Introduktion

Cervikal radikulopati (CR) er en hyppig tilstand, der opstår som følge af mekanisk nervetryk. Den kan medføre neuropraksi (nervedysfunktion uden axonal skade) samt kemisk irritation af nerveroden. Det kliniske billede varierer meget fra patient til patient, så anamnese alene har begrænset diagnostisk værdi. Selvom der er foreslået flere kliniske tests til at hjælpe med diagnostikken, har ingen vist tilstrækkelig validitet, når de bruges hver for sig.

I 2023 foreslog Wainner et al. en klinisk klynge på fire tests (ULNT1, Spurlings test, cervikal distraktionstest og cervikal bevægelighed < 60° på den symptomatiske side). Denne klynge er dog endnu ikke blevet valideret eksternt, hvilket betyder, at dens diagnostiske performance ikke er blevet testet i bredere og mere heterogene populationer med forskellig sygdomsgrad og demografiske karakteristika.

Den aktuelle undersøgelse havde til formål at eksternt validere Wainner-klyngen til diagnosen af cervikal radikulopati og at undersøge, om en alternativ klynge af tests kunne opnå en bedre diagnostisk nøjagtighed.

Metoder

Dette prospektive studie om diagnostisk nøjagtighed inkluderede en fortløbende kohorte af patienter, der præsenterede sig med nakkesmerter og/eller cervikale radikulære symptomer i en hverdagssituation med rutinemæssig diagnostisk usikkerhed. Studiet fulgte retningslinjerne for 2015 Standards for Reporting Diagnostic Accuracy Studies (STARD). 

Deltagere

Efterfølgende patienter henvist til et neurokirurgisk afsnit med kroniske (≥3 måneder) nakkesmerter og/eller cervikale radikulære symptomer. Kvalificerede deltagere var i alderen 18–65 år, havde moderat smerte (VAS 30–79/100) og nakkefunktionsnedsættelse (NDI ≥20%), og fik gennemført et standardiseret diagnostisk udredningsforløb inkl. MR. Patienter med tidligere cervikal kirurgi, betydelig traume, cervikal myelopati, svære komorbiditeter, graviditet eller manglende evne til at kommunikere på fransk blev udelukket.

Indekstest 

Twelve kliniske tests og fund fra anamnese blev vurderet op imod reference-standarden samme dag. Det omfattede den modificerede Bakody’s sign, Spurling’s test (reproduktion af nakkesymptomer og cancersymptomer), cervikal distraktionstest, fire neurodynamiske tests for øvre ekstremitet (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), rotation i cervikalcolumna <60°, asymmetrisk cervikal ROM, alder >48 år og symptomvarighed <62 uger. Klinisk testning blev udført af en blindet, erfaren fysioterapeut ved hjælp af foruddefinerede kriterier for positive, negative eller uafklarede (indeterminate) resultater.

Da alder og varighed af symptomer er kontinuerte variable, blev der anvendt ROC-kurveanalyse (receiver operating characteristic) til at fastlægge de tærskelværdier, der bedst adskilte patienter med og uden cervikal radikulopati. De deraf følgende cut-offs (alder >48 år og symptomvarighed <62 uger) gjorde det muligt at omdanne disse variable til binære diagnostiske prædiktorer til efterfølgende analyser. 

Alle indeks-undersøgelser blev klassificeret som positive eller negative ud fra på forhånd fastlagte kriterier, mens tests, der ikke kunne gennemføres på grund af patientens intolerance, blev anset som uafklarede.

Referencestandarder 

Reference-standarden for diagnosen blev fastlagt af en neurokirurg med 15 års erfaring, som var blindet over for resultaterne af index-testene. Cervikal radikulopati blev diagnosticeret på baggrund af en kombination af forenelige kliniske fund (dermatomal radikulær smerte og/eller neurologiske tegn) og MR-fund, der viste kompression eller irritation af nerve-roden på det relevante cervikale niveau.

Analyse 

Først sammenlignede forfatterne grupperne med cervikal radikulopati (CR) og uden CR med hensyn til basisdemografiske karakteristika. Kontinuerte variable (fx alder) blev beskrevet med gennemsnit og standardafvigelser, mens kategoriske variable (fx køn) blev præsenteret som frekvenser og procentandele. Sammenligninger mellem grupper blev foretaget med Wilcoxon rank-sum-testen for kontinuerte variable og chi-square-testen eller Fishers eksakte test for kategoriske variable – afhængigt af stikprøvestørrelsen. Dette trin havde til formål at vurdere eventuelle baseline-forskelle mellem grupperne.

Den diagnostiske nøjagtighed af hver enkelt klinisk test blev derefter vurderet ved hjælp af 2 × 2-kontingenstabeller, som blev konstrueret i forhold til referencestandarden – som vist nedenfor:

Ud fra disse tabeller blev sensitivitet og specificitet beregnet. Sensitivitet angav andelen af patienter med CR, som testede positivt, mens specificitet angav andelen af patienter uden CR, som testede negativt.

Sandsynlighedsratioer blev efterfølgende udledt ved hjælp af standardformler. Det positive likelihood ratio (LR+) blev beregnet som sensitivitet / (1 − specificitet) og afspejler, i hvor høj grad en positiv test øger sandsynligheden for CR. Det negative likelihood ratio (LR−), beregnet som (1 − sensitivitet) / specificitet, indikerer, i hvor høj grad en negativ test sænker sandsynligheden for CR.

Efter-test-sandsynligheder blev derefter estimeret ved hjælp af Bayes’ teorem, hvor man inddrog den præ-test-sandsynlighed (dvs. forekomsten af CR i den udtagne gruppe) og likelihood ratios. For positive og negative testsvar blev post-test-sandsynlighederne beregnet ved hjælp af følgende ligninger:

Post-test sandsynlighed (positiv test) = (præ-test sandsynlighed × LR+) / [(præ-test sandsynlighed × LR+) + (1 − præ-test sandsynlighed)]

Præ-test-sandsynlighed efter test (negativ test) = (præ-test-sandsynlighed × LR−) / [(præ-test-sandsynlighed × LR−) + (1 − præ-test-sandsynlighed)]

Derudover blev der udført analyser af receiver operating characteristic (ROC)-kurver for kontinuerte variable (alder og symptomvarighed) for at fastlægge optimale cut-off-værdier. Der blev testet flere tærskelværdier, og der blev valgt de værdier, der gav den bedste balance mellem sensitivitet og specificitet.

Til den første studie-indsats validerede forfatterne Wainers kliniske prædiktionsregel ved at lave kombinationer af positive fund (1 ud af 4, 2 ud af 4, 3 ud af 4 og 4 ud af 4 positive tests). For hver kombination blev mål for diagnostisk nøjagtighed, herunder sensitivitet, specificitet, likelihood-ratioer og post-test-sandsynligheder, genberegnet.

Til det andet formål udviklede forfatterne en ny klinisk prædiktionsregel. I starten blev hver variabel vurderet enkeltvis ved hjælp af 2 × 2-analyser, og kun de, der viste potentiel diagnostisk anvendelighed (LR+ > 1.5 og/eller LR− < 0.5), blev fastholdt. Derefter blev der anvendt en backward stepwise logistisk regressionsmodel for at identificere uafhængige prædiktorer, hvor variabler blev inkluderet i modellen ved p < 0.10 og fjernet ved p > 0.15. Til sidst blev de fastholdte variable kombineret for at konstruere et nyt cluster til diagnose af cervikal radikulopati.

Resultater

Undersøgelsen omfattede 85 deltagere, hvoraf 31,7% (n = 27) havde diagnosen cervikal radikulopati (CR). Gruppen uden CR bestod af 58 deltagere, herunder 42 med nakkesmerter uden diagnosen cervikal radikulopati, 12 med perifer nervetrang og 4 med diffust skuldersmerte. Andelen af kvindelige deltagere var højere i gruppen uden CR, mens symptomvarigheden var længere blandt deltagere med CR.

Den diagnostiske nøjagtighed af de 12 udvalgte kliniske tests er præsenteret i tabel 2, herunder deres sensitivitet, specificitet, likelihood-ratioer og post-test-sandsynligheder. Blandt de enkelte tests blev den højeste sensitivitet (96,3%) observeret for kriteriet om mindst én positiv upper limb neurodynamic test (ULNT) ud af fire.

Spurling-manøvrens armhudsmerte-test viste den højeste specificitet (98,3%), med en positiv likelihood ratio (LR+) på 34,37, svarende til en post-test sandsynlighed på 94,1% efter et positivt fund. Omvendt var cervikal distraction-testen den mest effektive enkeltstående test til at udelukke CR, med en negativ post-test sandsynlighed på 11,9%.

For at vurdere Wainner-testklusterets diagnostiske validitet undersøgte forfatterne forskellige kombinationer af positive fund. Det mest sensitive kriterium var tilstedeværelsen af mindst én positiv test ud af de fire, mens det mest specifikke krævede, at alle fire tests var positive. Bemærkelsesværdigt var det, at når ingen af de fire tests var positive, blev alle tilfælde af CR korrekt udelukket (LR− = 0; prætest-eftertest-sandsynlighed = 0%). Omvendt, når alle fire tests var positive, nærmede den positive likelihood ratio sig uendelig, hvilket gav en prætest-eftertest-sandsynlighed på 100%. Når man derimod krævede, at alle fire tests var positive, blev kun 17,9% af patienterne med CR identificeret—hvilket afspejler begrænset sensitivitet trods fremragende specificitet.

For at kunne opfylde det andet studieformål gennemførte forfatterne en baglæns trinvis regressionsanalyse på otte kandidabelvariable: skulderabduktions-testen, cervikal distraktionstest, Spurlings nakkesmerte-test, Spurlings armsmerte-test samt de fire ULNT’er. Analysen udpegede tre variable til den endelige diagnostiske model:

• Modificeret skulderabduktions-test
• Spurlings skuldersmerte-test
• To eller flere positive ULNT’er ud af fire

Denne forenklede diagnostiske klynge viste lovende diagnostisk performance. Når ingen af de tre kriterier var positive, blev alle tilfælde af CR korrekt udelukket. Omvendt, når alle tre kriterier var positive, var den positive likelihood ratio uendelig, hvilket gav en post-test sandsynlighed på 100%. Et resultat med to positive fund ud af de tre gav en LR+ på 7,06 og en LR− på 0,17.

Vigtigt nok forbedrede den forenklede tre-test-model – sammenlignet med den oprindelige Wainner-klynge – sensitiviteten ved det højeste diagnostiske tærskelniveau. Når alle tre tests skulle være positive, blev 37% af patienterne med cervikal radikulopati korrekt identificeret. Det er mere end en fordobling af andelen identificeret med den oprindelige fire-test-klynge (17,9%), samtidig med at specificiteten forblev helt perfekt.

Spørgsmål og tanker

De testbetingelser, som studieforfatterne foreslår, indikerer, at denne nye klynge kan være nyttig både til at sandsynliggøre og udelukke cervikal radikulopati. Når ingen af de tre kriterier er positive, blev alle tilfælde af cervikal radikulopati korrekt udelukket, mens tilstedeværelsen af alle kriterier gav en 100% sandsynliggørelsesrate (rule-in).

Men i den kliniske hverdag er testresultater sjældent så sort/hvide. Derfor skal de enkelte testfund tolkes i sammenhæng for at kunne støtte klinisk ræsonnement. Tests med høj sensitivitet er særligt værdifulde til at udelukke diagnosen cervikal radikulopati—fx den cervikale distractionstest og den modificerede test for abduktion af skulderen. Det er dog værd at bemærke, at begge er symptomlindrende manøvrer; derfor kan patienter, som er symptomfri i hvile, muligvis ikke vise en reaktion, hvilket kan svække testenes diagnostiske performance i praksis.

Meget følsomme tests, såsom ULNTs, er især nyttige til at udelukke radikulopati. I denne undersøgelse gav mindst én positiv ULNT blandt de fire testede en sensitivitet på 96,3% og et negativt likelihood ratio på 0,08. Til sammenligning viste den cervikale distraktionstest og den modificerede skulderabduktionstest en svagere evne til at udelukke, med LR−-værdier på 0,29 og 0,36 henholdsvis. Det tyder på, at ULNTs udgør et særligt værdifuldt klinisk værktøj, især hos patienter med uklare præsentationer, hvor cervikal involvering kan bidrage til symptomer i øvre ekstremitet.

ULNT’er er særligt relevante, da cervikale lidelser kan ligne perifere muskuloskeletale tilstande. De bør derfor indgå i vurderingen af patienter, der præsenterer med uklare symptomer fra øvre ekstremitet. Neuromeningeale tests kan hjælpe med at identificere neural mekanosensitivitet og guide klinisk ræsonnement. Efterfølgende kan cervikal distraction og Spurlings test anvendes i kombination for at vurdere yderligere, om cervikalcolumna kan være en mulig kilde til involvering eller indespærring af en nerve rod.

Tal nørdet til mig

For at udlede en ny klinisk prediktionsregel (CPR) brugte forfatterne en trinvis logistisk regressionsmetode. Metoden starter med en række kandidatsvariable (i dette tilfælde kliniske tests) og vælger eller fravælger løbende prædiktorer ud fra statistiske kriterier for at identificere den model, der bedst forudsiger udfaldet (cervikal radikulopati-diagnose). Kort sagt har trinvis regression til formål at finde den mindste kombination af variable, der bedst forudsiger udfaldet inden for studiets datasæt.

En begrænsning ved denne tilgang er, at den prioriterer statistisk optimering frem for klinisk fortolkbarhed og reproducerbarhed. Fordi variabeludvælgelse styres af statistisk signifikans i én enkelt stikprøve, kan den resulterende model overpasse dataene og overvurdere diagnostisk performance. Især kan sjældne mønstre eller mønstre, der er specifikke for en given stikprøve, påvirke variabeludvælgelsen uforholdsmæssigt, hvilket kan føre til ustabile eller ikke-reproducerbare resultater.

Derfor bør fund, der stammer fra trinvis regressionsanalyse, tolkes som stikprøveafhængige og primært udforskende. Den resulterende diagnostiske performance kan derfor være for optimistisk og ikke fuldt generaliserbar til andre patientgrupper.

Derudover kan stepwise-regression udelukke klinisk relevante tests, hvis de ikke bidrager med selvstændig forudsigelsesværdi ud over de øvrige variable i modellen. Selv om den cervikale distraktion i dette eksempel viste høj sensitivitet (88,89%), blev den ikke bevaret i den endelige model. Det skyldes sandsynligvis statistisk redundans, da testen ikke tilfører yderligere selvstændig information, når andre korrelerede tests (fx Spurlings test og ULNT) er medtaget. Disse tests kan afspejle overlappende begreber, såsom cervikal nerverodsmekanosemsitivitet, som medvirker til kollinearitet mellem prædiktorerne.

Derfor er ekstern validering afgørende for at vurdere robustheden og generaliserbarheden af den foreslåede kliniske prædiktionsregel. Selv om den diagnostiske nøjagtighed i den oprindelige Wainner-klynge umiddelbart ligner den, der er rapporteret i denne undersøgelse, begrænser dens lave sensitivitet i forhold til at identificere cervikal radikulopati (17,9% når alle fire tests er positive) dens kliniske anvendelighed. Den nye foreslåede klynge kan forbedre den diagnostiske performance, men dens validitet afhænger stadig af replikation i uafhængige stikprøver.

Budskaber, der kan tages med hjem

• Ingen enkelt klinisk test kan pålideligt bekræfte eller udelukke cervikal radikulopati. Den diagnostiske sikkerhed bliver bedre, når du kombinerer anamnese, neurologiske fund og en klynge af fysiske undersøgelsestests.
• Neurodynamiske tests for overekstremiteten (ULNTs) forbliver et af de mest værdifulde screeningsværktøjer til cervikal radikulopati. Deres høje sensitivitet betyder, at et negativt ULNT markant reducerer sandsynligheden for involvering af den cervikale nerve-rod.
• Spurling-undersøgelsen for armens smerter viste en meget høj specificitet, hvilket gør den særligt velegnet til at udelukke cervikal radikulopati, når testen er positiv.
• Den foreslåede tre-test-klynge (modificeret skulderabduktions-/abduktionstest, Spurling arm-pains-test og ≥2 positive ULNT’er) identificerede flere patienter med cervikal radikulopati end den oprindelige Wainner-klynge, samtidig med at den viste en meget stærk evne til at bekræfte diagnosen (rule-in).
• Fordi den nye kliniske prediktionsregel er udviklet ved hjælp af stepwise logistisk regression i en enkelt kohorte, bør dens diagnostiske nøjagtighed tolkes med forsigtighed, indtil den er eksternt valideret i uafhængige populationer.
• Cervikal radikulopati kan ligne skulderlidelser og perifere nerveindfangningssyndromer. At inkludere cervikal screening og neurodynamisk testning i vurderingen af patienter med uforklarlige symptomer fra øvre ekstremitet kan hjælpe med at identificere involvering af de cervikale nerve­rødder og guide til en hensigtsmæssig behandling.

Reference

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. En uafhængig validering af en klinisk prediktionsregel til diagnosticering af cervikal radikulopati med radikulær smerte. Braz J Phys Ther. 2026 maj-jun;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Epub 2026 2. maj. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.