Forskning
Skulder
4. oktober 2021
Effekten af tidlig aktiv bevægelse på kliniske resultater efter reparation af rotatorcuffen
Introduktion
Rotatorcuff-patologi er en almindelig kilde til skuldersmerter og invaliditet. Når konservativ behandling mislykkes, anbefales operation. Standardpraksis efter reparation af rotatorcuffen er immobilisering af skulderen i en slynge i op til 6 uger. Da ingen aktiv bevægelse er tilladt, har passive skulderbevægelser til formål at minimere postoperativ stivhed. En metaanalyse af Houck et al (2017) tyder dog på, at passiv mobilisering kan være forbundet med øget retardering. I denne optik kan aktiv bevægelse efter reparation af rotatorcuffen være en mulighed, men effekten af tidlig aktiv skulderbevægelse sammenlignet med immobilisering efter reparation af rotatorcuffen er ikke klar. Sørg for at læse videre for at finde ud af det!
Metoder
Der blev gennemført en systematisk gennemgang med prospektiv registrering af protokollen. GRADE-rammen blev brugt til at bedømme sikkerheden af evidensen for hovedresultaterne. Der blev foretaget en grundig søgning, som omfattede studier, der sammenlignede tidlig aktiv skulderbevægelse med forsinket skulderbevægelse fra 1990 og frem. Tidlig bevægelse blev defineret som aktive skulderøvelser i de første 6 uger efter operationen.
De interessante resultater var kliniske resultater (smerte, HRQoL, skulder-ROM og skulderstyrke), bivirkninger/komplikationer, rotatorcuff-integritet og tilbagevenden til arbejde. Integriteten af rotatorcuff-reparationen 12 måneder efter den kirurgiske reparation blev udtrykt som en risikoratio (RR) med et 95 % CI baseret på antallet af hændelser (genoverrivninger) pr. gruppe.
Smerter blev målt ved hjælp af en visuel analog skala (VAS), og livskvaliteten blev vurderet med WORC-indekset, hvor højere score afspejler dårligere resultater. Funktion blev udtrykt i Constant Score, hvor højere score indikerer bedre funktion.
Resultater
8 artikler blev inkluderet i gennemgangen og fandt ingen forskelle i score for smerte, nattesmerte og smerte ved aktivitet mellem tidlig eller forsinket bevægelse over alle tidspunkter. Efter 6 uger viser evidens af moderat kvalitet, at livskvaliteten var dårligere i gruppen med tidlig aktiv bevægelse, men denne forskel var ikke klinisk vigtig og forsvandt på de følgende tidspunkter. Moderat kvalitet indikerer ingen forskelle med hensyn til funktion over alle tidspunkter.
Fra: Silveira et al (2021)
Fra: Silveira et al (2021)
Evidens af høj kvalitet indikerer, at der blev set et større bevægelsesomfang i aktiv fremadrettet fleksion og abduktion i gruppen med tidlig aktiv bevægelse efter 6 uger, men denne forskel forsvandt på de andre tidspunkter. Det samme gælder for udadrotation, hvor fordelene strækker sig til 3 og 6 måneder. Den tidlige bevægelse resulterede ikke i forskelle i intern rotation eller styrke.
Undersøgelsesresultaterne var ensartede, og der var moderat sikkerhed for, at der ikke var signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til antallet af genoverrivninger 12 måneder efter operationen. (RR=1,03, 95 % CI (0,66, 1,61) p=0,90). Ingen af de inkluderede studier rapporterede resultater for tilbagevenden til arbejde.
Fra: Silveira et al (2021)
Spørgsmål og tanker
Data fra kvalificerede studier blev samlet ved hjælp af en model med tilfældige effekter på grund af forventet heterogenitet blandt studierne. De inkluderede studier havde dog lignende populationer (alder, køn, kirurgiske teknikker) og ensartede indgreb, hvilket muliggjorde metaanalyse, så valget af at bruge en model med tilfældige effekter til at samle indgrebene kan være tvivlsomt.
En vigtig ting at bemærke er, at de inkluderede studier var underdimensionerede i forhold til at påvise integritet i rotatorcuffen. På trods af konsistensen i deres resultater om, at der ikke er nogen skade forbundet med tidlig aktiv skulderbevægelse, skal dette fortolkes med forsigtighed.
Tal nørdet til mig
Året 1990 blev sat som en grænse, hvilket kunne være en begrænsning. Forfatterne mente dog, at det bedre ville repræsentere moderne medicinsk og rehabiliterende praksis efter rotator cuff-reparationer, og derfor ser denne datobegrænsning ikke ud til at være en begrænsning. På den anden side er begrænsningen af de inkluderede studier til kun at omfatte engelske artikler en vigtig begrænsning, da det kan medføre publikations- og sprogbias.
Gode aspekter er den grundige søgning, dataudtræk og bias-vurdering af to uafhængige reviewere. Følsomhedsanalyser blev udført i tilfælde af, at resultaterne var meget heterogene. Det er vigtigt at tage højde for, at to studier havde høj risiko for selektionsbias, fire studier havde høj risiko for performance bias, og et studie havde høj risiko for detection bias.
Tag budskaber med hjem
Selv om de kliniske fordele er usikre, synes tidlig aktiv skulderbevægelse at være sikker, idet der ikke er fundet nogen signifikant forskel i rotatorcuffens integritet mellem dem, der udførte aktiv skulderbevægelse, og dem, der var immobiliserede i de første 6 uger efter reparation af rotatorcuffen. Det er meget vigtigt at bemærke, at undersøgelsen ikke havde tilstrækkelig styrke til at undersøge genoverrivninger, hvilket kan have påvirket konklusionen vedrørende denne risiko. Tidligt i restitutionsperioden var der en større forbedring af skulderens ROM hos dem, der udførte aktive skulderbevægelser. Forskellene var dog beskedne og sandsynligvis ikke klinisk vigtige.
Reference
LÆR AT SKELNE MELLEM FAKTA OG FIKTION PÅ SKULDEREN
Den prisbelønnede verdensførende skulderekspert Filip Struyf tager dig med på et 5-dages videokursus for at aflive en masse skuldermyter, der forhindrer dig i at yde den bedste behandling til dine patienter med skuldersmerter.
