Træningsbaseret faldforebyggelse og hvem der kan have gavn af det

Introduktion

Træningsbaseret faldforebyggelse er bredt accepteret og anbefales for at undgå fald i den ældre befolkning. En Cochrane-gennemgang af Sherrington et al. (2020) fandt, at motion var i stand til at reducere fald med 23% hos ældre, der boede i samfundet. Dette er især vigtigt, da fald er en stor risiko for hurtig funktionel tilbagegang og reducerer overlevelsesrisikoen betydeligt (Vincent et al. 2024). Der er anbefalinger om at gennemføre tidlig rehabilitering efter et brud for at minimere skadevirkningerne, men det kan have endnu større betydning for en person at forhindre fald. For effektivt at kunne ordinere faldforebyggende træning bør vi bedre forstå, hvem der kan have mest gavn af den, så vi kan målrette den mod de rigtige personer. Spørgsmålet om, hvem der kan have gavn af et træningsbaseret faldforebyggelsesprogram, er dog ikke blevet undersøgt i større omfang. Derfor satte den aktuelle undersøgelse spørgsmålstegn ved, om ganghastigheden ved baseline ændrede effektiviteten af et træningsprogram, der var målrettet mod at forebygge fald i denne population.

Metoder

Denne undersøgelse var en sekundær analyse af et 12-måneders randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), der blev offentliggjort i 2019 af Liu-Ambrose et al., hvor deltagere i samfundet i alderen 70 år og ældre, der oplevede et ikke-synkopalt fald i det foregående år, blev inkluderet. De blev rekrutteret fra en faldforebyggelsesklinik i Vancouver, Canada.

De fik foretaget en faldrisikovurdering på Falls Prevention Clinic, herunder en lægeundersøgelse og behandling af en geriater, baseret på American Geriatrics Society Fall Prevention Guidelines. Dette fulgte følgende algoritme og blev betegnet som standardbehandling i denne undersøgelse og kunne omfatte medicinjusteringer, livsstilsanbefalinger og henvisning til andet sundhedspersonale efter behov.

Træningsbaseret faldforebyggelse — Fra: Rice et al, Phys Ther. (2025)

Kvalificerede kandidater blev udvalgt på baggrund af en højere risiko for fremtidige fald baseret på enten en Physiological Profile Assessment-score på mindst 1 standardafvigelse over aldersnormative værdier eller en Timed Up & Go Test-score på mere end 15 sekunder, eller hvis de havde en historie med 2 eller flere ikke-synkope fald inden for det seneste år. Desuden skulle de have normal kognition som angivet ved en score på mindst 24/30 på Mini-Mental State Examination og en forventet levetid på mindst 1 år baseret på geriatrikernes ekspertudtalelse. De skulle kunne gå mere end 3 meter.

Patienter med en historie med neurodegenerative sygdomme, demens, slagtilfælde eller carotis-sensitivitet (synkopale fald) blev udelukket.

Det oprindelige RCT randomiserede deltagerne til enten standardbehandlingen som nævnt ovenfor eller til det træningsbaserede faldforebyggelsesprogram. Dette træningsprogram indeholder 5 styrkeøvelser med progressiv sværhedsgrad:

Knæstrækkerne (4 niveauer)
Knæbøjere (4 niveauer)
Hofteabduktorer (4 niveauer)
Plantarfleksorer i anklen (2 niveauer)
Ankel-dorsifleksorer (2 niveauer)

Der var flere progressive øvelser til genoptræning af balancen:

Knæbøjninger (4 niveauer)
Baglæns gang (2 niveauer)
At gå og vende sig om (2 niveauer)
Sidelæns gang (2 niveauer)
Tågang (2 niveauer)
Gå baglæns fra hæl til tå (1 niveau)
Sidde til at stå (4 niveauer)

Disse øvelser blev ordineret hjemme hos deltagerne af fysioterapeuten. Deltagerne fik en interventionsmanual med beskrivelse af øvelserne og håndvægte til at øge sværhedsgraden af øvelserne over tid.

Efter det første besøg blev deltagerne bedt om at gennemføre øvelserne 3 gange om ugen i ca. 30 minutter pr. session. Fysioterapeuten kom tilbage 3 gange hver anden uge efter det første besøg for at overvåge udførelsen af øvelserne og udvikle øvelserne, hvor det var muligt. Det sidste femte besøg blev planlagt efter 6 måneder. Ud over at udføre det træningsbaserede faldforebyggelsesprogram blev deltagerne opfordret til at gå i 30 minutter mindst to gange om ugen.

Ved baseline blev der foretaget følgende målinger:

Global kognition ved hjælp af Montreal Cognitive Assessment (0-30, højere score indikerer bedre præstation)
Functional Comorbidity Index (0-18, højere score indikerer flere komorbiditeter)
Selvstændige levefærdigheder, vurderet ved hjælp af Lawton and Brody Instrumental Activities of Daily Living Scale (0-8, højere score indikerer mere uafhængighed)
Humør, med den 15-punkts Geriatric Depression Scale (0-15, scores på 5 eller mindre repræsenterer normalt humør)
Behagelig ganghastighed, vurderet ved 4-meter gangtesten, hvor deltagerne begyndte fra et fuldt stop og gik langs en linje, der angav 4 meter. Deres tid blev omregnet til hastighed (m/s) og kategoriseret som langsom (≤ 80 m/s) eller normal (> 80 m/s), baseret på World Guidelines for Falls Prevention and Management for Older Adults.

Det primære resultat var antallet af selvrapporterede fald i løbet af 12 måneder, som blev registreret i månedlige faldkalendere. Sekundære resultater målte fysisk og kognitiv funktion og omfattede Short Physical Performance Battery (SPPB), Timed Up & Go Test og Digit Symbol Substitution Test (DSST).

SPPB måler balance og mobilitet og består af en statisk balancetest, 5 5-gange sidde-til-stå-test og en 4-meter gangtest. Scorerne går fra 0 til 12, og lavere scorer forudsiger fremtidigt mobilitetshandicap.
Timed Up & Go-testen måler funktionel mobilitet, hvor længere tider indikerer dårligere præstation.
Kognitiv funktion måles ved hjælp af DSST. Deltagerne præsenteres for en legende med symboler og tilsvarende tal, og de skal mærke en række tomme tal med de korrekte tilsvarende symboler. Scorerne går fra 0-84, hvor højere score indikerer bedre resultater. Lav ydeevne forudsiger større bevægelseshandicap og efterfølgende fald, ifølge Davis et al. (2017).

Det primære formål med denne undersøgelse var at evaluere interventionens effekt på efterfølgende fald og at afgøre, om langsom eller normal ganghastighed påvirkede effekten. Det blev også undersøgt, om en persons baseline-ganghastighed ændrede effekten af træning på forskelle i faldfrekvenser.

Resultater

344 deltagere blev inkluderet i denne undersøgelse og blev fordelt ligeligt i standardbehandlingsgruppen og træningsgruppen. Deres grundlæggende karakteristika er vist nedenfor.

134 deltagere blev kategoriseret som havende langsom ganghastighed ved baseline, og 210 deltagere havde en normal ganghastighed ved baseline. Der var ingen forskelle mellem grupperne i baseline-karakteristika blandt deltagere med langsom ganghastighed. Deltagere med normal ganghastighed var ældre (gennemsnit = 81,31 år; SD = 5,76 år) i gruppen med standardbehandling end i gruppen med træningsintervention (gennemsnit = 79,70 år; SD = 5,69 år) (P = 0,04).

Effekt på faldfrekvenser, stratificeret efter baseline ganghastighed

Det primære RCT fandt en reduceret frekvens af efterfølgende fald hos dem, der blev randomiseret til det træningsbaserede forebyggelsesprogram, sammenlignet med dem, der fik sædvanlig behandling af en geriater. Den aktuelle analyse fokuserede på effekten af ganghastighed ved baseline på de observerede forbedringer i faldreduktion. Efter 6 måneder blev der fundet en incident rate ratio (IRR) på 0,56 for dem med langsom ganghastighed ved baseline, sammenlignet med en IRR på 0,88 hos dem med normal ganghastighed ved baseline. Det betyder, at træningsinterventionen reducerede faldraten med 44% hos dem, der havde en langsom ganghastighed ved baseline. Denne effekt forsvandt efter 12 måneder.

For dem med normal ganghastighed ved baseline var der ingen signifikant effekt af interventionen på faldfrekvensen.

Faldrater pr. personår

Faldraten efter 6 måneder i træningsgruppen var 0,46 fald pr. personår sammenlignet med 0,79 fald pr. personår i gruppen med standardbehandling. Efter 12 måneder var dette tal steget i begge grupper til 1,81 fald pr. personår og 2,95 fald pr. personår i henholdsvis træningsgruppen og gruppen med standardbehandling.

Når man undersøgte denne effekt for ganghastighed ved baseline, viste faldraten hos personer med langsom ganghastighed ved baseline en signifikant reduktion i fald pr. personår hos dem, der blev randomiseret til den træningsbaserede faldforebyggelsesgruppe, sammenlignet med dem i standardbehandlingsgruppen efter 6 måneder (estimeret gennemsnitlig forskel = 0,33 fald pr. personår; 95 % CI = 0,60 til -0,06; P = 0,02) og 12 måneder (estimeret gennemsnitlig forskel = 1,14 fald pr. personår; 95 % CI = 2,16 til -0,12; P = 0,03).

Blandt deltagere med normal ganghastighed var der ingen signifikante forskelle i antallet af fald mellem deltagerne i træningsinterventionsgruppen og standardbehandlingsgruppen efter 6 måneder (IRR=0,88; 95 % CI=0,55-1,38; P =,57) og 12 måneder (IRR=0,67; 95 % CI=0,44-1,02; P =,06).

Kumulativt antal fald

Gruppen med standardbehandling havde et højere antal kumulative fald efter 12 måneder sammenlignet med dem i træningsgruppen. Denne forskel var uafhængig af den grundlæggende ganghastighedsstatus. Overraskende nok havde dem med langsom ganghastighed ved baseline, der blev randomiseret til træningsgruppen, det laveste antal kumulative fald efter 12 måneder.

De eksplorative sekundære resultater var i overensstemmelse med de observerede forbedringer i de primære analyser:

Timed Up & Go Test-scores blev hurtigere i træningsgruppen efter 6 måneder, hvilket indikerer hurtigere gangtempo
Efter 12 måneder havde træningsinterventionsgruppen bedre DSST-præstationer, hvilket tyder på forbedret kognitiv bearbejdningshastighed.
Der blev ikke observeret nogen forskel efter endt intervention i gruppen med normal ganghastighed ved baseline.

Spørgsmål og tanker

Disse deltagere blev rekrutteret fra et specialiseret behandlingsmiljø, hvilket kan have vigtige konsekvenser for rutinemæssig fysioterapipraksis. De var blevet tilset af en geriater og screenet for medicinske tilstande, medicinering, syn, neurologisk funktion, mental status, kardiovaskulære og autonome funktioner. Vær opmærksom på, at du skal tjekke disse punkter hos en patient, der kommer til dig, og som ikke har set en specialist, før han eller hun kommer til dig. Ideelt set bør man forsøge at etablere et tæt samarbejde med patientens praktiserende læge, da ældre personer med risiko for at falde bedre kan håndteres på et tværfagligt niveau.

Der så ikke ud til at være nogen forskel i tilslutningen til den træningsbaserede faldforebyggelsesintervention mellem personer med langsomt tempo og personer med normalt tempo. Forfatterne konkluderede derfor, at interventionen var gennemførlig for både personer med langsomt tempo og personer med normalt tempo. Det er dog værd at bemærke, at tilslutningen blev rapporteret til at være omkring 50 %, hvilket betyder, at kun halvdelen af de foreskrevne sessioner blev gennemført i gennemsnit. Når man ved, at der kun var brug for 12 sessioner om måneden (3 sessioner om ugen), kan de observerede fordele potentielt øges med bedre supervision og vejledning.

Vi skal også være opmærksomme på, at personerne rapporterede deres overholdelse af det træningsbaserede faldforebyggelsesprogram ved at sende månedlige kalendere eller ved telefonopkald. Desirability bias kan opstå her, hvor respondenter har en tendens til at besvare spørgsmål på en måde, der vil blive opfattet positivt af andre. De kan f.eks. overrapportere overholdelse af træningssessionerne. Selvfølgelig kan recall bias også have spillet en rolle, især når man ser tilbage på deres overholdelse i en hel måned. Måder at forbedre tilslutningen til effektivt at stimulere deltagerne til at gennemføre faldforebyggelsesprogrammet bør prioriteres, da der kan være stor plads til forbedring af de observerede effekter.

En begrænsning ved denne undersøgelse var, at kategoriseringen af ganghastighed i langsom og normal ikke var baseret på aldersmatchede normative værdier, men baseret på en fast grænse på 0,80 m/s. Ældre voksne vil udvise et fald i hastighed, men når man sammenligner alle med den samme tærskel, kan det have ført til fejlkategoriseringer. Selv om denne grænse var baseret på anbefalingerne i World Guidelines for Falls Prevention and Management for Older Adults, er det noget, man bør overveje. Kasović et al. (2021) etablerede normative værdier pr. alderskategori hos ældre voksne og fandt ud af, at kun et mindretal af deres stikprøve havde ganghastigheder under 0,80 m/s. Faktisk rekrutterede de potentielt mere veltrænede deltagere, da de blev rekrutteret fra Society for Sport Recreation for older people i byen Zagreb, men de normative værdier viser, at kategorisering af en person på 70+ med en ganghastighed på omkring 0,9 ikke nødvendigvis er en hurtiggænger, da deres normer også viser hastigheder på omkring 1,0 og derover. Brugen af grænsen på 0,80 m/s kan være en vigtig indikator for øget faldrisiko, men sammenlign personen med deres normative referencegruppe, og sigt efter at nå højere i genoptræningen end den anbefalede grænse på 0,80 m/s, som er brugt her til analyseformål.

Tal nørdet til mig

Randomiseringen blev stratificeret efter køn, da faldfrekvensen er forskellig for mænd og kvinder, men der blev ikke taget hensyn til kønnet ved målingerne af ganghastighed. Jeg vil foreslå, at man bruger normative værdier til at sammenligne en patient på individniveau i stedet for på gruppeniveau.

Der var signifikante forskelle ved baseline: Gruppen med normal ganghastighed var i gennemsnit yngre, havde bedre fysiske præstationer (SPPB og Timed Up & Go) og bedre kognitiv funktion, færre komorbiditeter og større uafhængighed. Mens de sekundære resultater blev korrigeret for disse baseline-forskelle, blev den primære analyse ikke det. Det betyder, at eventuelle eksisterende forskelle i disse karakteristika potentielt kunne have påvirket de observerede forskelle i faldfrekvenser mellem grupperne. Derfor udgør dette en stor begrænsning i denne undersøgelse. Mens undersøgelsen fremhæver en signifikant faldreduktion i gruppen med langsom ganghastighed efter 6 måneder, er det stadig muligt, at noget af denne effekt kan være relateret til baselineforskellene mellem grupperne, ikke kun interventionen. Men de sekundære analyser inkluderede baseline-forskelle i de lineære blandede modeller som kovariater og understøttede resultaterne af den primære analyse, hvilket tilføjede endnu et lag af forståelse til resultaterne.

Der var ingen forskel i frafaldet mellem deltagere med langsom og normal ganghastighed, hvilket tyder på, at det træningsbaserede faldforebyggelsesprogram er gennemførligt.

Spørgsmålet er, om bedre overholdelse af behandlingen kunne forbedre de observerede risikoreduktioner yderligere. Hvis det er tilfældet, bør man anbefale tættere overvågning og vejledning, især for dem, der allerede har en langsom ganghastighed. Ligeledes bør ældre mennesker med langsom ganghastighed, som endnu ikke er faldet, rådgives om faldforebyggelse og anbefales at deltage i fysiske aktiviteter og motion (primær forebyggelse). Den forsvundne risikoreduktion efter 12 måneder kan også indikere, at en fortsat, vedvarende intervention ville være passende for at opretholde den betydelige forbedring i reduceret faldrisiko.

Da denne undersøgelse var en sekundær analyse, havde den ikke tilstrækkelig styrke til sine forskningsspørgsmål. De resultater, der er observeret her, bør nu testes mere grundigt i en RCT med primær analyse. Der blev ikke korrigeret for multiple udfald, hvilket er noget, der bør indarbejdes i fremtidige studier.

Budskaber, der kan tages med hjem

Træningsbaseret faldforebyggelse kan reducere faldrisikoen betydeligt. Baseline ganghastighed viste sig at være en signifikant modifikator af effektiviteten af dette interventionsprogram. Det tyder på, at ældre personer, der allerede har oplevet et fald, har større gavn af en sådan træningsintervention, når de har en langsom ganghastighed (≤ 0,80 m/s) på kort sigt (6 måneder). Effekten forsvandt efter 12 måneder, hvilket indikerer, at der kan være behov for en fortsat intervention. Eksplorerende sekundære analyser indikerer, at reduktionen i faldrisiko går hånd i hånd med forbedringer i funktionel mobilitet (Timed Up & Go) og kognitiv funktion (DSST) hos dem med langsom ganghastighed ved baseline. Ældre, der er faldet, og som har en langsom ganghastighed, bør have adgang til træningsbaserede faldforebyggende indsatser og bør prioriteres for at reducere risikoen for efterfølgende fald og den dermed forbundne forringelse af deres sundhedstilstand.