Introduktion

Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RCRSP) er en tilstand, hvor smerter fører til nedsat skulderfunktion. Det kan i høj grad påvirke den enkeltes daglige funktion og føre til, at man søger behandling. Motion anses for at være grundpillen i rehabiliteringen, men der er ikke enighed om, hvilken type motion der er at foretrække. For nylig blev der offentliggjort en konsensusbeslutningsalgoritme af skuldereksperter, som skal vejlede i klinisk ræsonnering og beslutningstagning. Algoritmen tager udgangspunkt i kliniske fund snarere end i den strukturelle patologi for at guide ræsonnement og behandling. Denne algoritme er blevet undersøgt grundigt, men den kliniske værdi kunne ikke understøttes eller afvises. Kvaliteten af evidensen i det systematiske review blev dog nedgraderet på grund af utilstrækkelige stikprøvestørrelser, høj risiko for selektionsbias og dårlige beskrivelser af interventionerne. Dette randomiserede, kontrollerede forsøg bør gennemføre et metodisk højkvalitetsstudie for at undersøge effektiviteten af de foreslåede øvelser for RCRSP.

Metoder

Denne undersøgelse var et enkeltblindt, randomiseret, kontrolleret forsøg med to parallelle grupper. Deltagerne blev rekrutteret fra fysioterapiafdelingen på det kliniske hospital San Borja Arriaran. De havde diagnosen RCRSP baseret på kriterierne i WHO's International Classification of Diseases-10. Dette inkluderer:

• Kompression af rotatorcuffens sener og den subakromiale bursa mellem humerushovedet og strukturer, der udgør den coracoacromiale bue og tuberositas humeri.
• Denne tilstand er forbundet med subakromial bursitis og betændelse i rotatorcuffen (hovedsageligt supraspinatus) og bicipitalsenen, med eller uden degenerative forandringer i senen.
• Smerter, der er mest alvorlige, når armen bortføres i en bue mellem 40 og 120 grader, og som nogle gange er forbundet med overrivninger i rotatormanchetten, er det vigtigste symptom.

Kvalificerede patienter var voksne på 18 år eller derover med skuldersymptomer i mindst tre måneder. Mindst tre positive kliniske tegn fra følgende tests var påkrævet:

• Neer Test,
• Hawkins-Kennedy test,
• En smertefuld bue,
• Smerter ved udadrotation med modstand
• Udelukkelseskriterier: Personer med cervikal radikulopati, gigt i skulderleddene, rotatormanchetoverrivninger, tidligere skulderkirurgi eller kortikosteroidindsprøjtning inden for de sidste 12 måneder blev udelukket.

Kvalificerede deltagere blev tilfældigt fordelt til forsøgs- eller kontrolgruppen. Interventionsgruppen fik de specifikke øvelser for RCRSP, mens kontrolgruppen udførte de generelle øvelser. Alle deltagere fortsatte med at modtage deres sædvanlige behandling, som bestod i at tage 2 gange dagligt 500 mg oral naproxen i 14 dage og deltage i et overvåget hjemmetræningsprogram. Alle deltagere uanset gruppeinddeling fik en rådgivningssession, hvor de også lærte at udføre hjemmeøvelserne. Der blev givet fire øvelser i hjemmetræningsprogrammet, og de skulle være smertefri. De skulle udføres 10 gange hver, 2 gange om dagen. Hver uge gennemgik deltagerne øvelserne med fysioterapeuten. Hjemmetræningsprogrammet omfattede:

• Forhøjelse af skulderen
• Tilbagetrækning af skulderen
• Skulderabduktion i skulderplanet
• Tilbagetrækning af halsen

Eksperimentel gruppe

Ud over den sædvanlige behandling, som beskrevet ovenfor, fik de deltagere, der tilfældigt blev tildelt interventionsgruppen, et superviseret specifikt træningsprogram baseret på den kliniske beslutningsalgoritme. Programmet varede 5 uger og skulle gennemføres 2 gange om ugen. Programmet omfattede:

• Scapular-orientering: Øvelser, der har til formål at forbedre scapulær positionering og proprioception.
• Øvelser til kontrol af skulderbladene: Bilateral skulderfleksion op til 60°, unilateral bænkpres og tilbagetrækning og forlængelse af skulderen på maven.
• Glenohumerale kontroløvelser: Isometrisk udadrotation med skulderadduktion, isometrisk adduktion af skulderen i scapularplanet ved 30° og 60° elevation.

Øvelserne blev udviklet på baggrund af deltagernes tolerance med fokus på smertefri bevægelse, specifik muskelaktivering og gradvis progression i sværhedsgrad. Hver session indeholdt 8-10 gentagelser pr. øvelse med 5-10 sekunders pause og 30 sekunder til 1 minuts hvile mellem gentagelserne.

Kontrolgruppe 

Denne gruppe udførte et almindeligt træningsprogram under opsyn to gange om ugen i fem uger. De generelle øvelser omfattede øvelser til generel styrkelse af skulderen, udstrækning og mobilitet, men manglede den specificitet i form af målrettet muskelaktivering og koordination, som blev fremhævet i den specifikke øvelsesgruppe.

"Kerneprogrammet", som det fremgår af tabellen nedenfor, blev gennemført i løbet af de første tre til fire behandlingssessioner. Patienterne lavede dynamiske øvelser to gange om ugen, begyndende med to sæt med 10 gentagelser og lav modstand (gul elastik). Skulder- og nakkeudstrækninger blev holdt i 10 sekunder og udført to gange. De isometriske scapulære træningspositioner blev holdt i 10 sekunder og gentaget to gange.

Der blev gjort fremskridt, hvis patienterne gennemførte hovedprogrammet uden problemer. Sættene blev hævet fra to til tre. Gentagelserne (eller sekunderne for statiske øvelser) blev hævet fra 10 til 20. I det sidste trin blev modstanden øget fra gule til røde og grønne elastikker.

Øvelser fra et "tillægsprogram" blev tilføjet, hvis patienten stadig kunne gennemføre kerneprogrammet uden problemer. For eksempel blev øvelse C3 erstattet af A4, C4 af A5 og C6 af A6.

Patienterne skulle stoppe med at træne, hvis de oplevede ubehag på mere end 3 ud af 10 på en VAS eller i mere end 30 sekunder efter at have stoppet træningen. Fysioterapeuterne justerede træningsmodstand, sæt, gentagelser og bevægelsesområde for at mindske ubehaget. Man kan bruge alternative versioner af flere øvelser, f.eks. C6b i stedet for C6a. Hvis en aktivitet ikke kunne udføres på grund af smerter, blev den erstattet af AP1 og AP2 i de følgende to sessioner.

Resultatmålinger

Primært resultat: Skulderfunktionen blev målt ved hjælp af Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). Den minimale klinisk vigtige forskel er 20 point Sekundære resultater: Disse omfattede DASH-spørgeskemaet (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) for funktion af overekstremiteterne, den visuelle analoge skala (VAS) for smerteintensitet og Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) for frygt for bevægelse.

Resultater

52 deltagere blev rekrutteret og fordelt ligeligt i forsøgs- og kontrolgruppen. Der var ingen signifikante forskelle i deres baseline-karakteristika.

Skulderfunktionen blev forbedret i begge grupper, som det fremgår af raincloud-plottene nedenfor. Forsøgsgruppen, der udførte specifikke skulderøvelser, forbedrede sig i højere grad end kontrolgruppen. Den gennemsnitlige forskel mellem grupperne efter 5 uger var 13,5 point til fordel for forsøgsgruppen. 

De sekundære resultater understøttede det primære resultat:

• Funktionen i overekstremiteterne blev forbedret i begge grupper, men i højere grad i forsøgsgruppen, hvilket førte til en gennemsnitlig forskel mellem grupperne på 10,1 point.

• Smerteintensiteten i hvile faldt en smule i begge grupper, men den gennemsnitlige forskel mellem grupperne var kun 0,2 cm. Derfor var ingen af interventionerne overlegne med hensyn til smertelindring i hvile. 

• Smerteintensiteten under bevægelse faldt i begge grupper, men med en større forskel i forsøgsgruppen. Dette gav en gennemsnitlig forskel mellem grupperne på 1,7 cm

• Kinesiofobi faldt i begge grupper, men også mere i forsøgsgruppen. Der blev konstateret en gennemsnitlig forskel mellem grupperne på 16,3 point til fordel for de specifikke øvelser.

Spørgsmål og tanker

Det primære resultat var signifikant til fordel for forsøgsgruppen. Den gennemsnitlige forskel mellem grupperne nåede dog ikke op på den krævede MCID på 20 point for SPADI. Derfor bør vi afholde os fra at understrege betydningen af effekten. Men i betragtning af den kortvarige opfølgning på kun fem uger er et fald i SPADI på allerede 13,5 point lovende. Men smid ikke barnet ud med badevandet. En stor gruppe mennesker i forsøgsgruppen opnåede en klinisk vigtig forskel.

Begge grupper tog Naproxen, og varigheden og hyppigheden af begge behandlinger var ens. Der var dog en betydelig forskel i varigheden af træningssessionerne. I kontrolgruppen varede øvelserne 1 time og 30 minutter, mens de i interventionsgruppen blev udført på cirka 1 time. Det betyder også, at længere tid ikke nødvendigvis er bedre: Kontrolgruppen lavede langt flere øvelser, både hvad angår antallet af udførte øvelser og sessionernes varighed. De længere sessioner påvirkede dog ikke tilslutningen i kontrolgruppen.

Tal nørdet til mig

En medieringsanalyse er en statistisk tilgang, der bruges til at undersøge den mekanisme, hvormed en uafhængig variabel (f.eks. et træningsprogram) påvirker en afhængig variabel (f.eks. skulderfunktion) via en mellemliggende variabel, der kaldes mediatoren. I denne undersøgelse var det forbedringer i kinesiofobi og smerteintensitet ved bevægelse, der formidlede forbedringerne i skulderfunktionen. I stedet for udelukkende at reducere smerter (som man ofte tror er årsagen til, at folk får det bedre), skyldtes effekten på skulderfunktionen forbedringer i frygten for at bevæge sig.

Undersøgelsens succes skyldes dens systematiske tilgang, som omfattede randomisering, skjult allokering og blinding af bedømmerne, hvilket reducerede bias og øgede resultaternes validitet. Selvom de var statistisk signifikante, var der nogle fordele, der ikke nåede op på den mindste klinisk relevante forskel (MCID), hvilket indikerer, at træningsprogrammerne skal forfines, eller at interventionsperioderne skal forlænges. På trods af at der ikke blev fundet en ægte klinisk vigtig forskel, kan en vigtig reduktion i det primære resultat efter 5 uger være lovende at undersøge med længere opfølgninger.

Tag budskaber med hjem

Fem uger efter udførelsen af specifikke skulderøvelser var der statistisk signifikante forskelle til fordel for den eksperimentelle intervention. Alligevel blev der ikke konstateret nogen klinisk signifikant forskel mellem grupperne for det primære resultat. Forbedringer inden for gruppen viste, at en stor del af personerne i forsøgsgruppen dog opnåede relevante forbedringer ud over MCID. Der kan være behov for længere opfølgninger for at afgøre, om dette også fører til overlegenhed i forskellene mellem grupperne.

Reference

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specifikt versus generelt træningsprogram hos voksne med subakromialt impingementsyndrom: et randomiseret kontrolleret forsøg. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.