Introduktion

Migræne er en kronisk neurologisk tilstand med en kompleks og ikke fuldt forstået patofysiologi. Stigende evidens tyder på, at migræne involverer flere centrale mekanismer i nervesystemet, herunder ændringer i funktionen af cortex, thalamus, hypothalamus og hjernestammen. Cervikale muskel-/led-relaterede funktionsnedsættelser, såsom nakkesmerter, nedsat nakkemuskulær styrke og ændrede mønstre for muskelaktivering, er også ofte forbundet med migræne.

Den hyppige sameksistens af nakkesmerter og migræne kan afspejle, at trigeminocervikale kompleks er involveret — det integrerer nociceptive input fra cervikalcolumna og trigeminussystemet. Nakkesmerter kan derfor bidrage til migrænesymptomerne eller være en måde, de kommer til udtryk på, hvilket giver et muligt grundlag for at målrette den cervikale region som en del af behandlingen af migræne. Derfor bruges fysioterapeutiske interventioner — herunder træning rettet mod at forbedre nakkens muskelstyrke, motorisk kontrol og stabilitet — ofte i den kliniske praksis.

Denne systematiske oversigt giver et overblik over den nuværende evidens for effekten af styrke- og stabilitetsøvelser ved hovedpine-håndtering.

Metoder

Data blev systematisk søgt i medicinske databaser i overensstemmelse med PRISMA-retningslinjerne og PRISMA-søgeeksensionen til litteraturreviews.

Inklusions- og eksklusionskriterierne er præsenteret i tabel 1. Hvad angår træningsprogrammerne, blev studier ekskluderet, når de specifikke effekter af styrkende øvelser for hovedpine ikke kunne isoleres eller udtrækkes fra de rapporterede resultater.

Udtræk af data 

12 relevante studier blev inkluderet, og deltagernes karakteristika, interventionsdetaljer, sammenligningsbetingelser og rapporterede resultater blev uafhængigt udtrukket af to bedømmere. 

Metodologisk kvalitet blev vurderet ved hjælp af Downs og Black-checklisten til kvaliteten af kliniske forsøg. For case reports blev CARE-checklisten brugt til at evaluere den metodologiske kvalitet. Til sidst blev værktøjet Risk of Bias (RoB) anvendt til at vurdere risikoen for bias i eksperimentelle studier.

Dataanalyse og metaanalyse 

Resultaterne blev analyseret ud fra tre forskellige endepunkter: 

• Hovedpines sværhedsgrad
• Hyppighed af hovedpine 
• Deltagerne rapporterede symptomer relateret til migræne

Forfatterne udtrak middelværdi og standardafvigelse før og efter interventionen, når det var tilgængeligt. Studier, der ikke leverede tilstrækkelige data til analyse, blev udelukket.

For eksperimentelle studier blev der gennemført en random-effects meta-analyse, idet den sande effekt af øvelser mod hovedpine kan variere mellem studier på grund af iboende forskelle. Hedges’g blev brugt til at sammenligne effekter på tværs af studier, der anvendte forskellige måleskalaer, med effektstørrelser fortolket som:

• 0,20: lille effekt
• 0,50: moderat effekt
• 0,80: stor effekt

Ved observationsstudier blev gennemsnitsforskelle (MD) brugt, når studierne anvendte de samme måleskalaer — så du kan sammenligne resultaterne direkte.

Til sidst blev resultaterne vist i forest plots, der visualiserer den estimerede effekt af hver enkelt undersøgelse, den samlede (poolende) effekt og det 95% konfidensinterval.

Resultater

12 artikler blev inkluderet i reviewet efter identifikation og screening. Blandt studierne var 5 RCT’er, 3 observationsstudier, 1 case study og 3 konferenceabstrakter. Flere detaljer om studiet fremgår af tabel 2. 

Resultater af vurdering af risiko for bias

Den metodiske kvalitet af de inkluderede studier var varierende, og der var betydelige forskelle i deres kontrolbetingelser og træningsprotokoller. Begrænset rapportering af bivirkninger og deltagerfrafald reducerede yderligere tilliden til evidensen. Desuden gør den varierende heterogenitet i øvelser mod hovedpine interventioner, fra nakkespecifikke programmer til mere brede træningsprogrammer for overkrop eller helkropsstyrketræning, det svært at afgøre, hvilken konkret træningstilgang der er mest effektiv til håndtering af migræne.

De væsentligste bekymringer vedrørende de randomiserede kontrollerede forsøg var randomiserings- og allokeringsskjulningsprocesserne samt håndteringen af manglende data for udfald. To studier blev vurderet som værende i høj risiko for bias på grund af fraværet af en kontrolgruppe. Derudover var deltagerblinding ikke mulig, fordi interventionerne bestod af træningsterapi. Da deltagerne ikke kan blindes for træningsinterventioner, har studier, der anvender patientrapporterede outcome-mål, uundgåeligt haft nogle bekymringer i forhold til måling af udfald. Denne begrænsning betyder dog ikke nødvendigvis, at resultaterne er ugyldige, eftersom patientrapporterede outcome-mål er afgørende for at vurdere subjektive migrænesymptomer som smerte og aura.

Opsummering af beregning af effektstørrelse 

Hyppighed af hovedpine:

Hyppighed af hovedpine blev vurderet som antallet af hovedpiner eller migræneanfald pr. måned. De samlede resultater viste en moderat effekt på at reducere hyppighed af hovedpine. Der blev dog observeret betydelig heterogenitet på tværs af RCT’erne, hvilket indikerer, at der var stor variation i de rapporterede effekter mellem studierne. Observationsstudier viste også positive effekter på hyppighed af hovedpine, men ét studie havde et meget bredt konfidensinterval, hvilket tyder på betydelig usikkerhed omkring den estimerede effekt.

Hovedpines intensitet: 

Hovedpineintensitet blev vurderet ved hjælp af enten Visual Analogue Scale (VAS) eller Numeric Rating Scale (NRS). De tre observationsstudier viste positive effekter på hovedpineintensitet. Derimod var resultaterne fra RCT’erne inkonsistente, og konfidensintervallerne krydsede linjen for ingen effekt, hvilket indikerer, at der ikke var en statistisk signifikant effekt af styrke- og stabiliseringsøvelser på hovedpineintensitet. Disse fund bør dog tolkes med forsigtighed, da der var betydelig heterogenitet mellem studierne og små stikprøvestørrelser, hvilket kan have begrænset evnen til at påvise klinisk relevante effekter.

Mål for funktionsnedsættelse: 

Der blev brugt fem forskellige målinger til at vurdere hovedpine-relateret funktionsnedsættelse på tværs af de inkluderede studier. De samlede resultater viste en moderat reduktion i funktionsnedsættelse, selvom der blev observeret betydelig variation mellem studierne. De største forbedringer blev rapporteret, når man brugte Dizziness Handicap Inventory (DHI), Migraine Disability Assessment (MIDAS) og Headache Impact Test-6 (HIT-6).

Observationsstudier

Observationsstudier viste reduktioner i både hovedpinefrekvens og -intensitet, og hovedpine-relateret funktionsnedsættelse var den største forbedring. To studier rapporterede dog positive gennemsnitlige ændringer for henholdsvis hovedpinefrekvens og -intensitet, selvom deres konfidensintervaller krydsede linjen for ingen effekt.

Ved hjælp af GRADE-rammeværket blev sikkerheden i evidensen vurderet til at være lav til meget lav. Det skyldtes primært metodiske begrænsninger, herunder utilstrækkelige procedurer for randomisering, mangelfulde data for outcomes, betydelig heterogenitet og upræcision, hvor konfidensintervallerne krydsede grænsen for ingen effekt—særligt for hovedpinefrekvens og -intensitet. Derfor er der behov for veldesignede studier med standardiserede protokoller for at øge tilliden til resultaterne og drage stærkere konklusioner.

Spørgsmål og tanker

Det centrale spørgsmål er, om ændret nakkestyrke skal ses som en følge af symptomerne frem for en årsag. Nedsat cervikal styrke kan først og fremmest afspejle smerterelateret hæmning eller ændret motorisk kontrol, uanset den underliggende smerteårsag. Hvis det er tilfældet, kan cervikal stabilisering og styrketræning i høj grad målrette en følge af tilstanden snarere end dens underliggende drivkræfter. Denne hypotese kan yderligere understøttes af fund, der viser større forbedring i funktionsnedsættelse sammenlignet med hovedpines intensitet og hyppighed. 

Et andet forhold er, om nakkesmerter kun spiller en medvirkende rolle i en delgruppe af patienter med migræne. Da migræne har en forskelligartet årsagsbaggrund, kan tilknyttede nakkesmerter bidrage til symptomer hos nogle patienter, men ikke hos andre. Det peger på et behov for bedre metoder til at identificere de individuelle medvirkende faktorer og vurdere, hvilke patienter der mest sandsynligt får gavn af træning som behandling. Hos nogle patienter kan øvelser mod hovedpine endda forværre symptomerne, hvilket understreger vigtigheden af en bedre patientdifferentiering.

Til sidst: hvordan blev “stabiliseringsøvelser” faktisk defineret på tværs af studier? Interventionerne varierede betydeligt, herunder træning af nakkens fleksor- og ekstensorudholdenhed, kraniocervikale øvelser samt stabiliseringsprotokoller med utilstrækkeligt specificerede parametre. Denne manglende standardisering kan have udvandet de samlede effekter og gør det svært at afgøre, hvilke specifikke elementer i øvelserne der er mest effektive. Denne variation kan også delvist forklare den betydelige heterogenitet, der blev observeret på tværs af studier.

Tal nørdet til mig

Lad os starte med hovedpineintensitet. I RCT’erne (figur 4A) var den samlede effekt Hedges’ g = 0,41 (95% CI −0,35 til 1,18). Vigtigt er, at det her er en standardiseret effektstørrelse — ikke en rå ændring i NRS- eller VAS-point. Selvom punktestimatet peger på en lille til moderat effekt, krydser konfidensintervallet nul. Det betyder, at den samlede RCT-evidens ikke viser en statistisk signifikant forskel mellem behandling og kontrol. Heterogeniteten var også betydelig (I² = 74,1%), hvilket tyder på en stor variation mellem studier. Da effekten er standardiseret, kan den desuden ikke sammenlignes direkte med en rå-score MCID uden adgang til de enkelte studiers data.

De observationsstudier fortæller en noget anderledes historie (figur 4B). Her afspejler den samlede effekt en rå før–efter-gennemsnitsændring på 1,72 point (95% CI 0,15–3,29). Hvis de inkluderede studier alle brugte sammenlignelige 0–10-skalaer, svarer det til cirka 17% af hele skalaens spænd og ligger over den ofte rapporterede tærskel på ~10% for klinisk meningsfuld forbedring. Fundet skal dog tolkes med forsigtighed: Heterogeniteten var ekstremt høj (I² = 96,7%), hvilket tyder på store forskelle mellem studierne. Desuden, fordi disse studier var ukontrollerede, kan den observerede forbedring ikke nødvendigvis tilskrives den specifikke fysioterapeutiske intervention.

Så hvorfor fortæller RCT’er og observationsstudier tilsyneladende forskellige historier? RCT’er viste ikke en statistisk signifikant samlet effekt på hovedpineintensitet, mens observationsstudier rapporterede en forholdsvis stor forbedring efter behandling. Det betyder dog ikke nødvendigvis, at fysioterapi ingen effekt har. Forskellen peger snarere på, hvordan studiedesign påvirker, hvad vi kan konkludere. Observationsstudier viser, hvad der sker med patienter, når de får fysioterapi i praksis, men kan ikke skille den specifikke effekt af interventionen ad fra kontekstuelle eller uspecifikke effekter, naturlige udsving i symptomer, regression mod middelværdien eller andre faktorer. Omvendt giver RCT’er stærkere evidens for kausalitet, selvom typen af kontrolbetingelse afgør, hvilken del af behandlingen der reelt bliver testet. Når man tager de forskellige effektmål, studiedesign og den betydelige heterogenitet i betragtning, bør disse samlede estimater derfor ikke sammenlignes direkte, som om de målte ligeværdig behandlingseffekt.

Billedet er noget anderledes, når det drejer sig om funktionsnedsættelse (figur 5). Forfatterne samlede flere forskellige mål for funktionsnedsættelse ved hjælp af Hedges’ g, hvilket er passende, når effektmålene vurderes med forskellige skalaer. Det gør det muligt at kombinere mål som PSFS, MIDAS, NDI, DHI og HIT-6 statistisk, på trods af deres forskellige scoringssystemer. Der er dog en vigtig begrebsmæssig forbehold: disse instrumenter måler ikke helt det samme underliggende fænomen. De indfanger aspekter af fysisk funktion, migræne-relateret funktionsnedsættelse, nakkefunktionsnedsættelse, påvirkning relateret til svimmelhed og påvirkning relateret til hovedpine. Derfor kan den samlede standardiserede effekt godt fortolkes statistisk, men dens kliniske betydning er mindre ligetil, fordi der er blevet samlet meget forskellige effektmål. Den betydelige heterogenitet (I² = 70,7%) understøtter også, at den samlede estimerede effekt bør tolkes med forsigtighed.

Budskaber, der kan tages med hjem

• Styrke- og stabiliseringsøvelser til hovedpine kan hjælpe med at reducere den relaterede funktionsnedsættelse hos personer med migræne, men evidensen er stadig usikker.
• Effekten på hovedpines hyppighed og intensitet er mindre ensartet. RCT’er kan ikke påvise en tydelig fordel, og der er samtidig betydelig variation på tværs af studierne.
• Træningsprotokollerne varierede betydeligt på tværs af studierne, hvilket gjorde det svært at vurdere, hvilken specifik styrke- eller stabiliseringsindsats, dosis eller patientundergruppe der sandsynligvis vil give den største gevinst.
• Nakkebesvær kan være en medvirkende faktor snarere end den primære forklaring på migrænesymptomerne. Det peger på, at cervikal styrkelse ikke nødvendigvis bør ses som en behandling af den underliggende migrænepatofysiologi.
• For klinikere kan træningsterapi stadig spille en rolle i håndteringen af funktionsnedsættelse, men behandlingen skal individualiseres med fokus på, hvordan symptomerne reagerer, og på patient-specifikke medvirkende faktorer.
• Der er brug for RCT’er af højere kvalitet med standardiserede træningsprotokoller og bedre patientselektion for at kunne fastslå de specifikke effekter af cervikal styrkelse og stabilisering på migrænesymptomer.

Reference

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Cervikal styrkelse og stabiliseringsøvelser i migrænehåndtering: En systematisk oversigt. Cephalalgia. 2026;46(7).

Få mere at vide

Dette Physiotutors-podcastafsnit giver dig flere indsigter i fysioterapeutisk håndtering af migræne.