggen

I kategori 2 var følgende øvelser med modstandsbånd velegnede:

• Lav række
• Ekstension i 0° abduktion
• Vandret adduktion
• Ekstern rotation ved 0° abduktion
• Ekstern rotation ved 90° abduktion

Kategori 3-øvelser var excentriske øvelser med håndvægte og kunne bestå af:

• Abduktion i sagittalplanet
• Abduktion i scaption-planet
• Øvelser med lavere amplitude var mulige

Det primære resultat af interesse var Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), der går fra 0-100, hvor lavere score indikerer ingen smerte/handicap, og højere score repræsenterer dårligere resultater. Den minimale klinisk vigtige forskel er sat til 20 point.

Resultater

Treogfyrre deltagere blev inkluderet i RCT'en. Enogtyve af dem blev tildelt gruppe 1, og toogtyve blev tildelt gruppe 2. Deres grundlæggende karakteristika er beskrevet nedenfor.

Resultaterne af den primære analyse viste en signifikant effekt af tid, men der blev ikke observeret nogen interaktion mellem gruppe og tid. Uanset gruppeinddeling forbedrede alle deltagere sig over tid i alle aspekter af SPADI-spørgeskemaet. Reduktionerne i smerte og handicap var større end MCID på alle tidspunkter. Ved T0-T1 var der en reduktion på 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51) blev observeret, og denne effekt blev opretholdt over T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) og T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). I betragtning af konfidensintervallet var reduktionen ved 9 uger (T1) ikke signifikant for alle deltagere, da den nedre grænse for intervallet var under MCID på 20 point.

Spørgsmål og tanker

Da der ikke er forskelle mellem grupperne, kan vi konkludere, at både træning uden smerter og træning med smerter for RCRSP er effektive muligheder for at reducere smerter og handicap, når man tager de betydelige forbedringer over tid i betragtning. Der blev ikke observeret nogen yderligere effekt af at træne sig til smerte. Interessant nok var bivirkninger og overholdelse af reglerne ens i begge grupper. Det tyder på, at de, der havde trænet sig til smerter, ikke led mere, i modsætning til hvad man kunne tro. Forfatterne konkluderede derfor, at det ikke er nødvendigt at træne i smerte for RCRSP. På samme måde kan man sige, at smertefuld træning ikke er "farlig" og ikke fører til lavere tilslutning eller flere bivirkninger. Du kan bruge denne information til at forklare, at smerte under bevægelse ikke er ensbetydende med skade.

Allerede i forundersøgelsesfasen gav klinikerne udtryk for, at det var svært at finde 4 smertefulde øvelser. Forfatterne tilpassede derfor procedurerne til kun at omfatte én smerteprovokerende øvelse. Men også i dette RCT var der ikke en eneste øvelse, der var provokerende for seks ud af 21 inkluderede deltagere i gruppe 1. Men inden forsøget startede, havde forfatterne tilpasset deres protokol til muligheden for ikke at finde nogen provokerende øvelser.

• Hvis der ikke var en eneste øvelse, der var smertefremkaldende, blev Rating of Perceived Exertion (RPE) brugt i stedet for NRS-smerteskalaen. Dette kan muligvis have ført til et skift i opfattelsen, da brug af RPE fører til en opfattelse af mere udfordrende øvelser, mens det at gå højere op på NRS-skalaen kan betyde, at opmærksomheden på smerte opretholdes.
• Hos mennesker med kroniske smertesyndromer er terapien ofte rettet mod en tids- eller belastningskontingent pacing-tilgang, hvor der opnås en gradvis stigning i sværhedsgrad.
• Lotze et al. (2015) indikerede allerede "At smerte ikke er et tegn på skade, betyder, at man ikke behøver at undgå smerte i det hele taget. Træning skal være tids- eller belastningsafhængig, ikke smerteafhængig. Når smerten øges under eller efter behandlingen, kan man minde patienten om, at det ikke er et symptom på skade, men en beskyttelsesstrategi fra et overbeskyttende system. Vi har fundet ud af, at der er brug for en balance mellem empati og "at holde linjen", at tilpasning, tilbage til det normale, ikke vil ske uden at belaste systemet."

Ved at bruge RPE hos nogle deltagere er der sket et skift i hensigten med undersøgelsen. At bruge RPE som en skala til at gøre øvelser mere udfordrende er en interessant vej for fremtidig forskning. Validiteten af den nuværende undersøgelse kan være påvirket af, at ikke alle i smertegruppen faktisk havde smerter under øvelserne.

Tal nørdet til mig

Metoden var i overensstemmelse med procedurerne i forundersøgelsen, men mere raffineret. For eksempel skulle kun 4 øvelser og kun 1 af disse øvelser fremkalde smerte mellem 4-7/10 på en numerisk vurderingsskala (NRS). Denne tilpasning skete, fordi forfatterne mente, at det ville øge overholdelse og compliance. Denne idé blev bekræftet, da der blev opnået 100 % adhærens til de superviserede fysioterapisessioner i begge grupper, og 86 % adhærens blev registreret i hjemmetræningsprogrammet i smertetræningsgruppen sammenlignet med lavere adhærens i gruppen uden smerte (65 %) . Dette viser styrken ved at køre et pilot- eller feasibility-studie, før man designer et randomiseret kontrolleret forsøg.

Oplevet bedring og tilfredshed var meget høj i begge grupper. Efter 9 uger mente alle deltagere i gruppe 1, at de var kommet sig, og det samme gjorde 94 % i gruppe 2.

Du skal være opmærksom på, at de nuværende resultater kun kan generaliseres til patienter, som kun har mindre smerter eller ubehag i hvile (NRS 2/10), da det var et af hovedkravene ved undersøgelsesinddragelse. Da ingen ægte kontrolgruppe var inkluderet i den nuværende RCT, kan vi ikke med sikkerhed sige, om det er motion, der forårsagede forbedringerne, eller naturhistorien, der havde sin magi.

Budskaber, der kan tages med hjem

Den aktuelle undersøgelse viser, at træning ikke behøver at være smertefuld i behandlingen af kronisk RCRSP. Men det viste også, at det ikke er nødvendigt at undgå smerter under træning i denne population. Konklusionerne er begrænset til personer med RCRSP i mindst 3 måneder, som har minimale smerteniveauer i hvile.

Reference

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Motion into Pain in Chronic Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Et randomiseret kontrolleret forsøg med 6-måneders opfølgning. Open Access J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.