Forskning
Knæ
10. april 2023
Beskytter tidlig korsbåndsrekonstruktion menisken?
Introduktion
Mere og mere tyder på, at konservativ behandling af et overrevet korsbånd er lige så effektiv som tidlig rekonstruktion af korsbåndet. I mange år blev rekonstruktion af korsbåndet set som et vigtigt skridt i atleters genoptræning. I dag peger flere og flere undersøgelser på det overrevne korsbånds naturlige helingsevne. Den seneste sekundære analyse fra KANON-forsøget indikerer endda bedre kliniske resultater efter konservativ behandling af helede korsbånd. Andre postulerer, at et overrevet korsbånd forårsager vedvarende ustabilitet i knæet, hvilket kan disponere menisken for at blive revet over. Overrivning af menisken er uønsket, da risikoen for slidgigt i knæet senere i livet øges. Derfor forsøgte hans undersøgelse at svare på, om tidlig rekonstruktion af korsbåndet beskytter menisken mod nye rifter.
Metoder
Data fra COMPARE-forsøget blev brugt til at afgøre, om tidlig rekonstruktion af korsbåndet beskytter menisken mod nye rifter eller ej. I det store COMPARE-studie indgik patienter i alderen 18 til 65 år med en akut bristning af det forreste korsbånd. De blev randomiseret til enten tidlig korsbåndsrekonstruktion eller genoptræning efterfulgt af valgfri forsinket korsbåndsrekonstruktion efter en tre måneders periode med primær ikke-operativ behandling. Resultaterne af dette RCT viste, at de, der gennemgik en tidlig kirurgisk rekonstruktion, havde en forbedret opfattelse af symptomer, knæfunktion og evne til at deltage i sport ved toårsopfølgningen. Men forfatterne understregede, at den kliniske betydning af dette resultat var temmelig uklar, da halvdelen af de patienter, der blev randomiseret til rehabiliteringsgruppen, ikke havde brug for kirurgisk rekonstruktion.
Denne sekundære analyse var interesseret i, om personer med tidlig korsbåndsrekonstruktion havde reduceret risiko for senere meniskrekonstruktion. Dette blev brugt som en proxy for at bestemme risikoen for nye meniskskader.
Så lad os SAMMENLIGNE, hvilke resultater der blev fundet.
Resultater
I alt 167 personer med et overrevet korsbånd blev inkluderet. Femogfirs af dem fik foretaget en tidlig rekonstruktion af korsbåndet, mens 82 blev behandlet konservativt og kunne vælge en forsinket rekonstruktion. Baseline-karakteristika viser sammenlignelige grupper.
Nogle patienter havde en meniskrevne ved siden af deres overrevne korsbånd ved baseline. Igen var dette ligeligt fordelt over de 2 grupper.
Når man ser på behovet for meniskoperation i løbet af den 2-årige opfølgning, havde henholdsvis 29 % og 21 % af patienterne i gruppen med tidlig korsbåndsrekonstruktion og i rehabiliteringsgruppen behov for meniskoperation. Dette fører til en ikke-signifikant risikoratio på 0,67 (95 % CI 0,40 til 1,12), hvilket betyder, at tidlig korsbåndsrekonstruktion ikke beskytter menisken mere end genoptræning med valgfri forsinket korsbåndsrekonstruktion. Efter korsbåndsrekonstruktionen blev der i begge behandlingsgrupper heller ikke foretaget nye meniskindgreb i andre dele af menisken end det område, der allerede var beskadiget under korsbåndsrekonstruktionen. Det betyder, at der ikke er opstået nye menisklæsioner.
Spørgsmål og tanker
Men der er mere. Når man ser på, hvad forfatterne rapporterer, udføres der 23 meniskoperationer under den tidlige korsbåndsrekonstruktion, hvilket svarer til 28 % (23/82). Efter genoptræningen fik 13 af de 41 personer, der fik en forsinket korsbåndsrekonstruktion, et indgreb i deres menisk. Det svarer til 13/41=32%. Af de 41, der ikke fik deres overrevne korsbånd opereret, fik 4 en meniskoperation, altså 4/41= 10%. Hvis man læser det hurtigt, skulle man tro, at de mennesker, der var i rehabiliteringsgruppen, havde 32%+10%= 42% chance for at skulle have opereret deres menisk. Men hvis man beregner procentdelen af personer, der har fået en meniskoperation, får man et andet resultat. I rehabiliteringsgruppen er der så 17 (4+13) personer ud af 82, hvilket giver 20 % af dem, der har brug for en meniskoperation. Her kan du se, hvor vigtigt det er at se på de absolutte tal. Selv om man ved første øjekast skulle tro, at der udføres flere meniskoperationer i rehabiliteringsgruppen, viser de samlede tal noget andet.
Hvad bestod den konservative intervention af?
Den konservative del af dette forsøg bestod af 3 måneders superviseret fysioterapi i henhold til den hollandske ACL-retningslinje. Øvelserne fokuserede på balance og proprioception. Denne retningslinje var dog allerede fra 2012. Siden da er rehabiliteringen af korsbåndet gået fremad. Se webinaret af Bart Dingenen for at få mere at vide om den aktuelle rehabilitering af korsbåndsskader.
Hvordan kan jeg vide, at mit overrevne korsbånd vil hele spontant?
Omkring 50 % af de overrevne korsbånd helede naturligt i undersøgelsen af Filbay et al. (2023). Men det betyder også, at den anden halvdel af patienterne har overrevne korsbånd uden spontan heling. I dette studie fik halvdelen af patienterne i den valgfrie forsinkede ACL-rekonstruktionsgruppe deres ACL rekonstrueret. Var det alene baseret på den manglende heling af det overrevne korsbånd, eller var det baseret på patienternes resultater og præferencer? Forfatterne angiver, at det var muligt i tilfælde af vedvarende ustabilitet efter mindst 3 måneders superviseret fysioterapi, eller hvis de ikke nåede deres ønskede aktivitetsniveau efter denne periode. Men vi ved ikke, hvordan deres korsbånd så ud på MR.
Hvornår er der større risiko for, at jeg ikke får gavn af en korsbåndsrekonstruktion?
Den nylige undersøgelse af Kaarre et al. (2023) fandt, at 44% af de mere end 16.000 inkluderede personer ikke opnåede den minimale vigtige ændring på KOOS Sport/Rec og Quality of Life subskalaerne. De fandt ud af, at yngre patienter, kvinder og dem med højere baseline-score på de to KOOS-subskalaer havde højere odds for ikke at nå Minimal Important Change 1 år efter deres korsbåndsrekonstruktion. Desuden var bruskskader også relateret til højere odds for ikke at opnå den mindste vigtige ændring.
Er der forskel på resultaterne hos kvinder og mænd? Og hvad med alder?
Ja, ifølge undersøgelsen af Kaarre et al. (2023). Men det kan også påvirkes af forskelle i de anvendte rehabiliteringsstrategier og forskelle i self-efficacy og psykosociale barrierer. Yngre patienter havde højere odds for ikke at opnå den mindste vigtige ændring. Det kan skyldes, at de kan have højere krav til knæet end ældre patienter, som måske har lavere forventninger til knæets funktion efter en korsbåndsrekonstruktion.
Tal nørdet til mig
Disse resultater adskiller sig fra andre store forsøg som KANON-forsøget. Dette forsøg viste en øget risiko for mediale meniskskader hos patienter, der blev randomiseret til genoptræning plus valgfri rekonstruktion af korsbåndet efter 5 år (men ikke efter 2 år). Det kan forklares med, at en del af operationerne i KANON-forsøget blev talt med for hver enkelt menisk, så en meniskoperation på både den mediale og laterale menisk blev talt med to gange. Men også på grund af den længere opfølgning. Med tiden kan der opstå flere traumatiske hændelser i knæet, som kan få meniskrevnerne til at blive symptomatiske med tiden.
Tag budskaber med hjem
Tidlig korsbåndsrekonstruktion beskytter ikke menisken mere end genoptræning plus forsinket valgfri korsbåndsrekonstruktion. Antallet af meniskoperationer hos patienter med korsbåndsoverrivning, der behandles med genoptræning, er ikke anderledes end hos dem, der gennemgår en tidlig korsbåndsrekonstruktion. Din patient skal derfor ikke være bange for at skade sin menisk mere ved at følge konservativ genoptræning.
Reference
Yderligere referencer
LÆR AT OPTIMERE GENOPTRÆNING OG BESLUTNINGSTAGNING EFTER ACL-REKONSTRUKTION
Tilmeld dig dette GRATIS webinar, og den førende ekspert i korsbåndsrehabilitering Bart Dingenen vil vise dig præcis, hvordan du kan blive bedre til korsbåndsrehabilitering og til at træffe beslutninger om at vende tilbage til sport.
