Introduktion

Forekomsten af rotatorcuff-overrivninger (RC) ligger på 11-13% af mennesker i deres femte årti, op til 80% i deres ottende. Alligevel er kun 50 % af tårerne i det femte årti symptomatiske. Kirurgisk reparation anbefales ved fuld og/eller delvis overrivning af mere end 50 % af den transversale eller longitudinale sene. Biomekaniske studier foreslog tidlig immobilisering (4-6 uger) postoperativt for at undgå spaltedannelse mellem sene og knogle. Kliniske studier viser øget ROM efter 3-6 måneder, når man starter tidlig passiv bevægelse umiddelbart efter operationen, uden at det øger retardering. Der er noget, der tyder på, at tidlig aktiv mobilisering kan resultere i større retear-rate. Men der er ikke meget litteratur at støtte sig til. Undersøgelsens hypotese var, at patienter, der modtog 12 ugers progressiv aktiv træningsterapi (PR), ville have større gavn af forbedret skulderfunktion, smertereduktion og livskvalitet end dem, der modtog passiv træningsterapi eller sædvanlig behandling (UC). Lad os dykke ned i det.

Metoder

Dette RCT med to centre og blindede bedømmere rekrutterede patienter på mindst 18 år med en klinisk diagnose på en traumatisk full-thickness RC-ruptur, der involverede supraspinatus. Patienter med en bekræftet overrivning af supraspinatus i fuld tykkelse, bekræftet af kirurgen perioperativt, blev inkluderet og randomiseret. Personer med tidligere skulderkirurgi, OA i skulderen, reumatoid artritis eller peri-artrose blev udelukket.

PR-gruppen begyndte på aktive assisterede øvelser i uge 2, mens det skete i uge 4 for UC-gruppen. PR-gruppen skulle træne tre gange om ugen, UC-gruppen en gang om ugen, begge suppleret med daglige hjemmeøvelser. I uge 6-12 var begge grupper sammenfaldende med fysioterapeut-vejledt øvelsesterapi to gange om ugen. Øvelserne var progressive i forhold til skulderens funktionsniveau og skræddersyet til hver enkelt patient. Det nøjagtige mobiliseringsprogram var som følger:

Det primære resultat var Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) 12 uger efter operationen. Dette spørgeskema måler smerte, funktionelt aktivitetsniveau og helbredsrelateret livskvalitet. Sekundære mål var WORC efter 6 uger og 1 år. Andre målinger efter 6 og 12 uger og 1 år var: DASH, GRS, NPRS, aktiv og passiv ROM og MVIC. Overholdelse af interventionen blev målt via træningslogbøger.

Resultater

Beregninger af stikprøvestørrelsen på forhånd viste, at der var brug for i alt 82 patienter. Forfatterne sigtede efter 100 patienter i alt for at tage højde for frafald. Alle postoperative undersøgere var blindet for gruppeinddeling, og en ekstern statistisk konsulent udførte analysen af de primære resultatdata, blindet. Grupperne var ens ved baseline. Intervallet mellem traume og operation varierede mellem 3 og 28 uger. Halvdelen gennemgik artroskopisk reparation, halvdelen deltoid split reparation (åben).

Der var ingen signifikante forskelle mellem grupperne i WORC-score. Derudover blev der ikke fundet nogen forskelle mellem grupperne for nogen af de sekundære resultatmål. Ikke desto mindre fik begge grupper klinisk relevante forbedringer. Der var ingen forskel i retear-rate mellem grupperne.

Spørgsmål og tanker

Det er et meget pragmatisk studie, og det er noget, vi elsker. Du kan nemt implementere det i din daglige praksis. Forskerne bemærker, at deres resultater ligger nogenlunde på linje med tidligere offentliggjort litteratur. De anerkender, at forskellen i belastning mellem grupperne måske ikke har været tilstrækkelig til at resultere i meningsfulde ændringer.

Noget, der ikke blev målt, men som bør bemærkes, er, at patienterne i den tidlige belastningsgruppe måske var mere sikre på at bruge deres skulder i hverdagen. Det kræver et yderligere studie at undersøge.

Det er ikke alle, der har lyst til at høre det her, men... Har patienter brug for en fysioterapeut i de første par uger? Hvad hvis vi mødte dem én gang for at uddanne dem, forklare selvmobiliseringsøvelser og sørge for, at de kan kontakte os, hvis de har spørgsmål? Det kunne være ret interessant cost-benefit-mæssigt for sundhedssystemet. Jeg siger ikke, at det ikke er bedre eller bedre, men jeg tænker bare højt - vend hver en sten.

Tal nørdet til mig

Det var et ret godt studie. De stillede et simpelt spørgsmål - som det burde være - byggede en undersøgelse op omkring det og fik det besvaret. Metoden var i orden, og det faktum, at de brugte en ekstern statistisk konsulent, bør bifaldes. Statistik er svært, det har vi brug for fagfolk til.

Nogle begrænsninger er tydelige. Den ene er den åbenlyse opmærksomhedsforstyrrelse. Patienterne i PR-gruppen så deres fysioterapeut tre gange så ofte som UC-gruppen. Man skulle tro, at dette ville resultere i en uspecifik effektforøgelse på subjektive resultatmål, men det resulterede ikke i falske positiver, da der ikke blev fundet nogen forskelle. Hyppig kontakt mellem kliniker og patient kan endda øge overholdelsen, men selv her blev der ikke fundet nogen forskelle. En anden begrænsning er den enorme mængde af sekundære resultatmål. Det resulterer som regel i, at en stigning i tilfældig støj slår igennem som en statistisk signifikant effekt. Et eksempel kan være den aktive scaption efter 6 uger, som statistisk set var til fordel for PR-gruppen. Resultater som dette kan helt åbenlyst ignoreres på grund af de høje falsk-positive rater med så mange resultatmål. Hvis man er ekstra kritisk, kan man sige, at det er usædvanligt tilfældigt, at forskerne indsamlede præcis det antal patienter, der var nødvendigt for at opnå den ønskede statistiske styrke. Ikke for at pege fingre, det kan virkelig være en tilfældighed.

Tidlig aktiv belastning er måske ikke nødvendig efter reparation af rotatorcuffen, selvom der - som altid - er brug for mere forskning.

Tag budskaber med hjem

• Tidlig aktiv belastning resulterede ikke i bedre resultater
• Tidlig aktiv belastning øgede ikke antallet af genskader
• Programforskellen mellem grupperne var måske ikke tilstrækkelig, så der er brug for mere forskning.

Reference

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Effekten af 12 ugers progressiv, tidlig, aktiv træningsterapi efter kirurgisk reparation af rotatorcuffen: 12 uger og 1 års resultater fra det randomiserede, kontrollerede CUT-N-MOVE-forsøg. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.