Introduktion

Dysfagi eller synkebesvær kan være til stede ved en lang række neurologiske tilstande (såsom ALS og Parkinsons), som man ofte støder på i fysioterapipraksis. For det meste behandles disse synkeproblemer af nogen, der er specialiseret i logopædi, men da disse patienter også konsulterer fysioterapipraksis for relaterede komorbiditeter, ville det være interessant at vide, om vores profession på nogen måde kunne være af værdi for at støtte synkerehabilitering. Denne artikel havde til formål at undersøge effekten af kraniocervikale flexorøvelser på aktiveringen af de suprahyoide muskler under synkning.

Metoder

Otte raske deltagere i alderen 17-29 år indgik i dette randomiserede, kontrollerede forsøg. De scorede mindre end 3 point på Eating Assessment Tool 10, som er et selvadministreret, symptomspecifikt udfaldsinstrument for dysfagi. En score på mere end 3 point indikerer en forstyrrelse af synkefunktionen. En score på under 3 bekræftede, at disse deltageres synkefunktion var normal.

Interventionen bestod af 4 ugers træning med kraniocervikale fleksionsøvelser. Denne træning blev udført 5 dage om ugen og varede 20 til 30 minutter. I mellemtiden fik kontrolgruppen ikke nogen intervention. Træningen krævede, at deltageren nikkede til at udføre en bøjningsbevægelse af den øvre halshvirvelsøjle og holde den i 10 sekunder. Dette blev gentaget 10 gange med 3 til 5 sekunders pause mellem hver gentagelse. Hvis deltageren var i stand til at holde sammentrækningen korrekt i 10 gentagelser af 10 sekunder, gik man videre til næste niveau. Trykket på stabilisatoren blev gradvist øget fra 20-30 mmHg i trin på 2 mmHg hver. På den måde kunne man gå fra 20 mmHg til 22 mmHg, til 24 mmHg osv. indtil niveauet 30 mmHg var nået.

Udfaldsmålene omfattede:

• Den kranio-cervikale fleksionstest (CCFT): CCFT udføres for at evaluere kontrollen og udholdenheden af de dybe cervikale muskler: M. Longus Capitis og M. Longus Colli. En tryksensor (Stabiliser) blev placeret under deltagerens hals mellem øreflippen og hagen, mens deltageren lå på ryggen. Tryksensoren blev placeret og pustet op til et begyndelsestryk på 20 mmHg. Deltageren blev bedt om at udføre en nikkebevægelse, og bevægelsen blev kontrolleret af undersøgeren for at sikre en korrekt udførelse uden aktivering af de overfladiske muskler.
• Afstanden mellem tragus og væg: Denne test måler, i hvor høj grad deltageren har en fremadrettet hovedstilling. Forsøgspersonen placeres med ryggen, skulderbladene og bagdelen mod væggen med hælene 10 centimeter fra væggen. Fra denne position trækkes hagen så meget ind som muligt. Afstanden mellem tragus og væggen måles.
• Ved hjælp af et goniometer blev cervikale bevægelser målt for fleksion, ekstension, lateral fleksion og rotation.
• Cervikal muskelstyrke blev vurderet ved hjælp af Kendalls manuelle muskelstyrkevurdering. Styrken blev vurderet fra 0-5 ved hjælp af Kendall-metoden, som er sammenlignelig med Medical Research Counsils (MRC) metode.

• Aktiveringen af de suprahyoide muskler (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) blev vurderet med overflade-EMG.
  • En maksimal frivillig isometrisk sammentrækning (MVIC) af disse muskler blev vurderet ved at bede deltagerne om at åbne deres kæbe så kraftigt som muligt mod en konstant modstand, der blev påført af assessoren i 6 sekunder.
  • Dernæst blev aktiveringen af de suprahyoide muskler vurderet under en synkeopgave. Deltagerne blev bedt om at sluge 10 ml vand i en enkelt mundfuld, som det ofte gøres ved dysfagi-screening. EMG-signalerne under denne opgave blev registreret.

Ud fra CCFT blev aktiveringsscoren og præstationsindekset beregnet. Aktiveringsscoren er antallet af gentagelser på 10 sekunder, der udføres korrekt. Præstationsindekset beregnes ved at gange trykstigningen med antallet af korrekt udførte gentagelser. Når en deltager f.eks. når et niveau på 24 mmHg og kan holde det korrekt i 10 sekunder 6 gange, er præstationsindekset 4×6=24. Når trykniveauet på 30 mmHg er opnået i 10 korrekte gentagelser på 10 sekunder, når præstationsindekset sit maksimum på 10×10=100.

Resultater

Lad os se på resultaterne: Kan kraniocervikale fleksionsøvelser forbedre synkefunktionen? Der blev inkluderet 80 raske personer. Deltagerne i interventions- og kontrolgruppen var lige store ved baseline.

Aktiveringsscoren ved studiets start var 2,15 i kontrolgruppen og 2,54 i interventionsgruppen. Forskellen mellem grupperne i aktiveringsscoren var 3,41 efter de fire uger.

Når man så på det beregnede præstationsindeks, viste det sig, at forskellen mellem grupperne var til fordel for interventionsgruppen med en stigning på 23,7 (95 % CI 18,93-28,47) fra baseline til den 4. uge.

Den foroverbøjede hovedstilling faldt i begge grupper, og forskellen mellem grupperne var -0,89 (95 % CI -1,11 til -0,66).

Der blev ikke observeret nogen forskel mellem grupperne med hensyn til halsens bevægelsesområde, bortset fra venstre rotation. Muskelstyrken var signifikant højere i interventionsgruppen for ekstensorerne.

Med hensyn til EMG-analyserne viste undersøgelsen, at den maksimale amplitude af de suprahyoide muskler faldt med -8,54 (95 % CI -15,17 til -1,91). Den gennemsnitlige suprahyoidale amplitude faldt med -6,09 (95 % CI -10,01 til -2,17), begge resultater til fordel for interventionsgruppen.

Spørgsmål og tanker

Hvornår udføres den kranio-cervikale fleksionsbevægelse ikke korrekt? Forfatterne beskrev det tydeligt i deres artikel. Forfatterne vurderede, at testen blev udført forkert, når:

• Trykket stiger i begyndelsen med mere end 2 mmHg
• Bevægelsen udføres for hurtigt
• De overfladiske muskler trækker sig sammen
• Trykket vender ikke tilbage til udgangspunktet, når deltageren slapper af.
• Den lordotiske vinkel mistes, eller personen hæver hovedet

Du kan kontrollere for disse forkerte måder, når du giver dine patienter kraniocervikale fleksionsøvelser.

Artiklen fandt signifikante forskelle til fordel for interventionsgruppen med hensyn til forbedringer i udførelsen af de kranio-cervikale fleksionsøvelser (aktiverings- og udførelsesscore), afstanden mellem tragus og væg, venstre rotation og muskelstyrke i ekstensorerne. EMG-analysen viste, at der var behov for mindre aktivering af de suprahyoide muskler under synkeopgaven. Det ser ud til, at kraniocervikale fleksionsøvelser forbedrer synkefunktionen.

Der blev ikke observeret nogen forbedringer i halshvirvelsøjlens bevægelsesområde, undtagen for venstre rotation, men da det var det eneste resultat, der blev forbedret her, var det muligvis en type I-fejl.

Der blev observeret en lille forbedring i foroverbøjet hovedstilling i interventionsgruppen. Så vidt vi ved, er den minimalt klinisk vigtige forskel (MCID) for tragus-til-væg-målingen ikke fastlagt for raske befolkninger. Det meste af forskningen fokuserer på mennesker med ankyloserende spondylitis, og i denne stikprøve betragtes 1-2 centimeters forbedring generelt som MCID.

Der blev observeret en stigning i styrken af de cervikale ekstensorer, men det faktum, at dette ikke var blevet evalueret ved hjælp af dynamometri, gør fortolkningen noget usikker. Sammenhængen mellem fleksion af øvre halshvirvelsøjle og ekstension af nedre halshvirvelsøjle er dog veletableret. Det faktum, at folk lærte at bruge de dybe halsbøjere i den øvre halshvirvelsøjle, kan have ført til en mere effektiv brug af strækkemusklerne i den nedre halshvirvelsøjle, hvilket bidrager til udstrækning. På den anden side kan det være et resultat, der indikerer, at folk ikke altid udførte den dybe øvre cervikale fleksion godt, men i stedet udførte en cervikal ekstension og dermed også forbedrede deres styrke i de cervikale ekstensorer. Det blev ikke nævnt, om interventionen var superviseret, så det kunne være en afspejling af en forkert måde at udføre øvelsen med dyb cervikal fleksion på.

Et fald i aktiveringen af de suprahyoide muskler betyder, at færre motoriske enheder er nødvendige for at udføre den samme synkeopgave. Det er et vigtigt resultat for mennesker med neurologiske lidelser.

Tal nørdet til mig

Kontrolgruppen modtog ikke nogen intervention. Kendte de formålet med undersøgelsen og procedurerne før randomiseringen? Hvis de vidste det, ville de muligvis ikke forvente nogen fordele, når de blev randomiseret til gruppen, der ikke gjorde noget. I dette tilfælde ville det være logisk for interventionsgruppen at forvente, at kraniocervikale fleksionsøvelser forbedrer synkefunktionen.

Det blev ikke nævnt i artiklen, om interventionen blev overvåget eller udført i hjemmet. Derfor kan vi ikke med sikkerhed sige, at øvelserne blev udført korrekt eller korrigeret af undersøgerne.

Der blev ikke foretaget objektive styrkemålinger, hvilket kan påvirke resultaterne. Det var den samme forsker, der udførte behandlingerne og vurderingerne, og derfor var der ingen blinding af bedømmeren, hvilket også kan have medført bias i resultaterne. Der gives ikke mange detaljer om randomiseringsproceduren overhovedet.

Tag budskaber med hjem

De suprahyoide musklers effektivitet, som hjælper med at synke, kan øges ved at udføre dyb cervikal fleksionstræning. Denne intervention kan hjælpe mennesker med synkeproblemer, som dem der ofte ses ved neurologiske lidelser. Præstationen af de dybe cervikale bøjemuskler steg, og det afspejler en bedre stabilisering af den øvre cervikale rygsøjle under synkeopgaven, hvilket sænker den nødvendige aktivering af de suprahyoide muskler. Faktisk har tidligere undersøgelser også vist, at det er mere effektivt at synke med hagen nedad, og at det reducerer risikoen for aspiration. Kranio-cervikale fleksionsøvelser forbedrer således synkefunktionen i denne raske population.

Reference

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. Effekten af udholdenhedstræning af kraniocervikale flexorer på aktivering af suprahyoide muskler hos raske voksne: Et randomiseret, kontrolleret forsøg. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub forud for trykning. PMID: 38661347.