Forskning
Hoved/hals
15. april 2024
Smerter i nakken: Effektiviteten af Dry Needling plus træning sammenlignet med manuel terapi plus træning
Introduktion
Mekaniske nakkesmerter er en udbredt tilstand, som i høj grad kan påvirke en persons fysiske velbefindende og livskvalitet. Nakkesmerter kan skyldes mange forskellige faktorer, men der mangler et klart underliggende medicinsk problem (som f.eks. en diskusprolaps). Derfor kaldes det også uspecifikke nakkesmerter. Man mener, at smerten stammer fra leddene, ledbåndene eller musklerne i nakkeregionen, men der kan være et samspil med kropsholdning, gentagne aktiviteter eller psykosociale og adfærdsmæssige faktorer. Der findes mange behandlingsmuligheder, men de nuværende retningslinjer for klinisk praksis anbefaler manuel terapi og/eller dry needling kombineret med scapulothorakale øvelser i tilfælde af nakkesmerter med nedsat bevægelighed. Alligevel ved man ikke, om behandlingen er bedre, da kun få studier har sammenlignet manuel terapi med dry needling direkte. Derfor sammenlignede denne undersøgelse dry needling plus træning med manuel terapi plus træning for at forbedre intensiteten af nakkesmerter og begrænsninger.
Metoder
Denne undersøgelse rekrutterede personer med mekaniske nakkesmerter (eller uspecifikke nakkesmerter) fra en stikprøve af personer, der konsulterede en fysioterapiklinik i Indiana. De led af nakkesmerter, som var periodiske eller konstante.
To grupper blev sammenlignet i dette RCT. Den første gruppe fik manuel terapi plus træning, mens den anden gruppe fik dry needling plus træning. Begge grupper fik syv behandlinger af 30 minutters varighed over seks uger, hvor 15 minutter blev brugt til enten manuel terapi eller dry needling, og de øvrige 15 minutter blev brugt til at udføre øvelserne.
De personer, der blev randomiseret til at modtage manuel terapi plus træning, fik tre trykmanipulationer rettet mod det cervikothorakale kryds, den øvre brysthvirvelsøjle og den midterste brysthvirvelsøjle. De gennemgik også cervikale mobiliseringer ved det mest hypomobile segment og segmenterne over og under dette hypomobile cervikale rygsøjlesegment. Disse mobiliseringer var centrale posterior-anterior glidebevægelser og unilaterale posterior-anterior glidebevægelser.
I den gruppe, der blev randomiseret til at modtage dry needling plus træning, lå deltagerne på maven, mens klinikeren målrettede den bageste muskulatur i halshvirvelsøjlen. De palperede for at finde triggerpunkter i de følgende 5 muskler, der er knyttet til hals- og brysthvirvelsøjlen:
- Rectus capitis posterior (større og mindre)
- Splenius Capitis og Cervicis
- Cervikal multifidus
- Øvre trapezius
- Levator Scapulae
Alle disse muskler blev prikket, uanset om de havde symptomer ved palpering eller ej. På den måde fik de prikket mindst 10 steder og højst 20 steder.
De øvelser, som begge grupper udførte, var:
- Rygliggende dyb nakkebøjning hovedløft
- Aktivt cervikalt bevægelsesområde
- Siddende stræk af øvre trapezius
- Styrkelse af midterste trapezius i liggende stilling
- Styrkelse af nedre trapezius i liggende stilling
Det primære resultat var forskellen mellem grupperne på Neck Disability Index. Her beregnes en maksimal score på 50 som en procentdel, hvor højere score indikerer mere funktionsnedsættelse. Den minimalt klinisk vigtige forskel (MCID) for uspecifikke nakkesmerter er 5,5 point ud af 50 eller 11%. Resultaterne blev vurderet ved baseline, efter 2 uger, ved udskrivelsen (efter 7 behandlingssessioner) og 12 uger efter udskrivelsen.
Sekundære resultater inkluderet:
- Den numeriske smertevurderingsskala (NPRS) til at vurdere smerte,
- Patientspecifik funktionsskala (PSFS) for at måle en funktion, der var relevant for patienten,
- Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) til vurdering af frygt for smerte og undgåelse af bevægelser af halshvirvelsøjlen under fysiske aktiviteter;
- Deep Neck Flexor Endurance Test (DNFET) for at vurdere styrken af de dybe nakkebøjningsmuskler; og
- Global Rating of Change (GROC) til vurdering af selvoplevede forbedringer.
Resultater
I alt 78 deltagere blev rekrutteret, og 40 blev tilfældigt fordelt til at modtage manuel terapi plus træning, mens 38 blev fordelt til dry needling plus træning. Grupperne var ens ved undersøgelsens start.
Begge grupper havde sammenlignelige scores på Neck Disability Index på omkring 28 point ved baseline. Analysen af det primære resultat viste, at begge grupper fik det bedre. Alligevel fik gruppen med manuel terapi plus træning det bedre i højere grad, hvilket resulterede i en signifikant forskel mellem grupperne til fordel for manuel terapi plus træning efter 2 uger, ved udskrivelsen og 3 måneder efter udskrivelsen. Denne forskel mellem grupperne oversteg den minimalt klinisk vigtige forskel på 11 point for Neck Disability Index efter 3 måneder.
Forbedringerne inden for gruppen for manuel terapi plus træning oversteg også den minimalt klinisk vigtige forskel på 11 point på alle tidspunkter (2 uger, udskrivning og 3 måneder). I dry needling plus træningsgruppen oversteg forbedringerne inden for gruppen kun den minimalt klinisk vigtige forskel på 11 point ved udskrivelsen, men dette var ikke tilfældet ved 3-månedersvurderingen, da scoren ved udskrivelsen var lavere end scoren ved 3-månedersopfølgningen.
Der blev ikke rapporteret nogen alvorlige bivirkninger. Der blev kun rapporteret få mindre bivirkninger i begge grupper, som vist her.
Alle analyser af sekundære resultater understøttede resultaterne af bedre resultater i gruppen med manuel terapi og træning, bortset fra Deep Neck Flexor Endurance Test, hvor begge grupper forbedrede sig lige meget. Det skyldes sandsynligvis, at begge grupper deltog i de samme øvelser og også specifikt udførte den dybe nakkebøjningsøvelse.
Interessant nok deltog de deltagere, der havde fået manuel terapi, i færre sessioner, selv efter udskrivelsen, end dem i dry needling plus træningsgruppen. Det er vigtigt, fordi manuel terapi ofte bliver kritiseret for at gøre patienterne afhængige af behandlingen. Dette blev dog ikke undersøgt her, men det giver en vigtig indsigt til at imødegå denne kritik.
GROC viste en score på +6 i gruppen med manuel terapi og træning, og det svarede til den maksimale score på +7, hvilket betyder, at denne gruppe vurderede deres klager til at være meget bedre, end de var ved baseline.
Spørgsmål og tanker
De manuelle terapiinterventioner var delvist præskriptive og delvist pragmatiske. I et pragmatisk studiedesign kan den behandlende kliniker vælge, hvordan en person skal behandles ud fra undersøgelsesresultaterne for den pågældende patient, mens klinikeren i præskriptive studier kun kan anvende en forudbestemt behandlingsteknik. Den første ligner mere klinisk praksis, da den er rettet mod specifikke funktionsnedsættelser.
Inkonsekvente og dårlige resultater af manuel terapi menes at skyldes de præskriptive metoder, der bruges i undersøgelser. (Short, 2023) Det kan være nødvendigt for at forbedre den interne validitet og overholde den medicinske forskningsmodel, men det overser den kliniske praksis, hvor man ikke kan arbejde med en standardiseret tilgang, der passer til alle behandlinger. Ligesom i skolen har du sikkert lært at foretage en undersøgelse og bruge resultaterne til at bestemme din behandlingsvej, som du tilpasser ud fra ændringer i klager undervejs. Så hvorfor skulle man overhovedet bruge den samme teknik på alle patienter med uspecifikke nakkesmerter i klinikken? Derfor forstår jeg, hvorfor den nuværende undersøgelse kombinerede begge tilgange, på den ene side for at passe til et RCT-design, og på den anden side for virkelig at forsøge at ligne klinisk praksis så meget som muligt i dette strenge undersøgelsesdesign.
Det interessante ved denne undersøgelse var, at interventionen blev delt i to: 15 minutter med enten manuel terapi eller dry needling og 15 minutter med træning. I forskningen ser vi ofte, at når en intervention sammenlignes med en anden, så optager interventionen en stor del af den planlagte tid. Her varede interventionerne lige så længe som øvelserne, og det kan efter min mening være værdifuldt, da meget kritik af brugen af manuel terapi og dry needling skyldes interventionernes passive karakter. Her påpeger forfatterne, at det er lige så vigtigt at lave øvelser, og det kan igen være vigtigt at oversætte dette budskab til patienten.
Da jeg selv er manuel terapeut, fandt jeg det interessant at lære mere om de procedurer, der blev brugt i denne undersøgelse. Det eneste, jeg undrede mig over, var, hvorfor gruppen med tørnåling havde mindst 10 nålesteder i de 5 muskler, der er nævnt ovenfor, uanset symptomer. Måske havde nogle deltagere ingen triggerpunkter og havde derfor ikke brug for dry needling, hvilket kan forklare, hvorfor dry needling-gruppen havde ringere resultater. Muligvis havde de tilstedeværende deltagere visse mobilitetsproblemer, som reagerede godt på de passive ledmobiliseringer, men det er usikkert, da dette ikke var et inklusionskriterium. På den anden side gjorde randomiseringen grupperne ens ved baseline, men det blev ikke vurderet på forhånd, hvad der var den største årsag til nakkesmerterne, hvad enten det var mobilitet eller styrkeunderskud, og det kan være en begrænsning.
Tal nørdet til mig
Forsøget blev registreret, og der var ingen afvigelser fra protokollen. Forsøget blev rapporteret i henhold til CONSORT-retningslinjerne.
De behandlende klinikere fik tre timers træning for at sikre, at de behandlede deltagerne på en standardiseret måde. De havde i gennemsnit været praktiserende klinikere i 7,4 år og havde i gennemsnit 5,6 års erfaring med dry needling. Udfaldsbedømmeren var blindet i forhold til deltagernes gruppetilknytning og blev uddannet i dataindsamlingen i 3 timer. De havde i gennemsnit 11 års erfaring.
En beregning af stikprøvestørrelsen blev udført på forhånd og fastslog, at mindst 30 deltagere pr. gruppe var nødvendige for at finde en minimal klinisk forbedring på 11 procentpoint på Neck Disability Index. Gruppen, der fik manuel terapi plus træning, havde forbedret sig mere på Neck Disability Index sammenlignet med dem, der fik dry needling plus træning efter 3 måneder, og var derfor bedre end dry needling plus træning. Denne forskel til fordel for den manuelle terapigruppe var over den minimalt klinisk vigtige forskel 3 måneder efter udskrivelsen.
Tag budskaber med hjem
Denne undersøgelse sammenlignede manuel terapi kombineret med øvelser med dry needling kombineret med øvelser for uspecifikke nakkesmerter. Resultaterne konkluderede en overlegen effekt på selvrapporteret nakkesmerte-relateret invaliditet efter 2 uger, udskrivning og 3 måneder. Disse effekter var over den minimale vigtige forskel på alle tidspunkter. Derfor var manuel terapi kombineret med træning mere effektiv på kort og mellemlang sigt end dry needling plus træning.
Reference
Yderligere reference
100% GRATIS HOVEDPINE-HJEMMETRÆNINGSPROGRAM
Download dette GRATIS hjemmeøvelsesprogram til dine patienter, der lider af hovedpine. Bare print den ud og giv den til dem, så de kan udføre øvelserne derhjemme.
