Introduktion

Femoroacetabular impingement (FAI)-syndrom er en almindelig årsag til hoftesmerter og defineres ifølge et internationalt konsensus som en triade, der omfatter: (1) symptomer, typisk hofte- eller lyskesmerter; (2) kliniske tegn, herunder nedsat hoftestyrke og bevægeomfang; og (3) billeddiagnostiske fund, der viser cam- og/eller pincer-morfologi. Da der ofte ses nedsat styrke og mobilitet, betragtes biomekaniske deficit’er ofte som væsentlige bidragsydere til symptomernes fremtræden. Dette randomiserede kontrollerede forsøg sammenlignede et målrettet styrkeprogram med et standardiseret strækprogram hos personer med FAI-syndrom. Forfatterne antog, at målrettede styrke- øvelser for FAI ville føre til større forbedringer i hoferelateret livskvalitet, smerter, fysisk funktion og psykologiske udfald—herunder kinesiophobia.

Metoder

Denne undersøgelse følger et randomiseret kontrolleret forsøgsdesign med blændede bedømmere.

Deltagerne blev randomiseret (1:1) til enten målrettet styrketræning eller standardiseret udstrækning. Indsatserne blev gennemført af 18 trænede fysioterapeuter på tværs af fire kliniske afdelinger i Australien. 

I alt 154 deltagere med FAI-syndrom blev rekrutteret fra både storby- og regionale områder i Victoria, Australien, via annoncering i lokalsamfundet og i sundhedsvæsenet. Kriterierne for inklusion var baseret på veletablerede kliniske og radiografiske retningslinjer, hvor billeddiagnostik bekræftede cam-morfologi (alpha-vinkel ≥60°) og fravær af betydende hofteartrose (Kellgren–Lawrence-gradering <2). Inklusions- og eksklusionskriterierne er yderligere beskrevet i boksen herunder. 

Indsatserne blev leveret af fysioterapeuter med 5-20 års klinisk erfaring, som fik standardiseret træning og behandlingsmanualer. Behandlingsloyaliteten blev understøttet via opfølgnings-/refresh-træningssessioner, og overholdelse blev overvåget ugentligt gennem hele forsøget.

Begge grupper fulgte et 6-måneders fysioterapiprogram bestående af en indledende 3-måneders supervision og en efterfølgende 3-måneders selvevaluering. I den første fase deltog deltagerne i op til seks fysioterapikonsultationer og 12 superviserede øvelser for FAIsamtidig med, at de gennemførte ekstra hjemmeøvelser. I den anden fase fortsatte deltagerne deres program selvstændigt med et medlemskab i et træningscenter og månedlige fysioterapeutiske opfølgninger. Deltagere, der var ramt af COVID-19, gennemførte behandlingen via telehealth med hjemmetræningsudstyr.

Fysioterapeutledt behandling med målrettet styrketræning 

Det målrettede styrkeprogram blev tilpasset individuelt efter hver deltagers fysiske funktionsnedsættelser og funktionelle mål. Det bestod af progressiv styrketræning af hofte og trunk, funktionelle og plyometriske øvelser, en gradvis tilbagevenden til sport eller fysisk aktivitet, personlig undervisning og manuel terapi, når det var relevant. Øvelser for FAIfulgte veletablerede principper for resistens-træning for at forbedre styrke, udholdenhed og power, samtidig med at fysioterapeuterne kunne tilpasse programmet ud fra symptomsvar. Deltagerne fik også et struktureret hjemmetræningsprogram og vejledning til at opnå Verdenssundhedsorganisationens anbefalinger for fysisk aktivitet.

Fysioterapeutstyret behandling med standardiseret udstrækning

Det standardiserede strækkprogram fungerede som en aktiv kontrol og matchede styrketræningsgruppen mht. terapeutkontakt, hvilket reducerede de kontekstuelle forskelle mellem de to grupper. Derudover blev strækkprogrammet vurderet som en troværdig behandling af deltagerne, hvilket mindskede risikoen for demotivering. Interventionen bestod af en standardiseret serie af strækøvelser for hofte og nedre ekstremiteter, som blev progressioneret efter en foruddefineret protokol. Fysioterapeuter superviserede øvelser for FAI og justerede positioneringen for at optimere strækket, samtidig med at overdreven smerte blev minimeret. Deltagerne fik også generelle råd om at leve op til Verdenssundhedsorganisationens anbefalinger for fysisk aktivitet, selv om dette ikke var individualiseret som i den målrettede styrketræningsgruppe.

Patienter deltog i en baseline- og en seks-måneders opfølgningsvurdering 

Primære resultater 

Det primære outcome var hofterelateret livskvalitet, vurderet med International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33) — et validt og reliabelt patientrapporteret outcome-mål for aktive voksne med hofterelaterede smerter. Scorerne ligger mellem 0 og 100, hvor højere scorer indikerer bedre funktion og livskvalitet, samt en minimal klinisk relevant forskel (MCID) på 9 point

Patientoplevet forbedring i smerter og funktion blev vurderet med Global Rating of Change (GROC)-skalaerne, som bruger en 7-trins Likert-skala fra “meget forbedret” til “meget værre.” Til sekundære analyser blev svarene dikotomiseret i forbedret (forbedret/meget forbedret) og ikke forbedret (meget værre/værre/ingen ændring/en smule forbedret)-kategorier.

Sekundære resultater 

De sekundære udfald omfattede symptomer og funktion relateret til hofte og lyske (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), kinesiofobi (Tampa Scale for Kinesiophobia), smerteintensitet (Numeric Rating Scale) samt mål for fysiske funktionsnedsættelser og funktionel præstation.

Statistiske analyser 

Data blev analyseret efter intention-to-treat-princippet. Der blev anvendt lineære mixed models til at sammenligne ændringer mellem grupper i hofterelateret livskvalitet (iHOT-33), smerte og funktion ved 3 og 6 måneder, samtidig med at der blev justeret for alder og køn. Der blev gennemført supplerende sensitivitetsanalyser for at vurdere betydningen af manglende data, behandlingsadhærens og COVID-19-relaterede forstyrrelser. Sekundære outcome-mål (smerte, kinesiophobia, styrke og funktionspræstation) blev analyseret efter samme fremgangsmåde. Analyserne blev udført af en blindet statistiker.

Resultater

154 deltagere blev tilfældigt allokeret til styrke- eller strækgruppen. Som det fremgår af tabel 2, var patienterne ens på baseline for demografiske kendetegn, QOL samt gennemsnitlig og værste smerte. 12 deltagere faldt fra under opfølgningen. Af de 154 deltagere deltog 122 i mindst 80 % af de planlagte behandlingssessioner. Deltagelsen var ikke signifikant forskellig mellem de to grupper. 

Ved 6 måneder var der ingen forskelle mellem grupperne i hoftespecifik livskvalitet (iHOT-33), og begge grupper viste klinisk meningsfulde forbedringer. Målrettet styrketræning gav en større andel af deltagerne, der rapporterede forbedret smerte, når GROC blev dikotomiseret, sammenlignet med udstrækning (72% vs 52%); overordnet set var GROC-smerte-score dog ikke signifikant forskellige. Der blev ikke fundet forskelle for GROC-funktionelle score eller andre patientrapporterede outcomes.

Med hensyn til fysiske resultater opnåede styrketræningsgruppen større forbedringer i hofte-musklernes styrke, herunder abduktion, adduktion samt styrke i indad- og udadrotation. Der blev ikke observeret forskelle i bevægeudslag eller funktionspræstationsmål.

Spørgsmål og tanker

Undersøgelsen viste sammenlignelige forbedringer mellem grupperne med hensyn til hoftespecifik livskvalitet og smerteresultater. Den eneste tydelige forskel mellem grupperne kom frem, da GROC-pain blev dikotomiseret: En større andel af deltagerne i styrketræningsgruppen rapporterede smertelindring sammenlignet med deltagerne i strækgruppen. Begge interventioner gav dog klinisk meningsfulde forbedringer — især på iHOT-33 — selvom størrelsen af disse ændringer stadig er svær at tolke uden rapporterede effektstørrelser.

De lignende resultater, der blev observeret i begge grupper, kan delvist afspejle effekten af fælles behandlingskomponenter, herunder individuel kontakt med fysioterapeut, undervisning, tryghed og terapeutisk samspil. Resultaterne peger på, at kontekstuelle og ikke-specifikke mekanismer i behandlingen kan være vigtige—fx terapeutisk alliance, kommunikation og patientcentreret undervisning. Derudover kan manuel behandling, som blev givet i begge grupper, have bidraget til symptomændring via neurofysiologiske og kontekstuelle mekanismer—ikke udelukkende gennem biomekaniske effekter.

Ifølge Warwick-aftalen er FAIS kendetegnet ved en triade af symptomer, kliniske tegn og morfologiske ændringer, hvor symptomerne menes at opstå fra “for tidlig kontakt mellem lårbenshovedet (proksimale femur) og acetabulum”. Selvom tilstanden traditionelt har været betragtet som mekanisk drevet, skyldes smerter sandsynligvis et komplekst samspil mellem ledloading, vævsfølsomhed og individuelle faktorer. Identifikation af patientspecifikke bevægemønstre, der forværrer, og belastningsrelaterede adfærdsmønstre kan derfor være et vigtigt klinisk fokus. En gradvis reduktion af provokerende aktiviteter efterfulgt af gradvis geneksponering og kapacitetsopbygning kan være en mere hensigtsmæssig tilgang end at forsøge at korrigere selve morfologien. Yderligere identifikation af de underliggende mekanismer bag smerterne kan forbedre den kliniske ræsonnering, gøre det lettere at lave smertefænotypning og give mulighed for mere individualiserede behandlingsstrategier.

Hvad angår interventionsprotokollen, er der flere metodiske forhold, der bør tages i betragtning. Selvom den er beskrevet som et målrettet styrketræningsprogram, virkede interventionen relativt standardiseret, hvor alle deltagere fulgte lignende øvelseskategorier og progressionstrin. Fysioterapeuterne justerede primært træningsparametre ud fra symptomrespons i stedet for at tilpasse interventionen til specifikke individuelle funktionsnedsættelser. En mere omfattende muskel- og skeletvurdering, der identificerer patient-specifikke mangler, kunne muligvis have gjort det muligt at personalisere behandlingen i højere grad.

Derudover gav de foreskrevne øvelser for FAI parametrene anledning til nogle spørgsmål om den målrettede fysiologiske adaptation. De øvelser, der var rapporteret i det supplerende materiale, blev typisk udført som 1×20 eller 1×30 gentagelser, hvilket ifølge de nuværende principper for styrketræning passer bedre med muskulær udholdenhed end med udvikling af maksimal styrke eller hypertrofi. Derfor er det stadig til debat, i hvilket omfang denne intervention reelt udgjorde et målrettet styrkeprogram.

Tal nørdet til mig

Som diskutér i afsnittet “Question and Thoughts” præsenterer FAI-syndrom sandsynligvis sig heterogent på tværs af patienter. Under denne antagelse vil en styrkende intervention ikke forventes at hjælpe alle lige meget. Nogle patienter kan reagere godt, fordi øvelserne rammer deres specifikke medvirkende dysfunktion, mens andre måske ikke gør—helt enkelt fordi styrketræning ikke adresserer det, der reelt driver deres symptomer. Hvis det passer, ville vi forvente at se en variation i behandlingsrespons inden for styrkegruppen frem for en ensartet effekt på tværs af alle patienter.

Til at teste for heterogenitet er de mest velegnede statistiske analyseværktøjer formelle tests af varians, responderanalyse, subgroup-analyse eller plots med individuel patientdata. De sidstnævnte tests blev ikke rapporteret i denne undersøgelse. Alligevel giver de tilgængelige figurer mulighed for nogle mere udforskende overvejelser.

Når du kigger på figur 3, viser 6-måneders GROC-pain-fordelingen i STRENGTH-gruppen en numerisk større andel af patienter, der er “meget forbedrede”, men der er også en lille andel, der rapporterer forværrede symptomer. Mønstret kan afspejle en bredere eller endda bimodal fordeling af svar, hvilket stemmer overens med heterogenitets-hypotesen ovenfor. Til gengæld ser stretch-gruppens svar ud til at være mere koncentrerede omkring de mellemliggende kategorier. Når det er sagt, er det kun et visuelt indtryk: der blev ikke rapporteret nogen formel statistisk test af disse andele, så det bør ikke behandles som et bekræftet fund.

Hvis denne heterogenitet er reel, giver den en plausibel forklaring på det manglende fund i tabel 3: en mere spredt (heterogen) fordeling af individuelle svar vil øge variansen omkring styrkegruppens gennemsnit, udvide konfidensintervallet og gøre det sværere at detektere en signifikant forskel fra stretching.

Der er dog én uoverensstemmelse, som er værd at bemærke: de standardafvigelser, der er rapporteret i tabel 3, er identiske mellem grupperne ved 6 måneder (0,1 for begge), hvilket ikke umiddelbart understøtter større variation i styrke og dermed gør denne forklaring en smule svagere. For at bekræfte eller afkræfte hypotesen om heterogenitet kræver det de underliggende standardafvigelser, en formel varians-sammenligningstest (fx Levenes test), en ordinal analyse, der passer bedre til Likert-type data (fx Mann-Whitney U), og/eller en forudspecificeret responderanalyse med en valideret forbedringstærskel. I fravær af disse er idéen om, at en undergruppe af dårlige responders kan have maskeret en reel gennemsnitlig effekt af styrketræning, stadig en plausibel men ikke bekræftet hypotese — og noget, der bør testes i fremtidige analyser af dette datasæt.

Budskaber, der kan tages med hjem

• Træningsterapi ser ud til at være gavnligt for personer med FAI-syndrom, uanset om programmet lægger vægt på styrketræning eller udstrækning. Begge indsatser gav klinisk meningsfulde forbedringer i hofterelateret livskvalitet over 6 måneder.
• Målrettet styrketræning kan give ekstra fordele i forhold til at reducere smerter og forbedre hoftemusklernes kapacitet, idet en større andel af deltagerne rapporterer om smertelindring sammenlignet med udstrækning. Denne fordel blev dog ikke omsat til bedre forbedringer i samlet livskvalitet eller funktion.
• Selve den terapeutiske proces kan være en vigtig medvirkende faktor til resultaterne. Lignende forbedringer på tværs af grupper peger på, at kontekstuelle faktorer som fx undervisning, tryghed, terapeutisk alliance og patientcentreret kommunikation kan spille en rolle.
• Øvelser til FAI-ordinationen bør gå videre end blot at korrigere funktionsnedsættelser. I stedet for at antage, at styrkemangler er den primære drivkraft bag smerterne, bør klinikere identificere de enkelte faktorer, der forværrer, de funktionelle mål og belastningstolerancen for at styre rehabiliteringen.
• Fremtidig forskning bør fokusere på at afklare, hvilke patienter der responderer bedst på specifikke interventioner. FAI-syndromet ser sandsynligvis ud til at være en heterogen tilstand, og tilgang med undergrupper eller mere individualiserede behandlingsstrategier kan forbedre den kliniske beslutningstagning.

Reference

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et alFysioterapeut-ledet behandling af femoroacetabulær impingement-syndrom (PhysioFIRST-undersøgelsen): en assessor-blind, randomiseret kontrolleret undersøgelse med begrænset videregivelse. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.