Introduktion

Lumbal instabilitet menes at være en væsentlig årsag til LBP-subgrupper (prævalens fra 13-33%) og overses ofte i klinisk praksis. Instabilitet defineres som en nedsat evne hos de spinale stabilisatorer til at opretholde den neutrale zone inden for de fysiologiske grænser for bevægelse. Indtil nu har klinikere, der diagnosticerer klinisk lumbal ustabilitet, for det meste været afhængige af medicinsk billeddannelse, hvilket er ret bemærkelsesværdigt, da denne billeddannelse forudsætter strukturel ustabilitet. Men fund på medicinsk billeddannelse svarer ikke altid til patologi, og derfor kan der sættes spørgsmålstegn ved denne guldstandard. Vi fremhæver denne artikel, da den gjorde en betydelig indsats for at undersøge ikke så meget strukturel, men snarere klinisk lumbal instabilitet (CLI) ud fra flere fund og tests, der tidligere var blevet foreslået i litteraturen.

Metoder

Der blev gennemført et tværsnitsstudie med 200 deltagere mellem 40 og 60 år med LBP over en periode på 3 måneder. Patienterne blev inddelt i 2 grupper: en CLI-gruppe og en gruppe med andre rygmarvspatologier.

En klynge af 4 tests til diagnosticering af klinisk lumbal instabilitet blev udført af en fysioterapeut:

• Tegn på bekymring: En positiv test var en følelse af "kollaps" i lænden med pludselig opståen af lændesmerter under ADL-aktiviteter i den forgangne uge.
• Instabilitetsfangst med og uden abdominal indtrækningsmanøvre (ADIM): At bøje sig så langt frem som muligt fra stående stilling og vende tilbage til oprejst stilling. En test var positiv, når patienterne viste en begrænset evne til at komme op at stå uden ADIM sammenlignet med ADIM.
• Smertefuldt fangsttegn med og uden (ADIM): Patienterne lå på ryggen på undersøgelsesbænken og blev bedt om at løfte begge ben så højt som muligt og sænke dem langsomt tilbage igen. Denne test blev betragtet som positiv, hvis en pludselig opstået LBP gjorde det umuligt at sænke benene langsomt uden ADIM sammenlignet med evnen til at sænke begge ben langsomt med ADIM.
• Prone Instability Test (PIT): Undersøgeren vurderer segmental AP-glidning til lændehvirvelsøjlen for stivhed og smerteprovokation, mens patienten ligger med overkroppen i bugleje og fødderne støttet på jorden. Hvis der blev fundet et smertefuldt segment, skulle patienterne strække benene for at spænde i ryg- og hoftemuskulaturen. Denne test var positiv, idet der ikke blev fremkaldt smerte ved AP-glidning med strakte ben. Klik her for at se en videobeskrivelse.

Denne klynge blev derefter testet i forhold til en selvkonstrueret referencestandard, der indeholdt 13 anbefalede tegn ved anamneseoptagelse og 6 fysiske undersøgelsesfund som foreslået i tidligere undersøgelser. En ortopædkirurg vurderede, om disse fund var til stede. Referencestandarden blev betragtet som positiv, når 7 og 3 tegn fra henholdsvis anamnese og fysisk undersøgelse var til stede.

• Historiske tegn: 1) rapporterer følelser af at ''give efter'' eller ryggen ''giver efter'', 2) selvmanipulator, 3) hyppige anfald eller episoder af symptomer, 3) historie med smertefuld fastholdelse eller låsning under vridning eller bøjning af rygsøjlen, 4) smerte under overgangsaktiviteter, 5) smerte øget med pludselige, trivielle eller milde bevægelser, 6) vanskeligheder med ustøttet siddende og bedre med støttet ryglæn, 7) værre med vedvarende stillinger og nedsat sandsynlighed for rapporteret statisk stilling, 8) tilstanden forværres gradvist, 9) langvarig, kronisk sygdomshistorie, 10) midlertidig lindring med rygskinne eller korset, 11) rapporterer hyppige episoder med muskelspasmer, 12) frygt og nedsat vilje til at bevæge sig og 13) rapporter om tidligere rygskade eller traume.
• Resultater af fysiske undersøgelser: 1) tegn på håndvandring op ad lårene for at vende tilbage til oprejst position, 2) vending af lumbopelvisk rytme, 3) posterior shear test, 4) passive intervertebrale bevægelsestests, 5) aktiv straight leg raise test og 6) Beighton-skalaen.

Resultater

En klynge af 3/4 positive tests var den mest nøjagtige klynge af tests samlet set, med den højeste LR+ (5,8) og den næsthøjeste specificitet (91,7 %), men den næstlaveste sensitivitet (47,8 %) og LR- (0,6). Klyngen af to ud af fire kliniske tests viste den næsthøjeste sensitivitet (89,1 %), LR+ (2,4) og LR- (0,2).

Tal nørdet til mig

Selv om forfatterne har gjort en stor indsats for at undersøge diagnosen CLI, viser denne undersøgelse flere fejl. Først og fremmest blev deltagerne rekrutteret fra en ortopædisk afdeling på et hospital, hvilket kan medføre, at patienter med mere alvorlig LBP er kommet med i undersøgelsen, hvilket begrænser generaliserbarheden. Der blev brugt en teknik med "convenience sampling", som rekrutterer patienter fra en gruppe, der er let tilgængelig eller meget interesseret i at deltage. Derfor afspejler stikprøven måske ikke fuldt ud alle LBP-patienter. Desuden blev patienter med manglende evne til aktivt at bevæge lænderyggen på grund af stærke smerter/muskelspasmer udelukket, hvilket vi mener kan være et tegn på CLI. Det blev heller ikke angivet, om den nødvendige stikprøvestørrelse blev bestemt a priori eller a posteriori, og flowdiagrammet angav ikke, hvor mange patienter der i alt blev vurderet til at være berettigede.

Der opstår yderligere problemer med den såkaldte "guldstandard"-referencetest. Da den er sammensat af flere ufuldkomne tests, kan vi ikke sikre os, at referencetesten er en ægte guldstandard, hvilket muligvis introducerer en ufuldkommen referencestandardbias, og derfor er der grund til at være forsigtig med at fortolke den foreslåede klynges diagnostiske nøjagtighed. Alligevel var det en god mulighed at overveje denne sammensatte referencestandard, da den undgik at diagnosticere CLI gennem strukturelle fund som evalueret på medicinsk billeddannelse. Ortopædkirurgen vurderede tilstedeværelsen af et positivt eller negativt resultat på referencestandarden. Det kan være et problem, da ortopædkirurger kan se anderledes på LBP end fysioterapeuter gør. Desuden er det usikkert, om valget af 7 anamnesefund og 3 fysiske undersøgelsesfund, der skal være til stede for en positiv referencestandard, blev bestemt vilkårligt eller baseret på foreslået evidens fra litteraturen. Sidst, men ikke mindst, er der risiko for inkorporeringsbias, da nogle af indekstestene udgør en del af referencetesten.

Tag budskaber med hjem

• En klynge af mindst 3 ud af 4 positive kliniske tests viste sig at være nyttig til diagnosticering af klinisk lumbal ustabilitet, men i mangel af en ægte klinisk guldstandard skal denne konklusion tages med forbehold.
• Hvis der foretages en grundig anamnese, kan den foreslåede klynge hjælpe med til yderligere at evaluere muligheden for tilstedeværelse af klinisk lumbal instabilitet.

Reference

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Klinisk anvendelighed af en klynge af tests som et diagnostisk støtteværktøj til klinisk lumbal instabilitet. Musculoskelet Sci Pract. 2020 dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.