Introduktion

Denne undersøgelse var designet til at bestemme effektiviteten af træning sammenlignet med operation på livskvalitet, handicap og smerte for mennesker med store til massive rotator cuff-revner. Denne information er særlig vigtig, fordi de fleste studier, der sammenligner begge interventioner, kun omfatter små til moderate rotator cuff-revner. I disse studier er motion oftest den foretrukne behandlingsmulighed. Hos personer med store til massive rotator cuff-revner undgår man ofte operation, da der er stor risiko for genskader. For effektivt at kunne informere og rådgive disse personer er undersøgelser som denne meget velkomne. Så hvad er effekten af træning for store til massive rotator cuff-revner?

Metoder

I denne systematiske gennemgang var randomiserede kontrollerede forsøg eller kvasi-randomiserede kontrollerede forsøg kvalificerede, hvis de omfattede voksne, der havde en klinisk diagnose af store til massive rotator cuff-revner, der opfyldte mindst et af følgende kriterier:

• To eller flere sener påvirket
• Rive på mindst 3 cm i størrelse eller "ikke-operabel"

Studier skulle undersøge effektiviteten af træning for store til massive rotator cuff-revner. Træningsmetoderne bestod af aktiv støtte, lukket kæde, aktiv mobilisering med modstand og proprioceptive skulderøvelser som en selvstændig intervention eller som en del af en aktiv multimodal tilgang. De primære resultater, der blev vurderet, var livskvalitet, funktionsnedsættelse og smerte, og evidensens sikkerhed blev vurderet i henhold til GRADE-kriterierne.

Resultater

I alt gav søgningen 5 artikler, der blev inkluderet i gennemgangen. Tre af artiklerne sammenlignede træning med en anden ikke-kirurgisk intervention, og to forsøg sammenlignede træning med kirurgi. Smertescore efter 12 måneder viste en signifikant forbedring af smerter på 0,47 (95 % CI 0,07-0,88) efter operationen, hvilket understøttes af meget lav evidenssikkerhed.

Træning var i stand til at give en signifikant forbedring af skulderens udadrotation på 9° (95 % CI 2,16-16,22) efter 6 måneder, hvilket understøttes af evidens med lav sikkerhed.

Spørgsmål og tanker

Fem artikler blev inkluderet i resultaterne. Men da denne systematiske gennemgang havde to formål, var der kun to, der var egnede til at besvare spørgsmålet om effektiviteten af motion sammenlignet med kirurgi. I figur 2 var der dog to forsøg med træning vs. kirurgi i skovplottet (Lambers Heerspink et al. 2015 og Moosmayer et al. 2014), men også en undersøgelse, der sammenlignede ultralyd, rådgivning og steroidinjektioner, når det var nødvendigt, med eller uden træning, var med i plottet (Ainsworth et al. 2009). Ud over de få studier, der er inkluderet i metaanalysen (og vist her i skovplottet), er karakteristikaene ved disse studier efter min mening meget heterogene. Du undrer dig sikkert også over, hvorfor de sammenlignede 2 forsøg med øvelser vs. kirurgi og 1 forsøg med rådgivning plus eller minus øvelser i den samme analyse.

Resultaterne af metaanalysen viser to væsentlige resultater: Operation er bedre til at reducere smerter efter 1 år med næsten 0,5 point på VAS, og træning forbedrer ekstern rotation med 9° ved 6 måneders opfølgning. Ikke klinisk relevant, hører jeg dig tænke.

Kan jeg forstå, at forfatterne fortsatte med at offentliggøre deres resultater? Ja, selvfølgelig har de formuleret et relevant spørgsmål, og fremadrettet har de tænkt over den metode, der er nødvendig for at få svar på deres formulerede spørgsmål. Derefter udførte de deres søgning, helt efter reglerne, men deres søgning viste sig kun at finde nogle få studier. Burde de have opgivet denne forskning, da der ser ud til at være begrænset evidens i henhold til deres definerede søgning? Nej, fordi protokollen var registreret, så de var nødt til at fortsætte deres gennemgang. Nu ved vi i det mindste, at beviserne er begrænsede. Tilfører denne gennemgang meget til det kliniske felt? Nej, desværre ikke. Så er operation lige så effektiv som træning til store til massive rotator cuff-revner, som titlen siger? Eller er motion lige så effektivt som kirurgi? Sikkerheden af evidensen var lav til meget lav, hvilket betyder, at yderligere forskning med stor sandsynlighed vil ændre konklusionerne i denne gennemgang. Derfor kan der, som titlen antyder, ikke gives noget klart svar på baggrund af disse resultater.

Tal nørdet til mig

Som nævnt ovenfor var forskellene små og ikke klinisk meningsfulde. Derudover opstod der nogle problemer med de definerede inklusionskriterier. I henhold til inklusionskriterierne blev store til massive rifter defineret som "mindst 3 cm i størrelse eller ikke-operable", men der blev ikke givet nogen yderligere definition af, hvordan de definerede riften som værende "ikke-operabel". Desuden omfattede gennemgangen også patienter med samtidige skulderlidelser som f.eks. slidgigt som følge af artropati i rotatorcuffen. Her kan vi spørge, hvordan det påvirkede resultaterne. Desværre blev der ikke rapporteret nogen procentdel af patienter med samtidige patologier her. Disse to aspekter ville være meget nødvendige for at kunne sammenligne resultaterne af dette forsøg med din patients karakteristika. Desværre står vi her tilbage i mørket.

Hvis træningen blev kombineret med alternative metoder som ledmobilisering, injektionsbehandling (kortikosteroider) og/eller analgesi, skal kontrolgruppen have modtaget de samme alternative metoder. Så det er ikke noget problem.

Tag budskaber med hjem

Udtalelsen og titlen på denne artikel synes at indikere, at træning er lige så effektiv som operation for store til massive rotator cuff-revner. Men forskellene var små og ikke klinisk meningsfulde. Sikkerheden af evidensen var lav til meget lav, så fremtidige studier vil højst sandsynligt ændre denne undersøgelses konklusioner. Derfor kan hverken operation eller træning af store til massive rotator cuff-revner støttes alene på baggrund af disse resultater.

Et sekundært formål med denne undersøgelse var at rapportere om træningsinterventionernes karakteristika. Desværre kom forfatterne til den konklusion, at den gennemsnitlige CERT-score var 7 ud af 19. Denne score giver en indikation af fuldstændigheden af rapporteringen af træningsinterventioner i RCT'er. Som du kan se, er der kun få rapporter om træningsforsøg, og det gør det vanskeligt at sammenligne forskellige interventioner med hinanden. Så der er stadig meget arbejde, der skal gøres!

Reference

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Exercise as effective as surgery in improving quality of life, disability, and pain for large to massive rotator cuff tears: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.