Introduktion 

Anklen er det hyppigst skadede vægtbærende led i kroppen, og ankelforstuvninger er den mest almindelige skadetype. Disse involverer typisk enten det laterale ligamentkompleks (især det anteriore talofibulære ligament) eller det mediale deltoidea ligamentkompleks. Efter en første forstuvning udvikler mange personer kronisk ankelinstabilitet (CAI) - en tilstand, der er præget af tilbagevendende forstuvninger, instabilitet, smerter, svaghed og begrænset bevægelsesområde som beskrevet i dette kliniske mønster fra Physiotutors. Laterale ankelforstuvninger udgør ca. 73 % af alle ankelforstuvningerog utilstrækkelig genoptræning efter den første skade (rapporteret i 50-70 % af tilfældene) er en væsentlig årsag til kronisk ustabilitet. 

Træning af kronisk ankelinstabilitet - herunder styrke-, balance- og proprioceptiv træning - betragtes som en hjørnesten i rehabiliteringen og har dokumenterede fordele ved forskellige kroniske tilstande. Der er evidens for, at det hjælper med at forebygge tilbagevendende ankelforstuvninger, men der er stadig usikkerhed om, hvilke specifikke træningskomponenter der er mest effektive.

Nylige studier har fremhævet de positive effekter af balancetræning ved CAI. Alligevel har eksisterende metaanalyser metodologiske begrænsninger (f.eks. overlappende kontrolgrupper eller inkludering af blandede træningsinterventioner), hvilket gør det vanskeligt at isolere den sande effekt af forskellige træningstyper. For at afhjælpe disse mangler har denne meta-analyse til formål at evaluere den samlede effektivitet af træning af kronisk ankelinstabilitet og at sammenligne de relative fordele ved forskellige træningsmetoder. Det er vigtigt, at alle inkluderede kontrolgrupper var ægte ikke-interventionsforhold, hvilket sikrer renere sammenligninger og mere pålidelige konklusioner.

Metoder 

Søgestrategi:

Der blev søgt i fire medicinske databaser. Kun engelsksprogede RCT'er blev inkluderet. Kvalificerede studier omfattede deltagere med kronisk ankelinstabilitet (CAI), en interventionsgruppe med træningsterapi, en kontrolgruppe uden intervention og kvantitative resultater for ankelfunktion (FAAM og SEBT).

Udvælgelse af studier

To bedømmere gennemgik uafhængigt af hinanden alle fundne titler og abstracts. Undersøgelser, der forekom relevante, blev læst i deres helhed for at afgøre, om de var berettigede ud fra foruddefinerede inklusions- og eksklusionskriterier. Uenigheder blev løst gennem diskussion eller ved at konsultere en tredje reviewer.

Kriterier for inklusion

• Befolkningen: Deltagere, der udtrykkeligt er diagnosticeret med kronisk ankelinstabilitet (CAI).
• Intervention: Forsøgsgruppen: Den eksperimentelle gruppe modtog træningsterapi (et hvilket som helst struktureret rehabiliterings-, balance- eller styrkeprogram).
• Kontrolgruppe: Sammenligningsgruppen modtog ingen intervention (ingen træning, placebo eller standardbehandling uden struktureret træning).
• Resultater: Studier leverede kvantitative data til vurdering af ankelfunktion ved hjælp af validerede mål - specifikt Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) og/eller Star Excursion Balance Test (SEBT).
• Undersøgelsesdesign: Kun randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) blev inkluderet for at sikre evidens af høj kvalitet.

Kriterier for udelukkelse

• Deltagere med akutte ankelskader eller ikke-kroniske instabilitetstilstande.
• Ikke-originale undersøgelser som f.eks. abstracts, konferencerapporter, redaktionelle artikler, ekspertudtalelser, anmeldelser, caserapporter eller laboratoriebaserede undersøgelser.
• Ikke-engelske publikationer eller artikler uden fuld tekst.

Resultatmålinger

• Funktionel præstation: Måling af fod- og ankelevne - Et selvrapporteret spørgeskema om ankelinstabilitet, der består af to dele: Aktiviteter i dagligdagen (FAAM-ADL) og sport (FAAM-S). FAAM scores fra 0 til 100 %, hvor højere resultater svarer til bedre funktion. 
• Dynamisk balance: Star Excursion Balance Test (SEBT) på tværs af otte retninger anterior (A), antero-medial (AM), antero-lateral (AL), medial (M), lateral (L), posterior (P), postero-medial (PM), postero-lateral (PL).

Udtræk af data

To reviewere udtrak uafhængigt af hinanden studiekarakteristika og resultatdata ved hjælp af en standardiseret formular. Undersøgelser blev grupperet i:

• Træningsterapi-gruppe (intervention)
• Blank kontrolgruppe (ingen intervention)

Alle resultater var kontinuerlige variabler. For resultater, der bruger de samme enheder, blev gennemsnitsforskellen (MD) og 95 % konfidensinterval (CI) beregnet; ellers blev standardiseret gennemsnitlig forskel (SMD) anvendt. Forfatterne blev kontaktet, når der manglede vigtige numeriske data (gennemsnit eller SD).

Risiko for bias og kvalitetsvurdering

Den metodologiske kvalitet blev vurderet ved hjælp af Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2). GRADE-rammen (via GRADE Profiler 3.0) blev brugt til at vurdere den samlede evidensstyrke for hovedresultaterne som høj, Moderat, laveller Meget lav.

Statistiske analyser 

Resultaterne blev udtrykt som gennemsnitsforskel (MD) eller standardiseret gennemsnitsforskel (SMD) med 95 % konfidensintervaller (CI).

Heterogenitet - graden af variation mellem studiernes resultater - blev vurderet ved hjælp af I²-statistikken. Hvis variationen var lav (I² < 50%), blev der brugt en model med faste effekter; hvis den var høj (I² ≥ 50%), blev der valgt en model med tilfældige effekter for at tage højde for forskelle mellem studierne.

For at teste resultaternes stabilitet blev der udført en følsomhedsanalyse ved at fjerne individuelle studier for at se, om resultaterne ændrede sig. Når der var nok data til rådighed (≥10 studier), undersøgte subgruppe- og meta-regressionsanalyser faktorer, der kunne forklare resultatforskelle (f.eks. træningstype eller studiekvalitet). Funnel plots blev brugt til at tjekke for publikationsbias. Statistisk signifikans blev sat til p < 0.05.

Resultater 

Udvælgelse af studier 

Ud af de 1.607 poster, der oprindeligt blev identificeret, var der 1.062 tilbage efter fjernelse af dubletter. Efter screening af titel, abstrakt og fuldtekst, 16 studier opfyldte inklusionskriterierne og blev inkluderet i metaanalysen.

Vurdering af risiko for bias 

Samlet set viste de inkluderede studier generelt god metodologisk kvalitet, som vurderet med Cochrane RoB 2-værktøjet. De fleste forsøg rapporterede klare randomiseringsmetoder, passende interventionsprocedurer og komplette udfaldsdata. Nogle få studier havde dog uklare randomiseringsprocesser eller manglende blinding af resultatbedømmere, hvilket medførte en vis risiko for bias.

I alt blev 11 studier vurderet som lavrisiko, et gav anledning til bekymring, og tre blev betragtet som højrisiko. En detaljeret opdeling af bias på tværs af hvert domæne er vist i figur 2.

Resultater af meta-analyse - FAAM 

Seks studier undersøgte effekten af træning for kronisk ankelinstabilitet på selvrapporteret funktionsvurdering hos patienter med kronisk ankelinstabilitet ved hjælp af Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) for både subskalaerne Activities of Daily Living (FAAM-ADL) og Sports (FAAM-Sports).

Metaanalysen viste, at træning for kronisk ankelinstabilitet terapi forbedrede den selvrapporterede ankelfunktion signifikant på begge mål. Indledende analyser afslørede høj heterogenitet (I2= 68%) blandt studierne for FAAM-ADL, men yderligere undergruppeundersøgelser viste, at interventionens varighed var en nøglefaktor. Programmer, der varede længere end fire uger, gav mere konsekvente og overlegne forbedringer sammenlignet med kortere interventioner. Detaljerede resultater og undergruppeanalyser præsenteres i figur 3.

Resultater af metaanalyse - Dynamisk balance (SEBT)

Elleve studier evaluerede effekten af træning for kronisk ankelinstabilitet på den dynamiske balance hos patienter med kronisk ankelinstabilitet ved hjælp af Star Excursion Balance Test (SEBT) på tværs af de otte retninger.

Samlet set førte træningsterapi til signifikante forbedringer i de fleste SEBT-retninger, hvilket viser, at sådanne programmer effektivt forbedrer balancekontrol og postural stabilitet. Der blev dog ikke fundet nogen signifikante forskelle i den anterolaterale og laterale retning. Interessant nok blev resultaterne for SEBT's anteromediale retning ikke-signifikante, efter at to studier blev fjernet af hensyn til sensitivitetsanalysen. 

Selv om der var stor heterogenitet mellem studierne, forblev fordelene ved træningsterapi konsistente, især i anterior, posteromedial og posterolateral retning. Følsomhedsanalyser bekræftede, at de positive effekter fortsatte, selv når enkelte studier blev udelukket.

Der blev foretaget yderligere undergruppe- og metaregressionsanalyser for at undersøge kilden til heterogenitet. Der blev defineret tre undergrupper: Interventionens varighed (< eller > 4 uger), øvelsestype (proprioception, styrkelse, neuromuskulær aktivering eller ledmobilisering) og land. Detaljerede resultater og sammenligninger af undergrupper er vist i figur 4.

Resultater af meta-regression og undergruppeanalyse

Meta-regressionsanalyse blev udført for at udforske potentielle kilder til variation mellem studier. Der blev ikke identificeret nogen signifikante undergruppeforskelle (p > 0,05), hvilket tyder på, at den observerede heterogenitet ikke blev forklaret af faktorer på undersøgelsesniveau, såsom land, interventionsvarighed eller træningstype. Da de fleste studier stammer fra USA, blev landebaserede sammenligninger anset for mindre meningsfulde.

Undergruppeanalyser fokuserede på interventionens varighed og træningstype. Resultaterne indikerede, at programmer, der varer længere end fire uger gav mere konsekvente og større forbedringer i dynamisk balance (SEBT A, PL og PM) sammenlignet med kortere interventioner. Kortere programmer (≤4 uger) viste kun fordele for SEBT PM- og PL-retninger.

Samlet set tyder disse resultater på, at længere træningsinterventioner er mere effektive til at forbedre balancen hos patienter med kronisk ankelinstabilitet, selv om resultaterne skal fortolkes forsigtigt på grund af den resterende heterogenitet. 

Følsomhedsanalyse af undergrupper i interventionsperioden

Da undergruppeanalyserne stadig viste høj heterogenitet, blev der udført en sensitivitetsanalyse ved at fjerne individuelle studier et ad gangen. Resultaterne viste, at heterogeniteten faldt betydeligt - eller endda forsvandt - efter udelukkelse af visse studier. Specifikt fjernede man Cruz-Diaz et al. (2014) eliminerede variationen i SEBT-PL (≤4

uger), og fjernelse af Chang et al. (2021) gjorde det samme for SEBT-A og SEBT-PL (>4 uger). Ekskludering af Lapanantasin et al. (2022) reducerede heterogeniteten i SEBT-PM og SEBT-PL (≤4 uger), mens fjernelse af Reyes et al. eliminerede heterogeniteten i SEBT-PM (>4 uger).

Analyse af undergrupper af træningstyper

Styrketræning forbedrede signifikant SEBT-præstationen i posteromedial og posterolateral retning, mens proprioceptiv træning gav lignende fordele. Ledmobilisering forbedrede balancen på tværs af anteriore, posteromediale og posterolaterale retninger. 

Øvelser til neuromuskulær aktivering, som f.eks. vibrationstræning af hele kroppen, førte til moderate forbedringer, især i PL-retningen, selvom resultaterne var mindre konsistente på tværs af studierne. Proprioceptiv træning førte også til markante forbedringer i SEBT-PM og SEBT-PL

En følsomhedsanalyse viste, at fjernelse af visse studier (især dem af Chang et al. og Lapanantasin et al.) reducerede heterogeniteten uden at ændre de overordnede resultater. Dette tyder på, at selv om træningstypen bidrager til variabilitet, er de overordnede konklusioner fortsat robuste. Virkningerne af neuromuskulær aktivering på SEBT-resultater bør dog fortolkes med forsigtighed på grund af inkonsekvent evidens.

Validering af effekten af træningsterapi

For at sammenligne den relative effektivitet af forskellige træningstyper blev der foretaget indirekte sammenligninger med kontrolgruppen som fælles reference. Indirekte sammenligninger blev udført for studier, der omfattede SEBT-A, SEBT-PM og SEBT-PL. Overfladen under den kumulative rangeringskurve og det parvise sammenligningsskovplot vises i figur 5 og vil blive diskuteret yderligere i afsnittet Tal nørdet til mig. 

Resultaterne, som er illustreret i figur 5, viser, at:

• For SEBT-A (anterior retning), var ledmobilisering var den mest effektive, efterfulgt af styrketræningbegge viste signifikante forbedringer sammenlignet med kontrolgruppen.
• For SEBT-PM (posteromedial retning), styrketræning og proprioceptiv træning gav de største forbedringer og klarede sig markant bedre end andre træningstyper.
• For SEBT-PL (posterolateral retning), viste styrketræning igen de bedste resultater, efterfulgt af proprioceptiv og neuromuskulær træning.

Samlet set tyder disse resultater på, at ledmobilisering er mest effektiv til at forbedre den forreste balance, mens styrke- og proprioceptiv træning giver de største fordele for den bageste balancestabilitet hos personer med kronisk ankelinstabilitet.

Publikationsbias og kvaliteten af evidens

Der blev udført en funnel plot-analyse for SEBT-resultater (se figur 6). Plottet viste en generelt symmetrisk fordeling, hvilket tyder på, at publikationsbias var minimal.

Ved hjælp af GRADE-metoden (se tabel 4) blev den samlede kvalitet af evidensen på tværs af alle resultater vurderet som lav til meget lav, hovedsageligt på grund af stor heterogenitet blandt studierne og små stikprøvestørrelser.

Spørgsmål og tanker 

Forfatterne specificerer ikke, hvordan kronisk ankelinstabilitet (CAI) blev defineret i de inkluderede studier. Kriterier som kronicitet eller kliniske træk, der kræves for CAI-diagnose, er ikke beskrevet, hvilket kan have bidraget til heterogenitet i deltagernes karakteristika og påvirket resultaterne.

Mens FAAM og SEBT er værdifulde værktøjer til at vurdere funktionelle forbedringer hos patienter med CAI, indfanger de måske ikke fuldt ud den samlede effektivitet af træning for kronisk ankelinstabilitet. At inkludere resultater som styrke eller tilbagefald af ankelforstuvninger ville have givet et mere omfattende billede af langtidseffekten. Rapportering af odds ratios for tilbagefald kunne også have styrket fortolkningen af træningens effektivitet. Overordnet set føles omfanget af evalueringen af rehabiliteringssucces noget begrænset.

Hvad angår sammenligningen af træningsmodaliteter, kan det diskuteres, om isolering af interventioner - såsom styrke, neuromuskulær eller proprioceptiv træning - afspejler den virkelige verdens kliniske praksis. Disse elementer er ofte integrerede snarere end anvendt uafhængigt af hinanden. Fremtidige undersøgelser bør fokusere på strukturerede, individualiserede rehabiliteringsprogrammer, der er målrettet specifikke underskud og følger en objektiv progression, i stedet for at sammenligne enkelte øvelsestyper med generiske protokoller.

Endelig ligger der en metodisk begrænsning i denne metaanalyse i dens design: Da kontrolgrupperne ikke modtog nogen intervention, kunne deltagere og bedømmere ikke blindes, hvilket introducerer en potentiel præstations- og detektionsbias.

Tal nørdet til mig 

I figur 3 og 4 kan skovdiagrammerne ved første øjekast virke lidt misvisende, da de fleste af de grønne kasser (der repræsenterer hver undersøgelses gennemsnitlige forskel) er placeret på siden "Til fordel for ingen intervention". Det betyder dog ikke, at ingen intervention var overlegen i forhold til FAAM-S eller SEBT-resultaterne. Den tilsyneladende omvending skyldes sandsynligvis den måde, gennemsnitsforskellen blev beregnet på - ved hjælp af formlen (interventionsgruppens gennemsnit - kontrolgruppens gennemsnit). Som følge heraf repræsenterer positive værdier en større forbedring i træningsgruppen, selv om de vises på siden af grafen, der hedder "Favoriserer ingen intervention".

For at sammenligne de forskellige træningsinterventioner med hinanden brugte forfatterne SUCRA-analysen (Surface Under the Cumulative Ranking Curve). Denne tilgang anvendes ofte i netværksmetaanalyser til at rangordne flere interventioner baseret på deres relative effektivitet, selv når ikke alle er blevet direkte sammenlignet i individuelle studier. SUCRA-værdien, som vises i figur 5, repræsenterer sandsynligheden for, at en behandling er blandt de mest effektive muligheder, hvor større områder indikerer større effektivitet. Denne metode hjælper med at visualisere, hvilken træningstype der klarer sig bedst på tværs af al tilgængelig evidens for SEBT-A-, SEBT-PM- og SEBT-PL-resultater.

I panel A, som viser resultaterne for SEBT-A, illustrerer SUCRA-plottet (til venstre) og det parvise sammenligningsskovplot (til højre) tilsammen den relative ydeevne for hver øvelsestype. SUCRA-kurverne indikerer, at ledmobilisering havde den højeste sandsynlighed for at være den mest effektive intervention til at forbedre SEBT-A-scoren, efterfulgt af styrketræning, mens neuromuskulær aktivering, proprioceptiv træning og kontrol rangerede lavere. I skovplottet betyder en positiv gennemsnitlig forskel (MD), at den første intervention opnåede højere SEBT-A-værdier end den anden, mens en negativ MD favoriserer den anden intervention. Konfidensintervaller (CI'er), der ikke krydser nul, indikerer statistisk signifikante forskelle. For eksempel viser ledmobilisering vs. proprioceptiv træning (MD = +8,58, 95 % CI: 2,16-15,00) favoriserer signifikant ledmobilisering, hvilket bekræfter dens overlegne effekt. I modsætning hertil viser neuromuskulær aktivering vs. styrketræning (MD = -1,02, 95 % CI: -4,57-2,54) ingen signifikant forskel mellem disse to interventioner.

Tag hjem-beskeder 

• Træningsterapi virker. Strukturerede træningsprogrammer forbedrer den selvrapporterede funktion (FAAM) og den dynamiske balance (SEBT) hos patienter med kronisk ankelinstabilitet (CAI), hvilket bekræfter den centrale rolle i rehabiliteringen.
• Programmets varighed har betydning. Interventioner, der varer mere end fire uger giver større og mere konsekvente forbedringer, især i de bageste balanceretninger (posteromedial og posterolateral).
• Træningstype påvirker resultater.
  • Styrke og proprioceptiv træning er mest effektiv til at forbedre den bageste stabilitet.
  • Mobilisering af led viser overlegen effekt på forreste balance.
• Kombiner, lad være med at isolere. I klinisk praksis kan integration af flere træningskomponenter - styrke, proprioception, neuromuskulær kontrol og ledmobilitet - give de største funktionelle fordele.
• Kvaliteten af evidensen er lav til meget lavprimært på grund af små stikprøver og metodiske forskelle, men den overordnede retning af resultaterne støtter kraftigt aktiv rehabilitering frem for ingen intervention.

Klinisk takeaway:Til håndtering af kronisk ankelinstabilitet skal du implementere multimodal træning for kronisk ankelinstabilitet af 4+ ugers varighed. Nøglekomponenterne omfatter styrke, proprioception og mobilisering for at opnå de primære mål: at genoprette balancen, reducere antallet af tilbagefald og forbedre de langsigtede funktionelle resultater. Dyk dybere ned i rationalet med denne Physiotutors-podcast om behandling af ankelforstuvning.

Reference

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Effektiviteten af øvelsesterapi ved kronisk ankelinstabilitet: en metaanalyse. Sci Rep 15, 11709 (2025).