Introduktion

Distale radiusfrakturer er en almindelig komplikation i forbindelse med fald hos ældre. Forekomsten forventes at stige i de kommende år. På nuværende tidspunkt er der endnu ikke etableret evidensbaserede rehabiliteringsinterventioner, hvilket er forbløffende, da forekomsten af distale radiusfrakturer forventes at stige i de kommende år. Når man vælger en lukket reposition, efterfølges dette normalt af immobilisering i gips efterfulgt af henvisning til fysioterapi eller selvtræning. Tidligere forskning i rehabilitering af distale radiusfrakturer har vist blandede resultater, hvilket har skabt et behov for sammenlignende langtidsstudier. Reid et al. i 2020 fandt, at tilføjelse af mobilisering-med-bevægelse til træning og rådgivning fremskyndede restitutionen for supinationsmobilitet. Det var i modstrid med resultaterne fra ældre undersøgelser af Wakefield og Watt, der blev offentliggjort i 2000, og som satte spørgsmålstegn ved behovet for fysioterapeutisk behandling. Derfor ønskede det aktuelle RCT at forstå den bedste metode til rehabilitering af distale radiusfrakturer efter afstøbning ved at sammenligne, om superviseret fysioterapi bestående af øvelser og mobiliseringsteknikker var bedre end et hjemmeøvelsesprogram bestående af selvøvelser.

Metoder

Denne undersøgelse havde til formål at afgøre, om superviseret fysioterapi er en mere effektiv mulighed for rehabilitering af distale radiusfrakturer end et hjemmetræningsprogram med henblik på funktionel forbedring og smertelindring hos patienter over 60 år.

Design og omgivelser: Forskningen var et enkeltblindet, randomiseret, kontrolleret forsøg, der blev udført på det kliniske hospital San Borja Arriaran i Santiago, Chile. Der blev givet etisk godkendelse, og forsøget blev registreret prospektivt.

Deltagere: Undersøgelsen omfattede 74 patienter over 60 år med A3 ekstraartikulær multifragmentær distal radiusfraktur. Eksklusionskriterierne omfattede ethvert kirurgisk indgreb til reduktion/fiksering af distale radiusfrakturer, komplikationer efter fjernelse af gipsen (såsom CRPS) eller kognitive funktionsnedsættelser.

Interventioner: Deltagerne blev tilfældigt inddelt i to grupper:

• Superviseret fysioterapigruppe: Disse deltagere fik 6 ugers superviserede sessioner med aktive håndleds- og håndledsøvelser, ledmobilisering og motorisk færdighedstræning to gange om ugen.
• Gruppe til hjemmetræningsprogram: Disse mennesker fik instruktioner til et hjemmebaseret træningsprogram med fokus på smertereduktion, passive øvelser og dynamiske muskeløvelser over 6 uger.

Gruppen med superviseret fysioterapi deltog i et struktureret program over 6 uger og deltog i 12 sessioner to gange om ugen. Hver session bestod af flere komponenter, der havde til formål at forbedre håndleds- og håndfunktion, reducere smerter og forbedre den generelle mobilitet.

1. Den første del af hver session bestod af aktive håndleds- og håndledsøvelser, som blev udført i et boblebad på 34 °C i 15 minutter. Det varme vand hjalp med at øge leddenes mobilitet og reducere stivhed, hvilket forberedte leddene og musklerne på efterfølgende indgreb.
2. Efter boblebadsøvelserne gennemgik patienterne ledmobiliseringsteknikker. I løbet af de første to uger blev Maitland-teknikken (grad II eller III) anvendt. Denne teknik involverede en cyklus pr. sekund i et minut og havde til formål at forbedre leddenes mobilitet og lindre smerter. I de resterende fire uger blev Kaltenborn-metoden anvendt, hvilket indebar vedvarende grad I-glidmobiliseringer. Disse mobiliseringer blev udført i anteroposterior og posteroanterior retning med den distale radius stabiliseret i en neutral position, hvilket opretholdt ledintegriteten og forbedrede mobiliteten.
3. Derudover indeholdt hver session motoriske træningsøvelser, der var skræddersyet til at forbedre håndfunktion og koordination. Disse øvelser bestod af kontrollerede grebsstyrkeøvelser med visuel trykbiofeedback, øvelser med omvendt pilekast med fokus på præcision i det første interosseøse rum og øvelser med tilbagetrækning af skulderbladet. For at forebygge smerter og muskeltræthed udførte patienterne disse øvelser med kortvarige gentagelser af lav intensitet, idet de gennemførte hver øvelse 8-10 gange, holdt hver opgave i fem sekunder og hvilede i 10-30 sekunder mellem opgaverne.

Den Hjemmetræningsprogram gruppe fulgte et 6-ugers program og udførte øvelser dagligt derhjemme. Til at begynde med havde hver patient en aftale med en fysioterapeut, som gav detaljerede instruktioner til øvelserne. Programmet var opdelt i tre faser, som hver strakte sig over cirka to uger.

1. I løbet af de første to uger prioriterede øvelserne smertereduktion og ødemkontrol. Patienterne deltog i blide aktiviteter som fingerstrækning og -spredning, grebsstyrkeøvelser, underarmsstrækning samt bøjning og strækning af albuen. De udførte også abduktion/adduktion og ekstern/intern rotation af armen for at bevare skulderens mobilitet.
2. I tredje og fjerde uge skiftede fokus til tidlige aktive bevægelser uden modstand, hvor man fortsatte med de tidligere introducerede finger- og grebsstyrkeøvelser og inkorporerede underarms-, albue- og armbevægelser for yderligere at forbedre leddenes mobilitet og styrke.
3. De sidste to uger blev der introduceret dynamiske muskeløvelser med let modstand for at opbygge styrke og forbedre den funktionelle brug af håndled og hånd. Patienterne fortsatte med at udføre de tidligere øvelser, mens de gradvist øgede intensiteten.

Hver hjemmetræningssession varede en time, og det forventedes, at patienterne udførte øvelserne dagligt. Fysioterapeuterne overvågede overholdelsen gennem ugentlige telefonopkald, hvor de kontrollerede hyppigheden og doseringen af øvelserne.

Resultatmålinger: Det primære resultat var håndleds- og håndfunktion vurderet ved hjælp af Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). En score på 100 repræsenterer den værste funktionelle score, mens 0 repræsenterer ingen funktionsnedsættelse. Den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) er 15 point. Sekundære resultater omfattede smerteintensitet (VAS), grebsstyrke og aktivt bevægelsesområde for håndledsfleksion og -ekstension.

Resultater

Den superviserede fysioterapigruppe viste signifikant større forbedringer i håndledsfunktionen efter 6 uger og 1 år sammenlignet med hjemmetræningsgruppen. Efter 2 år var forskellen mindre og viste kun en mindre forbedring til fordel for superviseret fysioterapi.

Sekundære resultater:

• Smertens intensitet: Begge grupper rapporterede smertereduktion, men gruppen med superviseret fysioterapi havde en mere markant reduktion efter 6 uger og 1 år. Efter 2 år var forskellen minimal.
• ROM: Gruppen med superviseret fysioterapi havde større forbedringer i håndledsfleksion og -ekstension efter 6 uger og 1 år. Denne effekt aftog i løbet af 2 år.
• Styrke i grebet: Gruppen med superviseret fysioterapi bevarede en betydelig fremgang i grebsstyrke gennem den 2-årige opfølgning.

Spørgsmål og tanker

Dette forsøg viser vigtigheden af superviseret genoptræning af distale radiusfrakturer for at forbedre håndledsfunktionen på kort (6 uger) og mellemlang sigt (1 år). Når man ser på naturhistorien for distale radiusfrakturer, viser undersøgelser et nedsat bevægelsesområde og grebsstyrke et år efter bruddet. Seksten procent af patienterne rapporterer stadig om smerter efter 1 år. Med dette i tankerne kan du forstå vigtigheden af at forbedre de funktionelle resultater og mindske smerterne i det første år, som det blev vist i interventionsgruppen, der fulgte superviseret fysioterapi.

Hvorfor blev forskellene mellem grupperne til fordel for interventionsgruppen mindre ved langtidsopfølgningen efter 2 år? Med hensyn til det primære resultat rapporterede folk i hjemmetræningsgruppen en score på 45,9 point efter 6 uger, mens interventionsgruppen samtidig rapporterede en score på 27,3. Dette førte til en stor forskel mellem grupperne, som oversteg MCID på 15 point. Begge gruppers baseline-score blev dog ikke nævnt. Vi kan derfor ikke sige, om der var en stor forskel mellem grupperne ved baseline, og at dette førte til en sådan forskel mellem grupperne. Det kunne også have været muligt, at hjemmetræningsgruppen slet ikke forbedrede sig fra baseline til 6 uger, hvilket førte til forskellen mellem grupperne. Derfor er der stadig nogen tvivl. Da baseline-scorerne ikke blev vist i artiklen, skal det afklares, hvilke scorer grupperne startede med. Det kunne have været muligt, at kontrolgruppen startede forsøget med meget dårligere resultater end interventionsgruppen, og denne usikkerhed bør tages i betragtning.

Tal nørdet til mig

Undersøgelsen blev prospektivt registreret, og interventionerne blev beskrevet i henhold til CONSORT-erklæringen. To eksterne bedømmere og statistikeren var blindet i forhold til gruppeinddelingen, mens fysioterapeuten, der udførte interventionerne, og deltagerne ikke var det. Interventionerne var standardiserede for at sikre, at alle patienter i samme gruppe fik den samme behandling.

Denne undersøgelse understreger nødvendigheden af superviserede fysioterapiprotokoller i de tidlige rehabiliteringsfaser for ældre voksne med distale radiusfrakturer. Det er vigtigt, at undersøgelsens resultater gælder for ældre voksne, der gennemgår ikke-kirurgisk behandling med ekstraartikulær distal radiusfraktur. Stikprøvens homogenitet, især udelukkelsen af kirurgisk behandlede brud, begrænser generaliserbarheden til alle patienter med et distalt radiusbrud.

Den langsigtede opfølgning viste, at selvom superviseret fysioterapi giver betydelige fordele på et tidligt tidspunkt, aftager disse fordele over tid. Den vedvarende forbedring af grebsstyrken tyder på, at specifikke funktionelle gevinster kan vare ved i længere tid med overvåget intervention.

Denne undersøgelse giver værdifuld evidens for klinisk beslutningstagning og taler for tidlig superviseret fysioterapi i rehabiliteringen af distale radiusfrakturer hos ældre voksne.

Ingen patienter droppede ud af undersøgelsen, hvilket kan tyde på, at interventionerne var gennemførlige for de tilmeldte patienter.

Tag budskaber med hjem

Konservativ genoptræning af distale radiusfrakturer efter gipsimmobilisering favoriserer superviseret fysioterapi på kort og lang sigt. Efter 2 år var forskellen mellem interventionerne udvisket, og kun grebsstyrken var stadig signifikant bedre i interventionsgruppen. Denne undersøgelse understreger vigtigheden af superviseret rehabilitering for at opnå optimale funktionelle resultater på kort og mellemlang sigt og smertelindring hos ældre patienter med distale radiusfrakturer. Selv om hjemmetræningsprogrammer kan være gavnlige, giver superviserede sessioner overlegne forbedringer i den tidlige fase. Det var dog uklart, hvad baseline-scorerne på det primære resultat var, og denne begrænsning bør tages i betragtning.

Reference

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Effektiviteten af superviseret fysioterapi versus et hjemmetræningsprogram hos patienter med distal radiusfraktur: et randomiseret, kontrolleret forsøg med 2 års opfølgning. Fysioterapi. 2024