Dry Needling mod nakkesmerter - er det det værd?

Introduktion

De nuværende retningslinjer for kroniske nakkesmerter anbefaler manuel terapi i kombination med øvelsesterapi. Forskellige retningslinjer giver modstridende anbefalinger om dry needling mod nakkesmerter. Denne undersøgelse havde til formål at bestemme fordelene ved at tilføje dry needling (DN) til retningslinjebaseret fysioterapi.

Metoder

Der blev oprettet et toarmet randomiseret kontrolleret forsøg med skjult allokering og en blind vurdering af resultatet. Undersøgelsen blev forhåndsregistreret på clinicaltrials.gov. Deltagere mellem 18-65 år med mindst tre måneders nakkesmerter uden større strukturel patologi blev inkluderet. Det var nødvendigt med en intensitet af nakkesmerter på mindst 3 ud af 10 og en invaliditet på mindst 15 ud af 100 point på Neck Disability Index (NDI). Patienter med kontraindikationer blev udelukket. Tre fysioterapeuter udførte behandlingen på forskellige steder og blev uddannet af den ledende forsker for at standardisere behandlingen.

Deltagerne blev randomiseret til enten retningslinjebaseret fysioterapi (PT) eller retningslinjebaseret fysioterapi plus dry needling (PT+DN). Begge grupper fik 4-6 konsultationer over 4 uger med en gennemsnitlig varighed på 40 minutter.

Formålet med interventionerne var at reducere nakkesmerter, styrke nakke og øvre ryg, øge ROM og uddanne patienterne om deres tilstand. Deltagerne i PT+DN-gruppen fik DN på øvre og midterste trapezius, cervikal multifidi, splenius cervicis og levator scapulae i slutningen af hver session, når der blev fundet hyperalgesiske og hyperirriterbare knuder.

De primære resultater var den gennemsnitlige smerteintensitet i de foregående 24 timer, den foregående uge og NDI. Disse blev målt en måned efter randomisering. Yderligere sekundære resultater blev registreret efter 3 og 6 måneder.

Stikprøvestørrelsen blev estimeret på forhånd og sikrede 90 % styrke til at påvise en gennemsnitlig forskel på 2 point på NRPS efter en måned.

Resultater

De fleste deltagere var kvinder (72%) og rapporterede et moderat niveau af nakkesmerter i de foregående 24 timer (6,6/10 NRPS). Signifikante reduktioner i den gennemsnitlige smerteintensitet i de foregående 24 timer og den foregående uge var tydelige i begge grupper efter en måned. I denne måned var PT+DN en smule bedre - dog ikke klinisk signifikant - for den gennemsnitlige smerteintensitet i de foregående 24 timer sammenlignet med PT (3,72 ±1,11 vs. 2,16 ±0,95) og den gennemsnitlige smerteintensitet i den foregående uge (3,37 ±1,22 vs. 2,17 ±0,84). Der blev ikke fundet nogen forskelle mellem grupperne mellem alle andre resultatmål og tidspunkter.

Interaktionen mellem gruppe og tid for handicap var ubetydelig efter en måned, og der var ingen forskel mellem PT og PT+DN.

Tabel 2 Dry Needling og nakkesmerter — Fra: JOSPT, Stieven et al 2020

Eksplorative sekundære resultatmål viste ingen forskelle mellem grupperne.

Der blev ikke rapporteret nogen alvorlige eller væsentlige bivirkninger.

Spørgsmål og tanker

Dette er det første pragmatiske (højkvalitets) RCT, hvor patienter modtog retningslinjebaseret fysioterapi for kroniske nakkesmerter.

Der blev ikke fundet nogen klinisk meningsfuld effekt ved at tilføje dry needling til behandlingen. Det er et ret overraskende resultat - eftersom de fleste forsøg, der sammenligner behandling A med behandling A+B, resulterer i større effekter for sidstnævnte. Dette kan forklares med øget opmærksomhed, kontekstuelle effekter eller muligvis andre (ikke-)specifikke behandlingseffekter.

Man kan spørge, om dry needling kan være effektivt mod kroniske smerter i almindelighed. Forsøgspersonerne havde en gennemsnitlig varighed af nakkesmerter på 36 og 41 måneder for henholdsvis PT-gruppen og PT+DN. Forfatterne nævner, at "boostersessioner" kan gøre det lettere at opretholde de gavnlige virkninger på lang sigt. De konstaterede effekter var dog for små til at blive betragtet som vigtige. Lad os sige, at der er en meningsfuld effekt af at tilføje dry needling, er det så din tid værd? De fleste af os er travle klinikere. Har du tid til overs efter at have behandlet retningslinjebaserede anbefalinger som uddannelse, manuel terapi og træning?

Tal nørdet til mig

Lad os se nærmere på forsøgets styrker: Forsøget var forhåndsregistreret, bedømmere og statistikere var blindet, forskerne beregnede den statistiske styrke på forhånd (90 %), anbefalinger fra kliniske retningslinjer blev brugt til behandling (hvilket øger den eksterne validitet), de havde forudbestemte klinisk vigtige forskelle for de primære resultatmål, forsøgspersoner blev analyseret ved hjælp af 'intention to treat-analyse', og deltagerne blev randomiseret.

Selvfølgelig har dette forsøg også nogle begrænsninger. Deltagerne var ikke blindet, hvilket betyder, at PT+DN-gruppen godt vidste, at de fik dry needling. Nogle studier bruger sham-needling, men der er nogle få bekymringer med hensyn til troværdigheden af det. Manglende blinding ville muligvis resultere i bedre resultater i DN-gruppen, men det var ikke tilfældet. Interventionerne blev givet af tre uddannede fysioterapeuter, og man kan ikke med sikkerhed sige, at resultaterne ville være de samme, hvis behandlingerne blev givet af deres eget sundhedspersonale.

Når man ser på resultatmålene, er det tydeligt, at der var flere sekundære resultatmål. Det kan være et problem, da risikoen for falske negativer og falske positiver stiger ret kraftigt, når man tilføjer foranstaltninger. Undersøgelsen havde ikke styrke til andre resultatmål end et primært resultatmål (smerteintensitet) på et enkelt tidspunkt (1 måned).

Budskaber, der kan tages med hjem:

Retningslinjebaseret fysioterapi er effektiv til behandling af kroniske nakkesmerter
Tilføjelse af dry needling til disse retningslinjer resulterede ikke i bedre resultater